โรคอีสุกอีใส (Chickenpox)

นายแพทย์สุทัศน์ ดวงดีเด่น

 

            สมัยเป็นนักศึกษาแพทย์ผมคิดว่าโรคนี้ไม่มีอะไร  เป็นเองหายเอง ไม่เห็นจะต้องไปเรียนอะไรกันมากมาย  เห็นเด็กคนไหนเป็น ให้รีบเอาลูกไปเล่นด้วยเลย  มันจะได้ติดโรคและต่อไปจะได้มีภูมิคุ้มกันไปตลอด  ในระหว่างที่เป็นแพทย์ใช้ทุนอยู่ต่างจังหวัด  คุณลุงท่านหนึ่งอายุ 70 กว่าท่านไม่เคยออกไปไหนนอกหมู่บ้านเลยมาตั้งแต่เด็ก  ไม่รู้ใครเอาอีสุกอีใสไปติดท่าน  มานอนรักษาที่โรงพยาบาลเป็นปอดบวม  แพทย์เราช่วยกันดูตั้งหลายคน ท่านก็ยังมีอาการแทรกซ้อนเป็นปอดบวมจนเสียชีวิต 

ช่วงที่ผมได้มีโอกาสรักษาการหัวหน้าแผนกเด็กอยู่เกือบ 2 ปี มีอีสุกอีใสระบาดเป็นระยะ บางทีตัวเล็กๆอายุไม่ถึงขวบเป็นโรคนี้ผมจับนอนรพ.ทุกราย กลัวลูกเขาตายครับ  เด็กโตกว่านี้ ถ้ามีไข้สูงมากๆ ร้องงอแงตลอด และเห็นตุ่มขึ้นเยอะๆ ก็ต้องจับนอนรพ.เหมือนกัน  ห้องแยกอะไรก็ไม่มี  นานๆทีจะโชคดีได้ห้องพิเศษอยู่เดี่ยว  เด็กวัยรุ่นสมัยก่อนไม่ค่อยเห็นเป็น แต่พอเจอทีส่วนมากมักมีตุ่มขึ้นเต็มหน้า เต็มตัวไปหมด  หายแล้วเสียโฉมไปหลายราย และที่ปวดหัวก็คือ เวลาเห็นคนท้องเป็นอีสุกอีใส เขาจะกังวลมาก ไม่รู้จะตอบคนไข้อย่างไร  หลังจบเป็นแพทย์ผิวหนัง  ได้เห็น case อีสุกอีใส ที่เสียชีวิตอีกสองสามราย  ส่วนมากเป็นคนไข้โรคเอดส์ ฉะนั้นเห็นคนไข้เป็นอีสุกอีใส อย่าประมาท

            อีสุกอีใสเป็นคู่แข่งกับหัด ในแง่ของการเป็นโรคติดเชื้อไวรัส ที่ติดต่อได้ง่าย โดยส่วนตัวผมให้คะแนนอีสุกอีใสนำเสียด้วยซ้ำไป เพราะเคยเห็นเด็กนักเรียนที่โรงเรียนในละแวกรพ.  เด็กเป็นอีสุกอีใสคนแรกโผล่เข้าไปเรียนหนังสือแค่วันเดียว  อีกสองสามอาทิตย์ต่อมาเด็กที่เหลือป่วยเป็นอีสุกอีใสเกือบทั้งห้อง มันติดต่อทางลมหายใจและการสัมผัสโดยตรงเช่นเดียวกับหัดเลย อย่างไรก็ดีถ้าดูจากผลงานกันจริงๆก็คงต้องยอมรับว่าหัดติดง่ายกว่าอีสุกอีใส เพราะเคยมีผลงานทำให้พลเมืองโลกป่วยเป็นโรคกันมากกว่าปีละร้อยล้านราย ในขณะที่อีสุกอีใสยังมีผลงานน้อยกว่ากันเยอะ       

            เวลาที่จะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นอีสุกอีใส  ถ้าแน่จริงต้องวินิจฉัยให้ได้ตั้งแต่มีตุ่มน้ำใสขึ้นไม่กี่ตุ่ม ปรมาจารย์หมอเด็กบางท่านบอกว่า ถ้าสงสัยเป็นอีสุกอีใสแล้วจะค้นหาตุ่มแรก ต้องพลิกดูที่หลังก่อน ในผู้ใหญ่ก็มีหลายรายที่มีไข้ขึ้น มีประวัติคนในครอบครัวเป็นอีสุกอีใส เจอตุ่มแรกที่หลังได้เหมือนกัน   แต่คนไข้ส่วนมาก  ตอนที่เห็นมักจะตุ่มเต็มไปหมดทั้ง  ที่หน้า หนังศีรษะ ตามตัว  แขนขาส่วนต้น  มันจะเห็นเป็นตุ่มน้ำใสๆ บนฐานสีแดง ที่มีคนให้คำอธิบายไว้ได้อย่างไพเราะเพราะพริ้งว่า เหมือนหยาดน้ำค้างบนกลีบกุหลาบ (dewdrops on a rose petal) ถ้าเคยเห็นสักครั้งแล้วมีคนชี้ให้ดู  จะเห็นอีกสักกี่ครั้งก็จำได้  พอตุ่มขึ้นเยอะใครๆก็วินิจฉัยได้   


 

ภาพที่ 1 และ 2 ตุ่มน้ำใสบนฐานสีแดง ที่เปรียบเทียบว่าเหมือน  หยาดน้ำค้างบนกลีบกุหลาบ

 

คนไข้มักจะมีไข้ต่ำๆนำมาก่อนสัก 1-2 วันแล้วค่อยมีผื่นขึ้น  อาการปวดเมื่อยปวดเนื้อปวดตัวพบได้บ่อย  บางคนผื่นตอนเป็นตุ่มน้ำจะรู้สึกคันมาก  ต้องให้ทาคาลาไมน์    หรือทาเจลเย็นๆช่วย  ถ้าเป็นในเด็กอาการมักจะไม่มากนัก   คำแนะนำก็แค่คอยดูแลตัดเล็บให้สั้นเข้าไว้และอย่าให้เกา  อย่าให้มีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนเท่านี้รอยแผลเป็นก็จะมีไม่มาก  แต่ถ้ามีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน  ทำใจได้เลยว่าแผลเป็นเพียบ   โรคนี้ถ้าเป็นในผู้ใหญ่อาการไข้  ปวดตามตัวจะรุนแรงมากขึ้น  บางคนคลำได้ก้อนกดเจ็บที่คอหรือหลังหู ซึ่งก็คือต่อมน้ำเหลืองที่คอและหลังหูโตขึ้น  อาจจะมีอาการอาเจียน  เบื่ออาหาร  ทานอาหารไม่ได้  แล้วก็ปวดหัวเอามากๆ หลังจากนั้นจากตุ่มน้ำใสก็จะพัฒนาไปเป็นตุ่มหนองและตกสะเก็ดในที่สุด


 

 

 

ภาพที่ 3,4,5  อีสุกอีใสชนิดที่เป็นรุนแรง

 

ผมไม่ได้ส่งตรวจ Lab โรคนี้มานานวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกล้วนๆ  สมัยนี้ได้ข่าวว่ามี rapid viral diagnostic kit ทำให้ดูน่าเชื่อถือว่า การวินิจฉัยถูกต้องจริงๆ และถ้าอยากรู้ว่าเคยรับเชื้ออีสุกอีใสเข้าไปแล้วหรือยัง ก็สามารถตรวจ serology ได้อีก  เสียดายแต่ว่าเวลาฉีดวัคซีนแล้วอยากรู้ว่ามีภูมิขึ้นหรือไม่ commercial antibody kit พวกนี้ยังตรวจได้ไม่ไวพอ

            การรักษาโรคนี้ ถ้าเป็นในเด็กผมจะให้การรักษาแบบประคับประคอง แต่ยาลดไข้  ผมไม่ให้แอสไพรินเด็ดขาด  เพราะมีรายงานว่าอาจทำให้เกิด Reye’s syndrome  ทำให้เด็กเสียชีวิตได้   ตัดเล็บให้สั้นและตะไบเล็บให้เรียบ ให้ยาบรรเทาอาการคัน  เพื่อไม่ให้เด็กเกาจนเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน  ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลเป็นมากกว่าปกติ

            แต่ถ้าเป็นในผู้ใหญ่โรคนี้มักจะมีอาการค่อนข้างรุนแรงกว่าในเด็ก  ถ้าผมเป็นคนวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะที่เป็นหยาดน้ำค้างบนกลีบกุหลาบผมจะให้ acyclovir, famvir หรือ valacyclovir  เป็นไม่มากผมจะให้กิน แต่ถ้าขึ้นที่หน้ามากๆกลัวคนไข้จะเสียโฉมผมจะจับนอน admit แล้วใช้ acyclovir ชนิดฉีด  ยามีผลข้างเคียงน้อยมาก  เพียงแต่ระวังในคนไข้โรคไต  ตรวจดู BUN, Cr บ่อยๆ บางคนแนะนำให้ตรวจวันละครั้ง  แนะนำให้คนไข้ทานน้ำเยอะๆ แค่นี้ก็เพียงพอ  และคอยตรวจหาว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนที่ส่วนไหนของร่างกายหรือ ไม่  หรืออาการแทรกซ้อนที่รุนแรงอื่นๆ เช่น ปอดบวม ตับอักเสบ สมองอักเสบ

            ปัญหาอีกอย่างหนึ่งของโรคอีสุกอีใสในโรงพยาบาลก็คือ  คนท้องครับเพราะเป็นโรคที่ติดต่อได้ง่าย และเมื่อหญิงตั้งครรภ์เป็นอีสุกอีใส   ก็อาจจะไปมีผลต่อเด็กในครรภ์ โดยเฉพาะถ้าเป็นในช่วงอายุครรภ์ 12-16 สัปดาห์ เด็กอาจจะเกิดมาผิดปรกติที่เรียกว่า congenital varicella syndrome  เด็กบางคนเป็นอีสุกอีใสในท้องแม่โดยที่ไม่เห็นอาการอะไรเป็นผลให้เกิดงูสวัดได้ ตั้งแต่อายุยังน้อย  คือเราต้องทราบครับว่า อีสุกอีใสกับงูสวัดนั้นเกิดจากเชื้อไวรัสชนิดเดียวกัน   พอเป็นอีสุกอีใสจนครบถ้วนกระบวนความ  ร่างกายเราสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้ออีสุกอีใส  ตัวไวรัสก็ไม่ได้ตายไปเสียทั้งหมด  แต่มีบางส่วนไปหลบอยู่ตามปมประสาทตามแนวไขสันหลัง พอร่างกายมีภูมิคุ้มกันอ่อนแอลง  เชื้อไวรัสก็ออกมาอาละวาดใหม่   เพียงแต่ออกมาทางเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงผิวหนังทำให้เกิดโรคที่ผิวหนังเป็นงูสวัดให้เห็น  ซึ่งบางรายหายแล้วอาจจะมีอาการปวดตามแนวเส้นประสาทไปนาน

               ยา acyclovir ที่ใช้รักษา ผลิตออกมาใช้ครั้งแรกตั้งแต่ปี ค.ศ. 1982  มีปัญหากับการใช้ในหญิงตั้งครรภ์  ด้วยโครงสร้างที่ทำให้มันผ่านรกเข้าไปในทารกในครรภ์ได้ ยานี้ถูกจัดอยู่ใน FDA category “ C ” ข้อมูลความปลอดภัยของการใช้ในคนไม่เพียงพอ แม้ว่าจะไม่พบ teratogenic ในสัตว์ทดลอง บริษัท Burroughs Wellcome ที่เป็นผู้ผลิตยา acyclovir และ CDC ได้จัดทำ Acyclovir in  Pregnancy Registry เพื่อติดตามผลคนไข้ที่ได้รับยา acyclovir ขณะตั้งครรภ์ แต่ยังไม่ได้ข้อสรุปชัดเจน แต่ถ้ามารดาเป็น varicella pneumonia   การรักษาด้วย  IV acyclovir ยังเป็นที่ยอมรับว่าจำเป็น

            สำหรับอีสุกอีใสที่มีปัญหามากคือถ้าคนท้องมาเป็นอีสุกอีใสช่วง 5 วันก่อนคลอด จนถึง 2 วันหลังคลอด  เชื้ออาจจะเป็นอันตรายต่อเด็กได้  ต้องให้ IV immunoglobulin  ขนาด 500 mg/kg แก่เด็กทันทีที่คลอดออกมา อีกทางเลือกหนึ่งก็คือ ให้oral acyclovir suspension 40 mg/kg per day  แบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง ติดต่อกัน 10 วัน         

            พอคนไข้อีสุกอีใสโผล่เข้ามาในรพ. มีพยาบาลสาวๆติดกันไปหลายคน  แสดงว่ายังมีพวกเราอีกเป็นจำนวนมากที่ยังไม่เคยเป็นอีสุกอีใสตั้งแต่ยังเด็ก  เหลือรอดมาเป็นตอนโต ซึ่งอาจจะทำให้เสียโฉมเอาง่ายๆ   ทำให้คิดถึงวัคซีนขึ้นมาทันที  ตอนที่บริษัท Merck เอาวัคซีน Varivax  เข้ามาขายในบ้านเราใหม่ๆ  มันมีคำถามคาใจอยู่หลายเรื่อง ทำให้ไม่แน่ใจว่า ควรจะแนะนำให้คนไข้พาลูกไปฉีดวัคซีนป้องกันอีสุกอีใสตัวนี้หรือไม่ ตอนนี้ไม่สงสัยแล้ว เพราะข้อมูลชัดเจน วัคซีนมีประโยชน์มากกว่าผลเสีย


 

ภาพที่ 6,7,8 รอยแผลเป็นจากอีสุกอีใส

 

ในสหรัฐอเมริกาวัคซีนนี้ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็กทุกคน ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1995  ก่อนปีค.ศ. 1995 เด็กในสหรัฐฯเป็นอีสุกอีใสปีละประมาณ 4 ล้านคน เสียชีวิตจากโรคนี้ปีละประมาณ 100 ราย และ ต้องรับเข้ารักษาตัวในรพ.ปีละประมาณ 14,000 ครั้ง  10 ปีให้หลัง อัตราตายและจำนวนผู้ป่วยที่ต้องรับเข้าไว้รักษาในรพ.ลดลง 75 %  แม้ว่าจะยังมีเด็กเป็นอีสุกอีใสปีละกว่าครึ่งล้านราย เนื่องจากยังมีคนไข้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเช่น คนไข้ติดเชื้อเอชไอวี  คนไข้โรคมะเร็งโดยเฉพาะในระยะที่ได้รับยากดภูมิต้านทาน คนไข้กลุ่มนี้ยังมีข้อห้าม ไม่สามารถให้วัคซีนชนิดนี้ได้ เนื่องจาก Varicella vaccine เป็น live attenuated virus แต่ละ dose (0.5 ซีซี) ฉีดเข้า subcutaneous  ช่วงแรกๆเคยแนะนำว่าอายุต่ำกว่า 13 ปี ฉีดเข็มเดียว แต่ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2007 เป็นต้นมา คำแนะนำเปลี่ยนไปให้ฉีด 2 doses ในเด็กทุกราย  โดย dose แรก ให้ช่วงอายุ 12 -15 เดือน dose ที่สองให้ช่วง 4-6 ขวบ แถมสมัยนี้มี Pro Quad เป็นประเภท 4 in 1 เพื่อไม่ให้เด็กถูกฉีดยาหลายหน เข็มเดียวมีทั้ง measles-mumps-rubella-varicella แต่ถ้าโตแล้วยังไม่ได้ฉีดก็ให้ฉีด 2 เข็มห่างกัน 1 เดือน

 

 

ภาพที่ 9 วัคซีนอีสุกอีใส

 ที่ต้องเป็น 2 เข็มก็เพราะเด็กที่ฉีดวัคซีนอีสุกอีใส ในระยะ 42 วันแรก บางคนจะเกิดอาการคล้ายๆอีสุกอีใส เพียงแต่อาการน้อยกว่า ตุ่มที่ขึ้นก็มักจะไม่เกิน 50 ตุ่ม ที่เขาเรียกว่า breakthrough chickenpox แถมยังมีรายงานว่าติดต่อไปยังเด็กอื่นที่ยังไม่ได้ฉีดวัคซีนได้อีกด้วย ก็หวังว่าถ้าฉีด 2 เข็มแล้วจะมี breakthrough chickenpox น้อยลง อีกอย่างหนึ่งก็คือวัคซีนนี้ห้ามให้ในหญิงตั้งครรภ์

            กลุ่มเสี่ยงที่ต้องดูแลกันเป็นพิเศษได้แก่เด็กอายุ ต่ำกว่า 1 ขวบ ซึ่งทุกรายควรได้รับการรักษาด้วย acyclovir ขนาด 20 mg/kg วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลาติดต่อกัน 5-7 วัน แม้ในเด็กที่อายุเกินกว่า 1 ขวบปีก็ควรได้รับยา acyclovir เพื่อลดความรุนแรงและระยะเวลาที่เป็นโรค  ขนาดสูงสุดสำหรับเด็กคือ 800 mg วันละ 4 ครั้ง สำหรับในผู้ใหญ่ second generation  antiviral agents ได้แก่ famciclovir 500 mg วันละ 3 ครั้ง และ valacyclovir 1 gm วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน ให้ผลการรักษาที่ดีกว่า acyclovir

               แต่ถ้าเป็นการรักษาในเด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อ HIV เป็นมะเร็ง หรือ เปลี่ยนถ่ายอวัยวะ หรือได้รับยาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน(ถ้าเป็นแค่ intermittent inhaled corticosteroids ไม่นับรวมอยู่ในกลุ่มนี้)  พวกนี้ถ้าเกิดเป็นอีสุกอีใสขึ้นมา ต้องรับเอาไว้รักษาตัวในรพ. ให้ยา acyclovir ชนิดฉีด IV ขนาด 10 mg/kg ทุก 8 ชั่วโมง  อาจเพิ่มขนาดยาเป็น 15 mg/kg ถ้าคนไข้มี varicella pneumonia หรือ varicella encephalitis  เวลาให้ acyclovir IV  ควร monitor serum creatinine level  ทุกวัน ถ้าสูงขึ้น ต้องลดขนาดยาลง ถ้าไม่มีตุ่มใหม่เพิ่มขึ้นเป็นเวลามากกว่า 24 ชั่วโมง ก็เปลี่ยนเป็นยากินได้ ทั้งยาฉีดยากินรวมกันให้ติดต่อกันประมาณ 10-14 วัน

            สมัยก่อนถ้าเด็กที่เป็นมะเร็งเกิดไปเข้าใกล้เด็กที่เป็นอีสุกอีใสขึ้นมา เขาจะให้ varicella-zoster immune globulin (VZIG) เพื่อ prophylaxis  แต่เลิกใช้ไปตั้งแต่ปี ค.ศ. 2005 หันมาให้ oral acyclovir  ครึ่งหนึ่งของขนาดที่ใช้รักษา คือ 40 mg/kg per day เป็นเวลาติดต่อกัน 10 วันแทน  แต่ถ้าระหว่างที่ให้ยากิน เด็กเกิดเป็นอีสุกอีใส ต้องเปลี่ยนมาเป็นยาฉีด

                    อีสุกอีใสยังมีเรื่องราวที่น่าสนใจให้ติดตามอีกมาก คำถามก่อนจากกันก็คือ  ท่านเคยเป็นอีสุกอีใสแล้วหรือยัง  ลูกหลานของท่านเป็นอีสุกอีใสแล้วหรือยัง  ถ้ายัง เมื่อไหร่ท่านและลูกหลานของท่านจะไปฉีดวัคซีนป้องกันอีสุกอีใสครับ