จิตตปัญญาเวชศึกษา 126: MS-PCARE ตอน 3 Salutogenesis สุขภาวะกำเนิด


Salutogenesis สุขภาวะกำเนิด

ในการเรียนการสอน palliative care เราอาจจะใช้หลักกระบวนทัศน์ใหม่ที่องค์กรอนามัยโลกกำลังรณรงค์อยู่ ณ ขณะนี้ คือ People-centred healthcare (PCH) ซึ่งประเด็นสำคัญที่แตกต่่างไปจากกระบวนทัศน์เดิมก็คือในเรื่อง "ที่มาและทรัพยากรแห่งสุขภาวะ" นั้น จะถูกนำเข้ามาบูรณาการกับวิทยาความรู้ทางการแพทย์ จากแต่เดิมที่เราใช้แต่ pathogenesis หรือพยาธิกำเนิดเป็นตัวผลักดันงานวิจัย หรือกิจกรรมต่างๆ เราเขยิบขึ้นไปมองหาที่ "ต้นทุนชีวิต" ว่าแต่ละคนนั้น มีต้นทุนที่ว่านี้ในมิติต่างๆแค่ไหน เพียงไร เพื่อที่จะนำมาประกอบการตัดสินใจในการดูแลอย่างครบถ้วน

เมื่อปีที่แล้วผมอ่านหนังสือเรื่อง Medicine and Compassion เขียนโดยหมอลอว์น แก quote งานวิจัยชิ้นหนึ่งทำโดย Pearson (เพียร์สัน) ที่เป็นเจ้าพ่อชีวิสถิติสมัยนานมาแล้ว เราท่านที่คุ้นเคยวิชาสถิติสาธารณสุข ก็อาจจะเคยเห็น Pearson's Curve ที่เป็นรูปกราฟเชิงสถิติมาแล้ว งานนี้เพียร์สันเดินดุ่มๆไปจดบันทึกข้อมูลมาจากป้ายหลุมฝังศพของชาวบ้าน แกทำถึง 3 ประเทศ คืออังกฤษ เนเธอแลนด์ และเยอรมันนี รายงานออกมาน่าสนใจว่า จากที่ค้นพบ ถ้าเมื่อไรที่คู่สามีภรรยา มีคนใดคนหนึ่งเสียชีวิตไป คนที่เหลืออยู่นั้นปรากฏว่าจะตายตามไปในภายในหนึ่งปีอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นั่นคือพบการตายในกลุ่มนี้มากกว่ากลุ่มความสัมพันธ์อื่นๆนั่นเอง

ทีนี้นั่นคือ "ปรากฏการณ์" พอจะมาถึงขั้นอธิบาย ก็เริ่มยากขึ้น เพราะโรคที่เป็นสาเหตุการตายของทั้งคู่ก็ไม่น่าจะเกี่ยวอะไร การตายก็เกิดห่างๆ ประมาณปีนึง ไม่ได้เป็นติดต่อหรืออะไรแบบนั้น สมมติฐานที่พอจะ "เข้าท่า" ก็ดูเหมือนว่า "การมีชีวิตอยู่ของคนเรานั้น เราอาจจะกำลังขอหยิบยืมพลังชีวิตจากคนรอบๆข้างมาหล่อเลี้ยงอยู่โดยไม่รู้ตัว และจับพลัดจับผลู ถ้าคนที่เราหยิบยืมหลักๆเรามีอยู่น้อยมาก คือมีแค่คนเดียว พอหมดคนๆนั้นๆไป เราก็ตั้งหลักไม่อยู่ หาของหยิบยืมใหม่ไม่ทัน เราก็เลยตายตามไปซะงั้น" ภาษาไทยง่ายๆของเราก็เรียก "ตรอมใจตาย" แต่ในตำราฝรั่ง สาเหตุการตายแบบนี้ไม่มี

มองย้อนกลับไป "สมมติ" ว่าการอธิบายเรื่องพลังชีวิตจากรอบข้างเป็นความจริง เราจะเห็นได้จาก profile การใช้ชีิวิตของชาวตะวันตกนั้น ไม่ค่อยจะอยู่รวมกันเป็นครอบครัวใหญ่ เด็กวัยรุ่นถ้าอายุเกิน 15 ปี ยังมะงุมมะงาหราอาศัยอยู่กับพ่อแม่ดูจะเป็นเรื่องแปลก เรื่องน่าดูถูกดูแคลน จึงพากันออกจากบ้าน แยกหาที่อยู่เป็นอิสระ จนไม่เป็นเรื่องน่าแปลกใจถ้าพ่อแม่ฝรั่งพอแก่ๆลง บางทีก็ยอมทิ้่งบ้านเก่าไปอยู่ nursing home เพราะมันเหงา อยู่บ้านใหญ่แต่เดิมก็ไม่มีใครเป็นเพื่อน ไม่มีคนดูแล สู้อยู่ nursing home ยังมีสังฆะ มีเพื่อนบ้าน เพราะยังงี้ "คนใกล้ชิด" หรือเพื่อนตาย ก็มีกันน้อยอยู่แค่สองคนตากับยาย พอใครคนใดคนหนึ่งตายไป ที่เหลือก็ดูชีวิตมันหมดความหมายลงทันที

ทีนี้มีการศึกษาภายหลังที่น่าสนใจ ที่อาจจะนำมาสอดคล้องกับสมมติฐานที่ว่านี้ (เพราะการออกแบบยืนยันสมมติฐานที่ว่าคงจะยากมาก หรือเป็นไปไม่ได้ที่จะทำ prospective randomized-controlled trial มาพิสูจน์ได้) ก็คือมีการศึกษาเชิงพรรณนาที่คล้ายๆกัน พบว่าเมื่อมี major loss อาทิ การสูญเสียชีวิตของคนสำคัญในครอบครัวไป ได้แก่ สามี ภรรยา หรือลูก ปรากฏว่าคนใกล้ชิดมากๆที่เหลืออยู่จะมี life expentancy หรือช่วงชีวิตลดหดสั้นลงกว่าเกณฑ์เฉลี่ย แล้วก็มีการนำมาเปรียบเทียบกับการดูแลคนไข้กลุ่มหนึ่งทาง palliative care ที่ไม่เพียงเฉพาะจะดูแลคนไข้เท่านั้น แต่จะดูแลผู้ดูแลคนไข้ (เรียกว่า primary care-giver) ด้วย ในประเด็นที่เรียกว่า Grief and Bereavement Care (ผมเคยเขียนบทความเรื่องนี้ไว้ใน series นิราศซิดนีย์ ตอนไปดูงาน palliative care ที่นั่น) เพื่อให้ผู้ดูแลสามารถกลับสู่สภาวะใกล้ปกติเดิม ใช้ชีวิตต่อไปในสังคมได้หลังการสูญเสีย ก็ปรากฏว่าในการติดตามกลุ่มนี้ไป life expectancy ที่เคยสั้น ก็กลับมายืดยาวได้อีกครั้งหนึ่งจากการมี intervention แบบที่ว่านี้

แต่ workshop ที่ว่าด้วย salutogenesis เราไม่ได้เข้าไปถึงเรื่อง grief and bereavement care ตรงๆ เรากลับมา "สืบค้น" ดูว่า แท้ที่จริงแล้ว "ต้นทุน" ของตัวเราเองพอจะมีอยู่ที่ไหนบ้าง ที่ทำให้เรามีความสุข หรือมีสุขภาวะที่ดี

Workshop Salutogenesis

เนื่องจากเราแจกสมุดคู่มือ เป็นสมุดเปล่าๆว่างๆไปคนละเล่ม เราก็ขอให้ทุกคนนำมาสมุดเล่มนี้ออกมา

คำสั่งชุดแรกคือ

  1. ขอให้เขียนลงหน้ากระดาษ 1 ถึง 5 ข้อละแผ่น
  2. ข้อที่หนึ่ง ให้ทุกคนเขียนชื่อคนที่เรารักมากที่สุด ที่ยังมีชีวิตอยู่ในปัจจุบันลงไปหนึ่งชื่อ เสร็จแล้วขอให้วาดรูป จะเป็นรูปสัญญลักษณ์ หรือรูปเสก็ตคนๆนี้ลงไปยังไงก็ได้ ลงไปใต้ชื่อนี้
  3. ข้อที่สอง ให้ทุกคนเขียนชื่อคนที่เราคิดว่ารักเรามากที่สุด ที่ยังมีชีวิตอยู่ในปัจจุบันลงไปหนึ่งชื่อ เสร็จแล้ววาดรูปเหมือนในข้อหนึ่ง
  4. ข้อที่สาม ให้ทุกคนเขียนชื่อของคนที่เราเป็นหาวงมากที่สุด ที่ยังมีชีวิตอยู่ในปัจจุบัน แล้ววาดรูป
  5. ข้อที่สี่ ให้ทุกคนเขียนชื่อของคนที่เราไม่อยากให้ผิดหวังในตัวเรามากที่สุด ที่ยังมีชีวิตอยู่ในปัจจุบัน แล้ววาดรูป
  6. ข้อที่ห้า ให้ทุกคนเขียนชื่อหรืออะไรก็ได้ ที่เราคิดถึงทีไร ก็จะมีกำลังใจ มีพลังชีวิตขึ้นมาทันทีทุกครั้ง แล้ววาดรูป
  7. ข้อที่หก ลองวาดรูปเชื่อมความสัมพันธ์ของชื่อทั้งห้าชื่อมารวมกันเป็นรูปเดียว ใช้สัญญลักษณ์ตามความพึงพอใจ เพื่อสื่อให้เห็นความเชื่ีอมโยงของทั้งหมดกับตัวเรา

คำสั่งชุดที่สอง

  1. ขอให้ทุกคนเลือกหนึ่งชื่อ จากห้าชื่อที่มี ขีดฆ่าออก สมมติว่า "ถ้าเราจะต้องสูญเสียคนๆนี้ไปอย่างถาวร จะเลือกชื่อนี้" ในระหว่างที่ทำ ขอให้สำรวจความรู้สึก และความคิดของตนเอง และบันทึกลงในช่องว่างใต้ชื่อนี้
  2. ขอให้ทุกคนกำหนดหมายเลขลงบนชื่อทั้งสี่ที่เหลืออยู่ใหม่ จะสลับกันอย่างไรก็ได้ เช่น 1234 หรือ 2431 หรือ 4321 ฯลฯ หลังจากนั้น ให้เพื่อนที่นั่งข้างๆ เป็นคนเลือกโดย random ว่าจะคัดขีดฆ่าเอาหมายเลขอะไรออก หลังจากนั้นก็ขีดฆ่าชื่อนี้ออกไป สมมติว่าสูญเสียคนๆนี้ไปอย่างถาวร เรารู้สึกอย่างไร คิดอย่างไร จดบันทึกลงไป
  3. ขอให้ทุกคนพิจารณาจากชื่อที่เหลืออยู่สามชื่อ หลังจากนั้น "ถ้าหากเราจะต้องเหลืออยู่ชื่อเดียวเท่านั้น เราจะเลือกชื่อใด" หลังจากนั้นก็ขีดฆ่าที่เหลือออกไป ลองบันทึกความคิด และความรู้สึกลงไป

exercise นี้จะดี ถ้าคนทำไม่ทราบว่าตอนสองจะทำอะไร เพื่อที่ตอนเขียนตอนหนึ่งจะได้ authentic มากที่สุด (ยกเว้นคนที่กล้าทำแบบจริงๆ ก็อาจจะไม่มีผล ไม่ว่ารู้หรีือไม่รู้ก็เขียนได้)

กิจกรรมในครึ่งแรก เป็นแค่ตัวอย่างของการ "ให้ความหมาย" ของการมีชีวิตอยู่ของเรา เราจะพบว่าส่วนหนึ่งนั้น เราอยู่ "เพื่อ" สิ่งอื่นๆนอกเหนือจากความสุขส่วนตัว หรือทางกายภาพของเราเองอยู่ไม่น้อย เรามีคนที่เรารัก คนที่รักเรา บางครั้งสิ่งที่เราทำ หรือพยายามจะทำก็เพื่อคนที่เราเป็นห่วง หรือทำเพื่อคนที่ตั้งความหวังกับเราไว้มาก่อน หรือทำตามอุดมการณ์ ตามหลักการที่เรายึดมั่น การให้วาดรูป (หรือบาง workshop ผมจะให้เขียน essay สั้นๆ เป็นนิยายเล่าเรื่องความสัมพันธ์ของคนๆนี้กับเราแทน แล้วแต่ว่ามีเวลาเหลือเฟือแค่ไหน) นั้นเป็นการ force ให้ใช้สมองซีกขวา หรือสมองด้านจินตนาการ ความหมาย นามธรรม มากกว่าด้าน logic หรือตรรกะเหตุผล เพราะความหมายนั้นจะลดลงไปเยอะ หากกำหนดว่าให้บรรยายด้วยภาษาที่มีอยู่ ความหมายที่สำคัญจริงๆจะพรรณนาได้ดีกว่าในเชิงสัญญลักษณ์แทน หรือเป็นเรื่องราว narrative แทน

กิจกรรมครึ่งหลัง เป็นการชักจูงให้เกิด "ประสบการณ์ตรงจำลอง" เมื่อมีการสูญเสียเกิดขึ้น และเป็นการนำเอาความคิด เหตุผล ของสมองซีกซ้ายมาชนกับ dilemma ที่มีต้นทุนมาจากสมองซีกขวา (คือความรัก ความผูกพัน ความหมาย) ข้อแนะนำในการทำกิจกรรมนี้ ควรจะทำใน workshop ที่สร้างพื้นที่ปลอดภัยด้วยกิจกรรมอื่นๆมานานพอสมควร จนคนเข้าร่วมกิจกรรมสามารถปลดปล่อยและลดการ์ดลง เปลือยอารมณ์ความรู้สึกมาได้อย่างอิสระ ไม่ควรจะทำถ้ามีเวลาสั้นๆ หรือในบรรยากาศที่ไม่เอื้ออำนวยต่อการหยั่งความรู้สึกลึกๆของอารมณ์ได้อย่่างเต็มที่ เพราะเราจะได้แค่เปลือกด้านตรรกะ หรือด้านที่ระมัดระวังป้องกันตัวมาแทนที่จะเจอ authentic source จริงๆ (บาง workshop ผมยังเคยเจอคนที่ระแวงมากๆ เขียนลงไปแค่ หมา แมว นก ฯลฯ เป็นสิ่งที่ตนเองรักและถูกรัก ตอนเขียนพรรณนาก็แค่เขี่ยๆ เสร็จแล้วก็มองคนโน้นคนนี้สบายใจเฉิบก็มี นั่นคงจะยากที่จะเข้าใจเนื้อหาที่อยากจะให้รับรู้)

กิจกรรมที่สองถ้าทำได้ดีๆจะทรงพลังมาก และต้องการการประคับประคองของกลุ่ม คือการนิ่งฟังอย่างลึกซึ้งจะดีมากๆ ความรู้สึกแห่งการสูญเสียที่มา แม้แต่เป็นเรื่องสมมติ ก็สามารถทรงพลังได้ ถ้าเรานำบริบทและบรรยากาศที่ทำได้อย่างเนียนๆ และ premedication มาดีพอ บางที่เราเคยทำเสร็จปุ๊บ ผู้เข้าร่วมก็รีบเดินออกไปโทรศัพท์หาคนที่มีความหมายของตนเองทันทีก็มี

FEEDBACK

workshop นี้เท่าที่ทำมาจะค่อนข้างได้ผลเกือบทุกครั้ง และมักจะมีเรื่องดีๆออกมาเสมอ ครั้งนี้ก็ไม่เป็นที่ยกเว้น ปรากฏการณ์ร่วมหนึ่งก็คือจะต้องมีคนที่ pool เอาทุกข้อมาเป็นชื่อเพียงชื่อเดียวเท่านั้น พอเอาออก ก็หมดเป็นพวงเลย บางทีก็เกิด effects ได้หนักหนาพอสมควร เรียกว่านั่งหน้าซีดไปก็มีในการทำที่ภาคเหนือครั้งนึง ซึ่งถ้าอธิบาย ก็อาจจะทำให้เรามองเห็นที่มาที่ไปว่าทำไม เรื่องบางเรื่องที่ร้ายๆ เกิดขึ้นกับคนๆหนึ่งแล้ว อาจจะถึงกับถึงเป็นถึงตาย มีความคิดฆ่าตัวตายเกิดขึ้น นั่นอาจจะเป็นเพราะการ "ทุ่มทุน" ทุกอย่าง ต้นทุนทั้งหมด ไข่ทุกใบ ใส่ไว้ในตะกร้าใบเดียว หรีือการให้น้ำหนักทุกเรื่องราวไปกับสิ่งเดียว พอสูญเสียไปก็ชีวิตเสมือนไร้ความหมาย ไร้ค่า ไปในทันที

มีบางคนให้สัญญลักษณ์ที่ชัดเจนมาก คือให้วาดรูปสัญญลักษณ์ ก็วาดคนๆนี้เป็นดวงอาทิตย์ ดังนั้นพอสูญเสียไป ก็เหมือนชีวิตนี้มืดมนลงทันที เรื่องแบบนี้เขียนบรรยายได้ไม่เท่าเมื่อเราให้เป็นสัญญลักษณ์ การตาย หรือการพรากจากคนๆหนึ่งสำหรับเรา ก็อาจจะมี analogy เสมือนโลกนี้ปราศจากแสงสว่างและความอบอุ่นของดวงอาทิตย์ไปเลยทีเดียวเช่นกัน

ความยากของการเลือกเองและคนอื่นเลือกให้ในคำสั่งที่หนึ่งและที่สองของภาคสองก็มีหลากหลาย บางคนก็ให้คนอื่นเลือกจะง่ายกว่า เพราะไม่อยากตัดสินใจ บางคนก็ชอบเลือกเอง เพราะเรามี choice ที่ดีกว่า ตัดง่ายกว่าอยู่แล้วในใจ หรือไม่ก็ต้องการจะรับผิดชอบด้วยตนเอง อันนี้ก็เป็นอีกประการหนึ่งเวลาที่เราตัดสินใจใน palliative care นั้น คนไข้ก็มีทั้งชอบตัดสินใจเอง หรือบางทีก็ขอให้เราตัดสินใจให้หน่อย ส่วนใหญ่เรามักจะขะยั้นขะยอให้คนไข้ต้องตัดสินเอง แต่พอมาทำ workshop นี้ เราจะได้ฟังชัดเจนว่า เรื่องบางเรื่อง มีคนนอกมาตัดสินให้นั้น อาจจะทำให้เกิดความรู้สึกอยู่กับผลนั้นๆง่ายขึ้นก็เป็นไปได้เหมือนกัน

ผมชอบสัญญลักษณ์และคำอธิบายของพี่คนหนึ่งใน workshop มาก ก็คือ แกบอกว่าตัวแกให้แม่เป็นอมตะ ดังนั้นในความหมายนี้แม่ก็แกก็ยังไม่จากไปตลอดไป และทุกวันนี้ พี่คนนี้ก็จะตั้งสติสมาธิว่าสิ่งที่ทำ จะทำเพื่อแม่ ทำเพื่อให้แม่มีความสุข หรือพึงพอใจที่หากจะทราบว่าแกทำสิ่งนั้นๆ ก็เป็น trick ที่น่าทึ่งในการสร้างสรรค์สิ่งยึดเหนี่ยวแบบอมตะนิรันดร์กาลแบบนี้ ใช้พระโพธิสัตว์ประจำตนที่ทุกคนมี คือมารดา เป็นเครื่องเตือนสติและเป็นอมตะด้วย ซึ่งในที่คล้ายๆกัน บางคนก็ quote เอาพระพุทธเจ้าบ้าง เอาพระธรรมคำสั่งสอนบ้าง ก็แปลว่าเป็นอมตะ เป็นสัจจะที่ไม่เคยเบี่ยงเบน สามารถหลุดพ้นจากเงื่อนไขของกิจกรรม แต่คงความหมายของ salutogenesis ไว้ได้อยู่อย่างสวยงาม

หมายเลขบันทึก: 349796เขียนเมื่อ 5 เมษายน 2010 16:13 น. ()แก้ไขเมื่อ 12 กุมภาพันธ์ 2012 13:30 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน


ความเห็น (7)

สวัสดีครับ คุณหมอ...

Workshop นี้ดีมาก ๆ เลยครับ น่าจะนำไปปรับใช้ได้ในหลายวัตถุประสงค์

ขออนุญาตินำไปใช่้ต่อนะครับ

ยินดีอย่างยิ่งครับ

อย่าเผลอไปให้คนเข้าร่วมอ่านล่วงหน้าก็แล้วกัน จะขาดพลังที่จำเป็นไปได้ครับ อิ อิ

สวัสดีคะ

อาจารย์คะ  ขอขอบคุณมากๆนะคะ ที่แวะไปหาไอ้ทัศน์มา..

ในโครงการSHA รุ่นที่๒ นี้ หากว่าเราเริ่มจากแนวคิดนี้น่าจะดีไหมคะ

ทำให้เกิดความละเอียดอ่อน และสัมผัสได้

โดยจะไปทำซ้ำในกลุ่มแรกด้วยคะ

ตอนนี้กำลังทบทวนงานคะ เพื่อเสนอสสส.สำหรับปีต่อไปคะ

มีเรื่องราว และความรู้ที่ต้องขอความช่วยเหลือจากอาจารย์ มากมายคะ

 

สวัสดี ครับ อาจารย์Phoenix

ตามมาอ่านบันทึกคุณภาพของอาจารย์ นะครับ

และถือโอกาสเข้ามาเยี่ยมอาจารย์ ในฐานะที่เคยเป็นศิษย์สำนักเดียวกัน ...ทวีธาภิเษก...ตามคำบอกเล่าของ อ.บัญชา ด้วยครับ

ด้วยความเคารพ

 

เรียนท่านอ.หมอ

บันทึกนี้ได้คิดค่ะ

ติดตามอ่านแบบไม่เป็นทางการ

ด้วยสัมผัสว่านี่คือขุมปัญญาที่จะนำพาให้ทำการได้สำเร็จ

วันนี้พล่านหาความคิดจากการอ่าน

พบว่าแบบฝึกหัดทั้งสองนั้นน่าสนใจมาก

คืนนี้จะทดลองทำทั้งสองโจทย์ค่ะ

เอแต่จะได้ผลเพียงรในเมื่อนักเรียนรู้โจทย์ รู้ข้อสอบเสียแล้ว

อย่างนี้ก็เสียพลังไปหลายขุมนะคะ

ขอบพระคุณค่ะ

อืม... ไม่น่าจะรู้คำตอบก่อนจะลงมือทำนะครับ workshop นี้ไม่ได้มีคำตอบประเภทอะไรถูก อะไรผิด แต่เป็นคำตอบที่ authentic ของแต่ละคนทำ การตอบไม่ได้เกี่ยวกับเรื่องตอบให้ดูดี หรือไม่ lose face แต่เป็นการตอบเพื่อค้นหาตัวตนที่แท้จริง จะรู้โจทย์อย่างไร ก็ไม่ได้ทำให้ self เปลี่ยนนี่นะครับ

ชอบบทความนี้ค่ะอาจารย์ เข้ามาโดยบังเอิญอ่านจนจบแล้วชอบมากค่ะจะลองไปให้เด็กๆ นักเรียน ทำให้ชั่วโมงแนะแนวนะคะ

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ขอแนะนำ ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี