เล่าเรื่อง Peer Assist เรื่องการดูแลเท้า ครั้งที่ ๒ ตอนที่ ๔

 

วันที่ ๘ พฤศจิกายน ๒๕๔๘ วันนี้มีทั้งกิจกรรมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในห้องประชุมและการดูงานของจริงที่คลินิกสุขภาพเท้า

เช้านี้เริ่มกิจกรรมช้ากว่าเวลาที่กำหนดไว้ เนื่องจากปัญหาการจราจรในกรุงเทพฯ ทำให้อาจารย์สมเกียรติ มหาอุดมพร ผศ.ดร.นิโรบล กนกสุนทรรัตน์ และคุณภูษิต กิจอุบล นักกายภาพบำบัด ลูกทีมของอาจารย์สมเกียรติ เดินทางไม่สะดวกอย่างที่อยากจะให้เป็น ระหว่างรอคุณหมอนิพัธไม่ยอมเสียเวลา คุยวางแผนกับคุณรัชดาตลอดว่ากลับไปแล้วจะทำอะไรบ้าง 

"คุณหมอเดือน" พญ.สาวิตรี ตันเจริญ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ทีมของคุณหมอนิพัธ มาร่วมสมทบด้วย เราให้ผู้มาร่วมกิจกรรมรายใหม่แนะนำตัวเองให้ที่ประชุมรู้จัก แปลกแต่จริงเพราะไม่ว่าจะเป็นคุณหมอเดือน อาจารย์สมเกียรติ หรือแม้แต่คุณภูษิต ต่างก็พากันแนะนำตัวอย่างเปิดเผย เหมือนผู้ที่มาในวันแรกเลย

บรรยากาศในวันนี้ ทั้งทีมผู้ขอเรียนรู้และทีมผู้แบ่งปันดูมีความสนิทสนมกันมากขึ้น สีหน้าทุกคนแจ่มใส อาจเป็นเพราะทีม รพ.พุทธชินราชได้นอนหลับพักผ่อนเพียงพอ ไม่เหน็ดเหนื่อยกับเดินทางไกลเหมือนเมื่อวานนี้ รวมทั้งอาจตื่นเต้นที่จะได้ไปเห็นของจริงที่คลินิกสุขภาพเท้าก็ได้

เริ่มกิจกรรมเวลาประมาณ ๐๘.๕๕ น. อาจารย์สมเกียรติถามคุณมณีวรรณว่า "ผู้ป่วยดื้อไหม" คุณมณีวรรณตอบว่า "ผู้ป่วยมีเหตุผลค่ะ....เราไม่บังคับผู้ป่วย ให้เขาปรับเปลี่ยนด้วยตนเอง แล้วมีความสุขด้วย" อาจารย์สมเกียรติเล่าเส้นทางชีวิตการทำงานและเหตุที่มาสนใจเรื่องเท้าของผู้ป่วยเบาหวานที่เริ่มมาตั้งแต่ปี ค.ศ.๑๙๙๕ ขณะนั้นอยู่ที่ประเทศเอธิโอเปีย เพื่อนชาวต่างประเทศชวนให้สนใจเรื่องนี้

ทีมผู้ขอเรียนรู้และอาจารย์สมเกียรติ ผลัดกันเล่า ผลัดกันถาม ผลัดกันตอบไปเรื่อยๆ คุณอุทุมพรบอกว่าเพิ่งทำระบบมา ๓ เดือน เมื่อผู้ป่วยมีแผลก็ปรึกษากายภาพ คุณฐาปกรณ์ก็บอกว่าเข้าไปแนะนำว่าควรใช้รองเท้าแบบไหน ปรึกษาฝ่ายกายอุปกรณ์ ออกแบบรองเท้า ราย amputee ก็เช่นกัน ให้คำแนะนำและปรึกษากายอุปกรณ์ แต่ผู้ป่วยไม่ค่อยใส่รองเท้าตามที่บอก เพราะไม่ fit กับชีวิตของเขา

คุณหมอนิพัธขอพูดเรื่องการคัดกรอง เพราะมีผู้ป่วยอยู่ ๑,๐๐๐ กว่าราย เจอปัญหาเรื่องเท้าเยอะ พอจะรู้มาก่อนแล้วว่ามีการป้องกัน แต่การป้องกันต้องใช้ high tech. ซึ่งอาจไม่ fit กับบริบทของชนบท ถ้าเจอผู้ป่วยเหล่านี้ จะ modify อย่างไรให้พอใช้ได้บ้าง ให้สามารถป้องกันได้ ไม่ต้องไปศัลยกรรม อีกอย่างคนทำงานที่ PCU ต้อง deal กับผู้ป่วยที่ไม่ยอมมา รพ. ซึ่งก็เป็นปัญหา

อาจารย์สมเกียรติให้ความเห็นว่า ดูมีทีมเกือบจะครบแล้ว ควร set ระบบก่อนว่าจะมีระบบคัดกรองอย่างไร ผู้ป่วยเบาหวานไม่จำเป็นต้องเข้าระบบ intervention ทุกคน "ผมต้องขอชมเชยว่าทีมพุทธชินราชเอาจริง อุตส่าห์รวมพลมาถึงขนาดนี้" พร้อมทั้งบอกว่าควรคัดกรองหากลุ่มเสี่ยงก่อน แต่ละระดับเราสามารถลดความเสี่ยงลงได้ อาจารย์อธิบายถึงโครงสร้างเท้า กระดูกชิ้นต่างๆ weight mechanic จนดิฉันคิดว่าเท้านี่ช่างมีความซับซ้อนจริงๆ การจะเข้าใจเท้าได้ จะต้องมีความรู้หลายด้าน

อาจารย์สมเกียรติเสนอแนะว่าควร set หน่วยงานให้ชัดเจน เพื่อให้คน recognize ว่าตรงนี้นะที่ดูแลเรื่องเท้า มี nurse educator กลั่นกรองว่าระดับไหนทำได้ ระดับไหนต้อง consult ทำ clinical practice guideline ขึ้นมา

เมื่อพูดถึงเรื่องแผล อาจารย์สมเกียรติบอกว่า "คนไข้คนหนึ่งที่มีแผล ใช้เวลารักษาเป็นเดือน ค่าเปิด set ค่าแรงงานในการดูแลแผล คิดเป็นเงินมหาศาล แผลยังไม่หาย ถึงหายก็ยังเกิดใหม่ได้อีก" การหายของแผล มีเรื่องของ environment ที่จะทำให้แผลหาย แผลจะหายได้ต้องได้รับการปกป้อง modalities ที่ช่วย off loading จะมีบทบาท ปกติเรามีขบวนการ off loading ตามธรรมชาติอยู่แล้ว "Rest" เป็น key word อาจารย์นิโรบลเสริมประโยชน์ของการ rest โดยเล่าเรื่องผู้ป่วยรายหนึ่งรักษามา ๓ ปี แผลไม่หาย เลยไปอยู่วัด ล้างแผลด้วย normal saline แล้วไม่ค่อยเดิน แผลหายได้เอง น้องๆ พยาบาลฝ่ายผู้ขอเรียนรู้ บอกยิ้มๆ ว่า ที่ทำอยู่ให้แต่ผู้ป่วยใส่ถุงก็อบแก๊บ ไม่ให้แผลถูกน้ำ ให้ใช้ไม้ค้ำยันบ้าง ไม่ได้นึกถึงเรื่อง rest

หลังจากนั้นแลกเปลี่ยนกันเรื่องการจัดการกับ callus อาจารย์สมเกียรติถามว่าเวลา dressing แผล เมื่อเจอหนังแข็งๆ ทำอย่างไร "callus เป็นตัวบ่งบอกว่าจุดไหนที่มี high pressure จะเกิด hyperkeratosis เพื่อ protect soft tissue หากกดมากๆ จะเกิด ulcer อยู่ข้างล่าง เดินซ้ำๆ จะเกิดหนองที่ระบายออกไม่ได้ ก็จะซอนไซไปตาม soft tissue" อาจารย์สมเกียรติมีภาพมาแสดงให้เห็น แล้วยังบอกเทคนิคเฉพาะตัวในการเจรจาให้ผู้ป่วยยอมตัด callus คือ "ตัดแบบไม่ให้มี active bleeding เพราะผมไม่ใช่หมอ เป็นจิตวิทยาอย่างหนึ่ง บอกคนไข้ว่าตัดแต่หนังนะ" พร้อมย้ำว่าจะต้องเอา callus ออก เพื่อให้แผลมี granulation ถ้ารายไหนมี overgranulation ก็ต้องกำจัดให้แบนราบ และบอกว่า "อยากให้พยาบาลบันทึกความก้าวหน้าของแผล ผู้ป่วยจะได้มีกำลังใจ เป็นสิ่งที่เรา empower ดึงผู้ป่วยมาเป็นทีม" เคล็ดลับในการตัด callus คือควรใช้ใบมีดเบอร์ ๒๐ และ ๑๐ เพราะป้าน มีพื้นที่เยอะ ถ้าใช้ใบมีดปลายแหลม โอกาสบาดจะสูง

สำหรับ Total contact cast (TCC) อาจารย์สมเกียรติแสดงภาพการทำ บอกว่าตนเองชอบทำอย่างไร มีเทคนิคเฉพาะตัว อาจารย์ให้ความสำคัญกับการใส่ TCC มาก เพราะผู้ป่วยหรือแพทย์มักจะกลัวว่าใส่เฝือกแล้วจะเกิดแผล อาจารย์จะสอนผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการผิดปกติต่างๆ ให้เบอร์โทรศัพท์ไว้และให้ติดต่อได้ตลอดเวลา ต้องนึกว่า "กำลังรักษาคน ไม่ใช่รักษาแผล" การใช้ TCC มีค่าใช้จ่ายถูกกว่าการทำแผลและกินยา

ต่อจากนั้นเป็นเรื่องของรองเท้า มีเรื่องเล่าทั้งสองฝ่ายว่าตัดรองเท้าแล้วผู้ป่วยไม่ใส่ จึงต้องทำรูปลักษณ์ให้เข้ากับตลาด material ที่ใช้ทำรองเท้าควรแข็ง แต่เบา มีรูปรองเท้ามาให้ดูหลายแบบ เมื่อถึง half-shoe ผู้ขอเรียนรู้ทักว่าเวลาเดินไม่ล้มหรือ อาจารย์สมเกียรติบอกว่าดีที่มีการทักท้วง เป็นโอกาสให้อธิบายว่าเวลาใส่ half-shoe ผู้ป่วยต้องเดินแบบ short step ที่ประทับใจไปตามๆ กันคือภาพรองเท้าคีบแบบฟองน้ำที่มีรองบุ๋มหลายจุด บางรอยลึกมาก แสดงว่ามี high pressure รองเท้าจะหลุด ผู้ป่วยจึงต้องจิกเท้าไว้

การใส่รองเท้าแตะแบบคีบไม่ดี เพราะรองเท้ากับเท้าพอดีกันเกินไป (ไม่เหลือขอบ) จึงเสี่ยงต่อการบาดเจ็บได้ง่าย แต่ชาวบ้านมักไม่ใส่รองเท้าหุ้มส้น ต้อง compromise โดยคิดถึงการป้องกันด้วย จึงมีการทำรองเท้าแตะรัดส้น ให้ขอบห่างจากเท้าและพื้นนิ่ม สำหรับรองเท้าหุ้มส้น ต้องมีขนาดพอดีและสามารถปรับขนาดได้ด้วยเชือกรองเท้าหรือเวลโก้ รองเท้าผ้าใบมีคุณสมบัติครบคือ "ในนิ่ม ปรับได้"

อาจารย์สมเกียรติฝากเรื่องของ "Care after cure" ว่าสำคัญ ต้องสอนให้ผู้ป่วยรู้จักดูแลเท้าตนเอง วิธีการที่จะให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ต้องให้เขาเข้าใจปัญหาของตนเอง ชี้ให้เห็น function ของเท้า เรื่องของคุณภาพชีวิต เรื่องของ economic burden โดยเฉพาะ indirect cost ไม่ใช่การโฆษณาชวนเชื่อ แต่เอาความจริงมาพูดให้ฟัง

เวลาผ่านไปอย่างรวดเร็ว เลยเวลาอีกแล้ว เกือบ ๑๑.๐๐ น. เราจึงพากันยกขบวนทั้งหมดไปคลินิกสุขภาพเท้า ที่ชั้น ๒ ของ รพ.เทพธารินทร์ วันนี้คลินิกไม่แน่นมาก จึงสามารถดูชมจุดต่างๆ ได้อย่างสบาย เราได้ไปดูอะไรบ้าง รออ่านบันทึกครั้งหน้านะคะ

วัลลา ตันตโยทัย วันที่ ๑๔ พฤศจิกายน ๒๕๔๘