การขยายเส้นเลือดด้วยบอลลูนในผู้ป่วยโรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตันที่ขา

การขยายเส้นเลือดด้วยบอลลูนในผู้ป่วยโรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตันที่ขา

Angioplasty for Peripheral Arterial Disease of the Legs

 

นฤมล แจ่มศรี, สำเริง มาประชุม และวิมลรัตน์ หล่อนิมิตดี. การขยายเส้นเลือดด้วยบอลลูนในผู้ป่วยโรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตันที่ขา.  วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2556; 7 (1): 35-44.

 

บทนำ

การทำ Angioplasty คือการรักษาการตีบของเส้นเลือดโดยใช้ balloon ไปถ่างขยายเส้นเลือด ในปัจจุบันการทำ Angioplasty เป็นทางเลือกที่ดีในการรักษาโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (Peripheral Arterial Disease, PAD) เนื่องจากในการทำ Angioplasty นั้นไม่ใช่การผ่าตัด ซึ่งโดยทั่วไปผู้ป่วยไม่ต้องดมยา และระยะเวลาที่ผู้ป่วยนอนพักรักษาที่โรงพยาบาลน้อยกว่าการทำผ่าตัด

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตันมักมีสาเหตุมาจากการมีไขมันหรือหินปูนไปเกาะที่ผนังเส้นเลือดแดง จนเกิดการอักเสบ เกิดพังผืดไปเกาะสะสมบริเวณดังกล่าว สุดท้ายรูของผนังเส้นเลือดจะแคบและตีบลง โดยกระบวนการนี้เรียกว่า Atherosclerosis เมื่อเกิดการอุดตันของเส้นเลือดแดง จะทำให้เลือดไหลผ่านได้น้อยลง และทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายของเส้นเลือดนั้นไม่เพียงพอ โรคนี้มักเกิดในผู้ป่วยสูงอายุ และมีปัจจัยเสี่ยงในผู้ที่สูบบุหรี่, ผู้ป่วยโรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูงและโรคไขมันในเลือดสูง จากการศึกษาพบผู้ป่วยโรคนี้มากกว่า 5 ล้านคนในประชากรผู้ใหญ่ในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยความชุกของการเกิดโรคจะเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น(3) และมีรายงานว่าพบมีการแพร่หลายของการเกิดโรคในประชากรในยุโรปมากกว่าประชากรในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้(4)

อาการแสดง

1. ปวดน่อง และขาเวลาเดิน (Claudication)

2. ปวดขาในระยะพัก (Rest pain) ซึ่งบ่งบอกว่ามีอาการรุนแรง

3. เกิดแผลหรือเนื้อตาย (Ulceration/Gangrene)

 

การตรวจวินิจฉัยเพื่อประเมินการรักษา

- Duplex ultrasound เป็นการใช้คลื่นเสียง Ultrasound (B-mode) เพื่อแสดงตำแหน่งของการอุดตัน และใช้ Doppler scan mode ดูลักษณะของ wave และ flow ที่ตำแหน่งต่างๆ ซึ่งช่วยบอกความรุนแรงของการตีบตันได้

- Magnetic resonance angiography (MRA) เป็นการตรวจโดยใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

- Computed tomography angiography (CTA) เป็นการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ร่วมกับการฉีด สารทึบรังสี แล้วนำข้อมูลที่ได้มาสร้างภาพสามมิติ (3D Reconstruction)

 

Angioplasty มีรายงานครั้งแรกในปี 1964 โดย Charles Dotter เรื่อง “the percutaneous transluminal angioplasty of leg vessels” ต่อมาได้มีการขยายขอบเขตการรักษาในหลอดเลือดแขนขาตำแหน่งต่างๆ และมีการพัฒนาเทคนิคในการตรวจที่มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น โดยมีขั้นตอนการรักษา ดังนี้

1. เปิดแผลขนาดเล็ก ที่บริเวณขาหนีบ เพื่อหา femeral artery โดยใช้ Seldinger’s technique โดยการให้ยาชาเฉพาะที่ (local anesthetic) เพื่อลดความเจ็บปวดระหว่างการตรวจโดยที่ผู้ป่วยยังคงรู้สึกตัวและสามารถตอบสนองเมื่อเกิดความผิดปกติในระหว่างการตรวจได้
2. ใส่เส้นลวดนำ (guide wire) และตามด้วย catheter ไปยังตำแหน่งเหนือต่อตำแหน่งที่ต้องการรักษา
3. ทำ Aortogram โดยการฉีดสารทึบรังสี เพื่อให้ได้ภาพของหลอดเลือดสำหรับพิจารณาดูการตีบตันของเส้นเลือด และระบุตำแหน่งที่มีรอยตีบ
4. นำ catheter เข้าไปในตำแหน่งใกล้ที่มีการตีบของเส้นเลือด แล้วทำ arteriography เพื่อให้เห็นรอยตีบชัดขึ้น
5. ทำการวัดขนาดเส้นเลือด เพื่อเลือกขนาดของบอลลูนที่เหมาะสมกับขนาดของเส้นเลือดที่จะขยาย และคำนวณหา %Stenosis ต้องมากกว่า 70%
6. ใส่ guide wire ไปยังตำแหน่งที่มีการตีบตัน แล้วใส่ balloon catheter ตามเข้าไป จนถึงตำแหน่งปลายสุดของ guide wire ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีการตีบ
7. การขยายหลอดเลือดที่ดีคือการขยายตัวบอลลูนและหุบเข้าเป็นระยะ โดยมีการใส่ contrast เจือจางด้วย normal saline เข้าไปใน balloon แล้วฉีดดันเพื่อทำให้บอลลูนพอง (inflate) ค้างไว้เพื่อดัน plaque ให้ติดกับผนังหลอดเลือด จากนั้นก็ทำให้ลดลง (deflated) เพื่อให้เลือดผ่านไปเลี้ยงอวัยวะปลายทางได้ ขณะเดียวกันก็พิจารณาว่าผนังหลอดเลือดนั้นตีบกลับมาหรือไม่ โดยทำ in-deflate ซ้ำหลายครั้งจนแน่ใจว่าผนังของเส้นเลือดที่ตีบนั้นกว้างขึ้นและไม่มีการตีบกลับมาใหม่
8. ทำ Angiogram ซ้ำอีกครั้ง เพื่อเป็นภาพอ้างอิงการรักษา
9. จากนั้นรออีก 30 นาที ทำ arteriography ซ้ำเพื่อยืนยันว่าตำแหน่งรอยโรคไม่มีการตีบซ้ำ
10. จึงเสร็จสิ้นกระบวนการรักษา ให้ทำการถอน catheter และ sheath ออก
11. กดตำแหน่งที่ puncture ไว้ประมาณ 15-30 นาที เพื่อป้องกันการเกิด bleeding
12. ในระหว่างกระบวนการที่ 7-9 หากพบว่ายังมี plaque หลงเหลืออยู่ที่ผนังเส้นเลือด หรือเส้นเลือดเกิดการตีบซ้ำใหม่อย่างรวดเร็ว แพทย์อาจจะพิจารณาใส่ขดลวดถ่างขยาย (stent) คาไว้เพื่อขยายเส้นเลือดร่วมด้วย

       

         

 

อาการข้างเคียงหลังการทำ (Complication)

การทำ Angioplasty เป็นการรักษาที่ค่อนข้างปลอดภัยและไม่ค่อยพบอาการข้างเคียงหลังการทำ (1) แต่ก็มีโอกาสเกิดขึ้น ได้แก่ ผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง จำเป็นต้องรักษาบ้าง

1. การมีเลือดออก (Bleeding) หรือมีรอยฟกช้ำบริเวณแผลที่ใส่ catheter
2. การแพ้สารทึบรังสี ในกรณีผู้ป่วยมีประวัติแพ้อาหารทะเล และสารทึบรังสีมีผลต่อไตอาจทำให้เกิดไตวายได้
3. เกิดก้อนเลือด (hematoma)

ผลข้างเคียงที่รุนแรง จำเป็นต้องรักษาทางการแพทย์

1. เกิด dissection

2. ทำให้ผนังของเส้นเลือดเปราะบาง เนื่องจากบอลลลูนอาจทำให้ลิ่มเลือด (plaque) ที่เกาะตามผนังเส้นเลือดเบียดแทรกเข้าไปในผนังของเส้นเลือดได้

3. เกิด embolization เนื่องจาก plaque อาจเคลื่อนที่ไปอุดที่ตำแหน่งอื่นของเส้นเลือด เป็นสาเหตุให้เกิดแผลขาดเลือด (limb ischaemia) และแพทย์อาจพิจารณาตัดขาบางส่วนไป(Amputation)

 

ข้อจำกัดในการทำ (Limitation)

การทำ Angioplasty นั้นหากกระบวนการขยายเส้นเลือดด้วยบอลลูนสำเร็จ เรียกว่า Technical Success แต่ถ้าหากเกิดกรณี Technical Unsuccess นั่นคือการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนไม่สำเร็จ ซึ่งอาจจะมีสาเหตุมาจากเทคนิคการทำ, จากตัวผู้ป่วย หรือจากการอุดตันซ้ำ (Restenosis) ของบริเวณที่ขยายหลอดเลือดไว้ เป็นต้น ในกรณีนี้ แพทย์อาจพิจารณาทำ stenting แต่ถ้ามีหลอดเลือดที่ขดงอสูงทำให้วาง stent ไม่ได้ วิธีการสุดท้ายที่จะเป็นประโยชน์ยังคงเป็นการผ่าตัด bypass

สรุป

การขยายเส้นเลือดแดงด้วยบอลลูนถือได้ว่าเป็นทางเลือกที่ดีอย่างหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน เนื่องจากเป็นการรักษาที่ไม่ใช่การผ่าตัดรุนแรง โดยทั่วไปผู้ป่วยไม่ต้องดมยา และกระบวนการรักษากระทำผ่านหลอดเลือดแดงที่ขาซึ่งเจาะผ่านเข้าไปที่ตำแหน่งขาหนีบ ดังนั้นผู้ป่วยจะมีแผลขนาด 5F หรือราว 1.6 มม. ซึ่งแผลจะปิดสนิทใน 6-8 ชม. ผู้ป่วยอาจต้องนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นระยะเวลาเพียง 1 วัน เพื่อ รอดูอาการว่าจะเกิดผลข้างเคียงหรือไม่ อย่างไรก็ตาม การขยายเส้นเลือดแดงด้วยบอลลูนก็เป็นวิธีรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วยกลุ่มโรคนี้

บรรณานุกรม

1. Axisa B., Fishwick G., Bolia A., Thompson M., Bell F.and Naylor R. Complications following peripheral angioplasty. http://www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Arain S., Christopher J. Endovascular Treatment of Intermittent Claudication and Critical Limb Ischemia. https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductImages/books/sample%20chapters/pad.ch06.Sample.pdf
3. Selvin E., Thomas P. Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States. http://circ.ahajournals.org/content/110/6/738.short
4. Sebastianski M., Makowsky M., Dorgan M., Tsuyuki R. Paradoxically lower prevalence of peripheral arterial disease in South Asians: a systematic review and meta-analysis. http://www.ncbi.nl.nih.gov/pubmed/23756656
5. _____________.Balloon Angioplasty. http://www.balloonangioplasty.net
6. _____________. Angioplasty and Stenting. http://www.vascularweb.org/vascularhealth/pages/angioplasty-and-stenting.aspx
7. _____________. Angioplasty for Peripheral Arterial Disease of the Legs. http://www.webmd.com/heart-disease/angioplasty-for-peripheral-arterial-disease-of-the-legs 
8. _____________. puncture technique ที่เป็นที่นิยมในการทำหัตถการ. http://www1.si.mahidol.ac.th/km/node/670