อนุทิน 119203

ปัญหาที่พบจากการตรวจ case study

1. แหล่งที่มาของข้อมูล  เขียนให้ครบว่าข้อมูลได้มาจากแหล่งใดบ้าง ไม่ใช่เขียนมาเแพพาะตัวผู้ป่วยอย่างเดียว
2. การเขียนอาการสำคัญ ส่วนใหญ่จะเขียนโดยลอกของพี่พยาบาลบนตึกใส่มา จึงจะไม่ตรงตามทฤษฏีที่เรียนมา ดังนั้นต้องปรับให้ตรงตามทฤษฏีที่เรียนมา
3. การเขียนประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน ต้องเขียนให้เรียงลำดับเหตุการณ์ เขียนเหมือนเล่าเรื่องราวต่างๆให้เพื่อนฟัง อ่านแล้วเข้าใจ ว่าเป้นอะไรมา ทำอะไร ที่ไหน อย่างไร
4. ปค.   ซักให้ละอียดด้วย
5. สารเสพติด  ถ้าไม่ติดสิ่งเสพติดให้เขียนว่า ปฏิเสธสารเสพติด
6. ดื่มสุรา ระบุไปเลยว่าดื่มอะไร ดื่มเหล้า เบียร์
7. บุหรีถามเลยว่าคนไข้สูบแบบไหน ยาเส้น ยาฉุน มวน
8. ส่วนที่ 3 การได้มาของข้อมูล ปัญหาที่พบ เรื่องข้อมูลจากการวักประวัติ ให้เขียนตามที่ผู้ป่วยเล่ามาให้ฟังโดยที่ไม่ต้องตีความใดๆทั้งสิ้น เหมือนโคชคำพุดของคนไข้ เขียนแบบ Dialog ได้เลย
9. ส่วนการตรวจร่างกาย ให้เขียนเหมือนตามที่ได้เรียนมา เขียนการตรวจร่างกายเป็นภาษาอังกฤษ
10. ในแต่ละหัวข้อย่อยๆ ให้เขียนปัญหามาได้เลย พร้อม s กับ o
11. .ในหัวข้อกิจกรรมและการออกกำลังกาย เพิ่มเติมการตรวจร่างกายระบบกระดุกและกล้ามเนื้อมาด้วย
12. รายงานการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ให้เน้นตัวหนาผล Lab ที่ผิดปกติด้วย
13. การรักษาของแพทย์ ในส่วนนี้ให้ลอกของแพทย์มาได้เลย เน้นเขียนให้ถูกว่าหมอเขียนว่าอะไร ถ้าอ่านไม่ออกให้สอบถามพี่พยาบาลบนตึกได้เลย
14. รายละเอียดของยา เขียนให้ครบและเขียนให้หมดทุกตัวที่ผู้ป่วยได้รับ ทั้ง one day และ continue
15. อาการปัจจุบัน  ส่วนใหญ่เขียนมาสั้นๆ ให้เขียนแบบเล่าเรื่องมาให้ละเอียด
16. พยาธิสภาพ    เขียนให้ละะอียดตามหลัก anatomy และ พยาธิสภาพ
17. NC ส่วนใหญ่ขาดเหตุผลของการพยาบาล