จึงเรียนมาเพื่อลาหยุดเรียน ในวันที่............................

ด้วยความเคารพอย่างสูง

(ด.ญ...............................................)

ขอรับรองว่าเป็นความจริง

(นาง...............................)

ผู้ปกครอง