มนตรี วงค์คำมา : ยาระงับปวดที่บ้าน
ในแต่ละวัน มีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อย ที่ญาติขอนำผู้ป่วยกลับไปตายที่บ้าน ซึ่งสิ่งที่ทีมสหวิชาชีพของเราจะต้องทำให้แน่ใจ คือ ผู้ป่วยทราบและพร้อมที่จะจากไปอย่างสงบหรือไม่ ? และ ญาติตัดสินใจบนพื้นฐานข้อมูลที่เพียงพอ ? เพราะเราพบว่าผู้ป่วยหลายรายถูก NR (No Resuscitate - ไม่ทำปฏิบัติการกู้ชีวิต) ทั้งที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะเป็นผู้ป่วยที่ขาดคนดูแลด้วยสาเหตุต่างๆ และอีกเหตุผลหนึ่งที่พบบ่อย คือ ญาติตัดสินใจบนพื้นฐานของข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง/เพียงพอ หรือมีความรู้เกี่ยวกับการดำเนินไปของโรคที่ไม่ถูกต้อง หลายครั้งเรายังพบว่า เกี่ยวข้องโดยตรงกับความเชื่อทางจิตวิญญาณของผู้ป่วยและครอบครัว เช่น เชื่อว่าผู้ป่วยถึงที่ตายแล้ว หรือ ผู้ป่วยที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเหลือแต่ร่างไม่มีวิญญาณแล้ว เป็นต้น ดังนั้น โจทย์ใหญ่ของพวกเราที่เป็นทีม palliative care คือ การทำความเข้าใจและสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย คือ การอยู่หรือจากไปอย่างสงบ ปราศจากหรือมีความทุกข์ทนทรมานน้อยที่สุด ปลดเปลื้องความวิตกกังวลและสิ่งค้างคาใจต่างๆ ทั้งผู้ที่จะจากไป และคนที่ยังต้องมีชีวิตอยู่ต่อไป
ดังนั้น เมื่อเราได้ให้ข้อมูลและสื่อสารทำความเข้าใจกับผู้ป่วยและครอบครัวอย่างเพียงพอ และผู้ป่วย/ญาติยืนยันว่าจะกลับไปตายที่บ้าน สิ่งที่เรามักกังวล คือ เราไม่สามารถคาดการณ์ได้อย่างแม่นยำว่า ผู้ป่วยจะตายเมื่อไหร่ และจะมีชีวิตอยู่ได้จริงๆ อีกกี่วัน เพราะเกี่ยวข้องโดยตรงถึงความทุกข์ทนทรมานจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มักมียาหลายชนิด ที่เกิดคำถามว่า เราจำเป็นต้องให้ยาเหล่านั้นต่ออีกหรือไม่ บ่อยครั้งที่เราต้องระดมสมองในทีมสหวิชาชีพรวมทั้งผู้ป่วยและญาติว่า เราจะให้ยาอะไรกลับไปใช้ต่อที่บ้านบ้าง ซึ่งยาเหล่านั้น ควรใช้บรรเทาความทุกข์ของผู้ป่วยได้จริง และไม่เป็นภาระยุ่งยากในการบริหารยาโดยที่อาจไม่เกิดประโยชน์อะไรเลยกับคนไข้ ดังนั้น เราจึงมีทีมที่ดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องหลังจากผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล และให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่า เราจะยังคงคอยเป็นพี่เลี้ยงที่พร้อมให้ความช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยและครอบครัวมีปัญหาทุกเมื่อ โดยช่องทางต่างๆ ในการติดต่อกับทีมตลอด ๒๔ ชั่วโมง เพื่อให้ความอุ่นใจจนกว่าผู้ป่วยจะจากไปอย่างสงบ
อีกปัญหาสำคัญ เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย คือ เรื่องปวด ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญทึ่สร้างความทุกข์ทรมานให้กับผู้ป่วยของเรามากในช่วงหลายปีที่ผ่านมา โดยมูลเหตุสำคัญคงจะเป็นเรื่องความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการจัดการความปวดในผู้ป่วยมะเร็งว่า “ผู้ป่วยมะเร็ง อย่างไรเสียก็ต้องปวด” ดังนั้นเราจึงมักให้ยามอร์ฟีนตามระบบ โดยที่ไม่สนใจประเมินการตอบสนองของคนไข้ ไม่ปรับขนาดยาเพราะคิดว่าเราได้ทำสิ่งที่เราพอทำได้ให้ผู้ป่วยไปแล้ว ไม่สนใจว่า ที่ผู้ป่วยใช้ยาแล้ว ทำไมยังปวด สาเหตุเกิดจากอะไร ไม่ได้ตามลงไปดูที่บ้านว่า ผู้ป่วยสามารถบริหารยาได้ตามที่เราคาดหวังหรือไม่ ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังทุกข์ทนทรมานจากความปวดทั้งที่ได้ยาระงับปวด จนเกิดเหตุการณ์ที่สะเทือนใจของพวกเรามากครั้งหนึ่ง “ผู้ป่วยนำยามอร์ฟีนไปกินฆ่าตัวตาย” เพราะกินยาเท่าไหร่ก็ไม่หายปวด
ตั้งแต่นั้นมา เราจึงเริ่มกลับมาทบทวนตัวเองและหาโอกาสพัฒนาเพื่อดูแลคนไข้ให้ดีขึ้น ซึ่งในอดีตการดูแลผู้ป่วยมะเร็งใน รพ.ชุมชน มีข้อจำกัดในการให้ยาลดปวด โดยเฉพาะกลุ่ม opioids ค่อนข้างมาก เพราะเรามักติดกรอบวิธีคิดแบบเดิมๆว่า ยากลุ่มนี้เป็นยาเสพติด มีความเสี่ยงในการนำไปใช้ในทางที่ผิดสูง เราจึงมักเข้มงวดมากในการกำหนดให้ผู้ป่วยต้องมารับยาเองทุกครั้ง ซึ่งก็แน่นอนว่า จะมีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ไม่สามารถมา รพ. ได้และขาดโอกาส/เข้าไม่ถึงยากลุ่มนี้
ซึ่งภายหลังเราเปลี่ยนวิธีคิดใหม่และทลายข้อจำกัด ให้ญาติสามารถมารับยาแทนได้ โดยนำบัตรประจำตัวของผู้ป่วยมาแสดง และเรายังมีทีมและเครือข่ายสหวิชาชีพ รพสต. อสม. ในการตามลงไปดูแลถึงบ้านผู้ป่วย ทำให้มั่นใจว่ามีการนำยาไปใช้อย่างเหมาะสม มีการเพิ่มรายการยาที่จำเป็นในการระงับปวด เช่น Morphine syrup, fentanyl patch เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการระงับปวด และลดการส่งต่อผู้ป่วยไป รพ.ลำปาง ที่อยู่ไกลออกไปถึง ๑๐๐ กิโลเมตร และเป็นภาระด้านค่าใช้จ่ายและการเดินทางของผู้ป่วยอย่างมาก โดยมีการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลในยุคที่โรงพยาบาลประสบปัญหาทางการเงิน ซึ่งต้องอาศัยการพูดคุยกับผู้บริหารเพื่อให้เกิดความมั่นใจว่า ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะไม่บานปลายกลายเป็นภาระที่เพิ่มขึ้นของโรงพยาบาล มีการจัดตั้งทีม pain management service ที่ประกอบด้วยสหวิชาชีพ มีการประเมิน pain และปรับขนาดยาอย่างเป็นระบบ สอดคล้องกับปัญหาของผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และมีทีม palliative care ไปเยี่ยมประเมินผู้ป่วยที่บ้านในกรณีที่ได้รับแจ้งจากเครือข่ายว่าผู้ป่วยไม่สามารถมารพ.ได้ และจำเป็นต้องมีการประเมินแรกเริ่ม เพื่อวางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยบางรายมีการนำรถพยาบาลไปรับผู้ป่วยจากบ้านมาดูแลที่โรงพยาบาลและ empowerment ให้ผู้ดูแลจนมั่นใจว่า สามารถกลับไปดูแลผู้ป่วยต่อที่บ้านได้ จึงอนุญาตให้จำหน่ายกลับไปอยู่ที่บ้าน โดยมีเครือข่ายในชุมชนรับช่วงดูแลต่อ จนผู้ป่วยถึงวาะรสุดท้ายและจากไปอย่างสงบ จนในปัจจุบันผู้ป่วยในกลุ่มนี้ มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นมาก ก่อนที่จะจากไปอย่างสงบที่บ้าน ท่ามกลางวงล้อมของครอบครัวและญาติพี่น้องอันเป็นที่รักอย่างอบอุ่น
...และสิ่งที่ทีม palliative care ได้รับ คือความสุขใจจากการได้ช่วยเหลือให้ผู้ป่วย “ตายดีที่บ้าน”
ความเห็น (2)
ขอบคุณ บันทึกดีดีนี้ค่ะ
เภสัชกรมนตรี
ขอบคุณมากครับ ^_^