การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัยภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารชนิดเฉียบพลัน

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัยภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารชนิดเฉียบพลัน

(CT angiography for diagnostic acute gastrointestinal bleeding)

 

วิมลรัตน์ หล่อนิมิตดี        วท.บ. รังสีเทคนิค

ศาสตราวุธ ธรรมกิตติพันธ์  วท.บ. รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

วิมลรัตน์ หล่อนิมิตดี,ศาสตราวุธ ธรรมกิตติพันธ์. การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัยภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารชนิดเฉียบพลัน.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย. 2556, 7(2) : 11-19

 

บทคัดย่อ

                ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารชนิดเฉียบพลัน ความรวดเร็วในการระบุตำแหน่งที่เลือดออกได้ย่อมมีส่วนสำคัญในการวางแผนการรักษาเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วย   ดังนั้นการวินิจฉัยด้วยการตรวจทางรังสีด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิด Multi-Detector ในการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดและการสร้างภาพ 3 มิติจึงเป็นความก้าวหน้าในการประยุกต์ใช้การตรวจสำหรับการวินิจฉัยผู้ป่วยที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพ

 

บทนำ

ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารชนิดเฉียบพลัน ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ ที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง การตรวจวินิจฉัยและการระบุหาตำแหน่งเลือดออกจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งในการรักษา ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาชนิดเฉียบพลันนั้นเป็นโรคทางอายุรศาสตร์ฉุกเฉิน

                ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ตามตำแหน่งการเกิดโรค ได้แก่

1. ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น  จุดเลือดออกจะพบได้ตั้งแต่หลอดอาหาร, กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น สาเหตุของการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น ดังแสดงในตารางที่  1 [1,8]
2. ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนปลาย จุดเลือดออกจะพบได้ตั้งแต่ลำไส้เล็กส่วนปลาย ไปจนถึงลำไส้ใหญ่ สาเหตุของการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนปลาย ดังแสดงในตารางที่ 2[1,8]

 

มีรายงานอุบัติการณ์อัตราการเกิดโรคดังกล่าวในประชากรชาวอเมริกา 100,000 ราย จะมีผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น 40 - 150 ราย จะมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 6-10  ส่วนภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนปลาย 20 - 27 รายราย จะมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 4-10 [6]

ร้อยละ 75 ของภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารชนิดเฉียบพลัน สามารถหยุดได้เอง แต่อย่างไรก็ตาม มีรายงานการเกิดเลือดออกซ้ำในตำแหน่งเดิมได้ถึงร้อยละ 25 ซึ่งกรณีเช่นนี้  หากไม่ทำการรักษาอาจเกิดอันตราย และมีอัตราการเสียชีวิตค่อนข้างสูง [4,5]

เมื่อผู้ป่วยมีอาการแสดงของภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารชนิดเฉียบพลัน  การส่งตรวจ เพื่อทำการระบุตำแหน่งของจุดเลือดออกให้ได้อย่างทันท่วงทีเป็นขั้นตอนสำคัญ โดยที่  การส่งตรวจช่องท้องด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์   (Multi-Detector Computed Tomography : MDCT) ถือเป็นตัวเลือกสำคัญในปัจจุบันที่สามารถทำการตรวจได้อย่างมีประสิทธิภาพ  เนื่องจากมีกระบวนการตรวจที่รวดเร็ว  ทั้งยังสามารถระบุตำแหน่งจุดเลือดออกได้อย่างถูกต้อง แม่นยำ โดยใช้กระบวนการตรวจ  CT angiography ร่วมกับการสร้างภาพรังสี 3 มิติ ที่สามารถช่วยระบุตำแหน่งจุดเลือดออกในลำไส้เล็ก และตำแหน่งทางเดินอาหารอื่นๆ ซึ่งไม่สามารถเห็นได้จากการส่องกล้อง

หลังจากทำการตรวจวินิจฉัยและสามารถระบุตำแหน่งของจุดเลือดออกด้วย MDCT ได้แล้ว สามารถส่งตัวผู้ป่วยเข้าทำการรักษาต่อด้วยวิธีการ Intervention Angiography เพื่อหยุดการไหลของเลือด หรือทำการรักษาด้วยการผ่าตัด

CT angiography สามารถสามารถทำได้รวดเร็วและทันเวลาต่อการรักษา ลดการตรวจหลอดเลือดด้วยวิธี Angiography ซึ่งมีความเสี่ยงมากกว่า การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดทำให้ได้รับความเจ็บปวดน้อยกว่า เมื่อเทียบกับการตรวจโดยวิธี Angiography การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ใช้เวลาน้อยกว่า สะดวกกว่า การฉีดสารทึบรังสีง่ายกว่า และมีความคุ้มค่าจึงเหมาะในการตรวจคัดกรองโรคของหลอดเลือด หากต้องผ่าตัดก็จะทำด้วยความแม่นยำขึ้น ผลข้างเคียงจากรังสีเอกซเรย์จากเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีน้อยมากหรือไม่มีเลย [9]

Vascular Considerations (ข้อพิจารณาด้านกายวิภาคของหลอดเลือด)

หลอดเลือดแดง Celiac และหลอดเลือดแดง Superior Mesenteric Artery (SMA) เป็นหลอดเลือดสองแขนงแรกที่แยกออกมาจากหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง (Abdominal aorta) และนำพาให้เกิดการเรียงตัวกันของเส้นเลือดอีกหลายแขนง เพื่อทำหน้าที่ลำเลียงเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ภายในทางเดินอาหารส่วนบน หากเกิดภาวะที่หลอดเลือดแขนงหนึ่งมีการอุดตัน หลอดเลือดแขนงอื่นๆ ก็ยังสามารถทำหน้าที่ลำเลียงเลือดไปเลี้ยงทางเดินอาหารส่วนบนได้ ถือเป็นกลไกในการป้องกันภาวะทางเดินอาหารขาดเลือด เช่นเดียวกับอวัยวะภายในทางเดินอาหารส่วนปลาย ที่มีแขนงหลอดเลือดมาเลี้ยงเช่นเดียวกัน ซึ่งแขนงหลอดเลือดนี้จะแยกมาจากหลอดเลือด Superior Mesenteric Artery และ Inferior Mesenteric Artery

ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเฉียบพลัน อาจเกิดได้ขึ้นได้ทั้งจากหลอดเลือดแดงและจากหลอดเลือดดำ ถ้าภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นมีสาเหตุเกิดจากหลอดเลือดดำนั้น ส่วนใหญ่จะเกิดจากการมีเส้นเลือดดำโป่งพองในหลอดอาหาร (Esophageal varices) หรือเส้นเลือดดำโป่งพองในกระเพาะอาหาร (Gastro-esophageal varices) มักจะเกิดจากหลอดเลือดดำที่แตกแขนงมาจากหลอดเลือดดำ Coronary (Coronary vein) หรือหลอดเลือดดำ Short gastric (Short gastric vein) ในภาวะที่มีความดันในหลอดเลือดดำ portal สูง (Portal hypertension) โดยในสภาพการณ์เช่นนี้ จะสามารถพบภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดแดงร่วมด้วย ถึงร้อยละ 30

ส่วนในภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนปลาย มักเกิดจากการแตกของเส้นเลือดขอดหรือริดสีดวงทวาร (Hemorrhoids) ซึ่งจะประกอบไปด้วยแขนงของหลอดเลือดดำ internal rectal venous plexus และ external rectal venous plexus

 

Clinical Considerations (ข้อพิจารณาทางคลินิก)

อาการแสดงของผู้ป่วย ขึ้นกับปริมาณเลือดที่ออก และโรคประจำตัวที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ ผู้ป่วยมักจะไม่อาการแสดงหากเลือดออกน้อยกว่า 100 มิลลิลิตรต่อวัน  แต่หากมีเลือดออกมากกว่า 500 มิลลิลิตรต่อวัน จะเกิดภาวะหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) และภาวะความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) และหากมีเลือดออกมากกว่าร้อยละ 15 ของปริมาณเลือดในร่างกาย คนไข้จะเกิดภาวะช็อก [2]

ร้อยละ 75 ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น และร้อยละ 85 ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนปลายสามารถหยุดเองได้โดยการรักษาแบบประคับประคอง ร้อยละ 20-25 เลือดไม่สามารถหยุดได้เอง ซึ่งจำเป็นต้องทำหัตถการช่วยเหลือ เช่น การผ่าตัด การส่องกล้อง และการทำ Angiography [3]

ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเฉียบพลัน อาจส่งผลต่อระบบหัวใจ, ระบบไต, ระบบประสาท, และระบบหายใจ ก่อให้เกิดอัตราการตายสูง โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ภาวะเลือดออกนี้ไม่สามารถหยุดได้เอง และในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ [7]

 

กระบวนการรักษาภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเฉียบพลัน เริ่มจากการให้สารน้ำทดแทนเพื่อชดเชยปริมาณเลือดที่เสียไป และป้องกันภาวะช็อก จากนั้นจึงทำการวินิจฉัยแยกสาเหตุ ว่าเป็นภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น หรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนปลาย โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติม

ในบางกรณี การซักประวัติ, การตรวจร่างกาย, และการส่งตรวจเพิ่มเติมอาจไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้อย่างถูกต้อง, ชัดเจน ยกตัวอย่างเช่นในกรณีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้นในปริมาณมากและในเวลาที่รวดเร็ว ผู้ป่วยจะมีภาวะเลือดออกทางทวารหนัก มีลักษณะเป็นเลือดสดหรือลิ่มเลือด อาจเรียกได้ว่าผู้ป่วยมีอาการถ่ายเป็น

เลือด ซึ่งอาจทำให้เข้าใจผิดคิดว่าเป็นภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนปลายได้ หรือในทางกลับกัน ในกรณีที่มีเลือดออกจากลำไส้ใหญ่ทางด้านขวา (Right colon bleeding) ซึ่งจริงๆ แล้วถือว่าเป็นภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนปลาย แต่มีการเคลื่อนตัวของลำไส้ใหญ่ และเลือดอย่างช้าๆ ร่วมด้วยการมีปริมาณเลือดที่ออกไม่มาก ผู้ป่วยอาจมีอาการถ่ายดำ ทำให้วินิจฉัยผิด คิดว่าเป็นเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้นได้ ยิ่งไปกว่านั้น การสวนล้างกระเพาะอาหาร อาจไม่สามารถวินิจฉัยยืนยันได้ว่าเป็นภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น[1] ถ้าไม่พบเลือดสดจากการสวนล้างกระเพาะ กรณีที่กล่าวมาทั้งหมด จำเป็นต้องได้รับการส่งตรวจทางรังสีเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยและระบุจุดเลือดออกได้อย่างถูกต้อง

 

CT Angiography Protocol

            CT angiography Protocol ที่ได้แสดงนั้น สามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสมของแต่ละโรงพยาบาล และด้วยภาวะอาการของเลือดออกในทางเดินอาหารแบบเฉียบพลัน มีลักษณะอาการที่ไม่แน่นอน อาจมีอาการเกิดขึ้นเป็นครั้งคราว หรือไม่ต่อเนื่อง จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะทำการวินิจฉัย ระบุตำแหน่งของจุดเลือดออกด้วยความรวดเร็ว และเนื่องจากภาวะอาการเหล่านี้เป็นภาวะฉุกเฉิน การเตรียมตัวก่อนการตรวจแบบ CT Angiography นี้ จึงไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยงดน้ำ งดอาหาร (NPO) และไม่ควรให้ผู้ป่วยดื่มสารทึบรังสี ซึ่งอาจจะไปบดบังจุดเลือดออกในทางเดินอาหารได้

 

 

การแปลผล  (Study Interpretation)

แปลผลจากภาพถ่ายทางรังสีที่ได้จากการทำ CT Angiography โดยใช้ภาพจากภาพ Axial Pre-contrast (Unenhanced CT) และภาพจาก Axial Artery-only phase (CT Angiography) โดยส่งเข้าระบบ PACs (PACs Workstation) โดยขั้นแรกจะพิจารณาจากข้อมูลของภาพถ่ายทางรังสีของภาพ CT angiography หากพบมีการรั่วของสารทึบรังสีออกมาภายนอกลำไส้ จะวินิจฉัยว่ามีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร จากนั้นจะนำมาเปรียบเทียบกับข้อมูลของภาพถ่ายทางรังสีที่ได้จากภาพ Pre-contrast (Unenhanced CT) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยอีกทีหนึ่ง

ภาพตัดขวางแบบ Coronal (Coronal MIP) จะใช้ในการกำหนดตำแหน่งของจุดเลือดออกว่าอยู่ที่ระดับใดในทางเดินอาหาร แล้วยังใช้ร่วมกับภาพตัดขวางแบบ Axial เพื่อใช้ประเมินหลอดเลือด Proximal femoral เมื่ออาจมีการทำหัตถการอื่นร่วมด้วย

ภาพตัดขวางแบบ Sagittal (Sagittal MIP) จะใช้ในการระบุตำแหน่งไส้ตรง (rectum), หลอดเลือดแดงใหญ่ (Aorta) หลอดเลือดแดง Celiac, หลอดเลือดแดง Superior mesenteric และหลอดเลือด Inferior mesenteric  ตามลำดับ

 

สรุปและวิจารณ์

                จากการศึกษาพบว่า การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเฉียบพลัน ด้วยกระบวนการตรวจแบบ CT Angiography โดยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิด Multi-Detector (MDCT) ถือเป็นหัตถการแรกในการวินิจฉัย เนื่องจากมีความรวดเร็วและมีความแม่นยำในการวินิจฉัย สามารถเป็นตัวช่วยให้แพทย์วางแผนการรักษาได้เป็นอย่างดี เนื่องจากกระบวนการตรวจวินิจฉัยเช่นนี้ มีศักยภาพในการประเมิน, วินิจฉัยและระบุตำแหน่งรอยโรคได้ด้วยความรวดเร็วและแม่นยำ อีกทั้งยังสามารถทำได้ง่าย รวมถึงเครื่องมือนี้มีแพร่หลายในหลายโรงพยาบาล และไม่ทำให้เกิดแผลหรือก่อให้เกิดความเจ็บปวดแก่ตัวผู้ป่วย ที่สำคัญคือ ช่วยในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีอาการแสดงที่ไม่ชัดเจนได้ เหมาะสำหรับใช้เป็นแนวทางการตรวจวินิจฉัยเป็นอันดับแรก ในผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารแบบเฉียบพลัน

 

เอกสารอ้างอิง

1. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-857.

2. Epstein A, Isselbacher KJ. Gastrointestinal bleeding. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, eds. Harrison’s principles of internal medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1998; 246–249.

3.  Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am 2000;84(5):1183–1208.

4. Imdahl A. Genesis and pathophysiology of lower gastrointestinal bleeding. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: 1-7

5. Lee EW, Laberge JM. Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding. Tech Vasc Interv Radiol 2004; 7: 112-122

6. Manning-Dimmit LL, Dimmitt SG, Wilson GR. Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am Fam Physician 2005; 71:1339-1346

7. Palmer K. Management of haematemesis and melaena. Postgrad Med J 2004;80(945):399–404.

8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of acute upper and lowergastrointestinal bleeding A national clinical guideline, September 2008

9. พิศิษฐ วัฒนเรืองโกวิท,การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด (CT Angiography) ความรู้สำหรับผู้รับบริการ, คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์