"เกือบพลาด" หรือ nearmiss.ในบริการวิสัญญี

เหตุการณ์ "เกือบพลาด" หรือ nearmiss(ไม่ใช่ใกล้จะเป็นสาวนะคะ)อาจเกิดขึ้นได้ในการให้บริการแก่ผู้ป่วย อยู่ที่ว่าใครจะโชคร้าย(สมัยก่อนเชื่อกันอย่างนั้นไหม?)

 

แต่จริงๆแล้วมันอาจมีเหตุการณ์แบบเดียวกันเกิดกับบุคคลอื่น..แล้วเราไม่ทราบ...เรากระทำตามรอยเดิมที่เขาทำ..แต่เราโชคไม่ดี(เชื่อโชคอีกแล้ว)...เกิดอุบัติการณ์นั้นกับเรา...ถ้าผู้ป่วยไม่เป็นอะไรมากก็ดีไป แต่ถ้าเป็นอะไรไป หรือถึงกับเสียชีวิต..โอ..แค่คิดก็หนาวแล้ว...

 

งานบริการวิสัญญีจะให้บริการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยมาผ่าตัดเป็นส่วนใหญ่ และผู้ป่วยก็อาจเกิดโอกาสเสี่ยงกับอันตรายอย่างมากมายได้ตลอดเส้นทางการรับบริการ หากมาช่วยกันแลกเปลี่ยนเรียนรู้เหตุการณ์ที่เกือบพลาดหรือบางคนเคยพลาดก็น่าจะเกิดกุศลแก่บุคลากรผู้ร่วมวิชาชีพเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยตามมา

 

วันนี้ดิฉัน "เกือบไปแล้ว" ตอนเช้าหลังจากดูตารางผ่าตัดผู้ป่วยทางกระดูกรายแรกของเช้าวันนี้ ก็เริ่มวางแผนร่วมกับวิสัญญีแพทย์เจ้าของว่าจะทำ brachial plexus block ในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดบริเวณนิ้วและเพื่อมิให้เป็นการเสียเวลาอันมีค่า ดิฉันเดินผ่านห้องผ่าตัดก่อนก็เลยแวะเตรียมยาก่อน แล้วเดินไปหาผู้ป่วยเพื่อทักทายให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกผ่อนคลาย(จริงๆแล้วมีการเยี่ยมไปแล้ว เมื่อวานเย็น)...ถามชื่อผู้ป่วยและตำแหน่งที่จะผ่าตัด ผู้ป่วยชี้ไปที่หัวไหล่ขวาของตนเอง...เริ่มแปลกใจ( ชื่อผู้ป่วยก็ไมใช่ .. ตำแน่งที่จะผ่าตัดก็ไม่ใช่) พูดคุยกับผู้ป่วยต่อสักพักหนึ่งก็ขอตัว แล้วรีบไปตรวจสอบ

 

ผลปรากฏว่าแพทย์ขอสลับ case แจ้งให้เจ้าหน้าที่รับ-ส่งทราบแล้ว แต่เจ้าหน้าที่รับ-ส่งมิได้ประสานกับเจ้าหน้าที่OR และวิสัญญีต่อ เลยต้องเสียเวลาเตรียมข้าวของกันใหม่ (ถ้าคิดเป็นความสูญเสียก็คงได้...เสียเวลา...เสียแรงงาน..เสียแผน...และที่แน่ๆก็คือ..เสียอารมณ์ )

 

แต่ก็ยังดีที่มิได้พูดจากล่าวโทษกัน เพียงแต่บอกกันว่าการสื่อสารระหว่างกันเรื่องการสับเปลี่ยนcaseควรไวกว่านี้ เพื่อการใช้ห้องผ่าตัดจะได้คุ้มค่า..(ที่แอบอดคิดไม่ได้คือถ้ารีบร้อน(เป็นวัยรุ่น)ทำหัตถการไป ผู้ป่วยก็จะได้ 2 in 1 เลยแหละ แล้วก็จะเสียอะไรๆตามมาอีก) แต่ถึงแม้จะมีอะไรให้กุ๊กกิ๊กหัวใจบ้าง ในทีมงานของเราก็ยังหยอกล้อกันอย่างสนุกสนาน..เหมือนเดิม..ตลอดทั้งวันทำงาน จน 16.30น.

ของฝากวันนี้ อย่าลืมตรวจสอบชื่อ..นามสกุล..โรคและหัตถการผ่าตัดที่จะทำ...ที่สำคัญข้างไหนคะ..ซ้ายหรือขวา...แล้วอย่าลืมฟังเสียงที่ผู้ป่วยบ่นบ้าง เพราะนั่นอาจเป็นรูโบ๋ของความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น (ซึ่งเคยพบมาแล้ว..เอาไว้วันหลังจะเล่าให้ฟังค่ะ)…

เราอาจไม่โชคดีอย่างวันนี้...อย่าทำงานบนโชคหรือดวงจะดีที่สุดค่ะ...วิสัญญีพยาบาลควรย้ำคิดย้ำทำ ถ้าจะดูวิชาการหน่อยเขาก็เรียกว่า double check, triple check ..บางคน 4-5 check แต่เอาเถอะค่ะ ทำอย่างไรก็ได้ให้ผู้ป่วยที่เราดูแลปลอดภัย...ใครจะว่าเราเป็นโรคจิตก็ช่าง.......