การตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดแดงที่ขาด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

การตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดแดงที่ขาด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

CT Angiography of Lower extremity

 

นฤมล แจ่มศรี, สำเริง มาประชุม. การตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดแดงที่ขาด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ . วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2554; 5 (2) : 22-31.

 

โรคของหลอดเลือดแดงที่ขาเกิดจากภาวะที่มีการขาดเลือดไปเลี้ยงขามีทั้งแบบฉับพลันหรือแบบเรื้อรัง(acute /chronic ischemia) ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากการหนาตัวขึ้นของผนังหลอดเลือด(Atherosclerosis) หรือการมีก้อนเลือดไปอุดหลอดเลือดที่ขา(embolism)หรือภาวะที่มีการเกิดthrombosisในหลอดเลือดผู้ป่วยโรคของหลอดเลือดแดงที่ขามักมาด้วยอาการปวดขาเวลาเดิน (claudication),มีแผลที่เท้า(ulcer/gangrene)

 

ภาพที่1 แสดงผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแดงที่ขาที่มาด้วยอาการมีแผล ulcer และgangrene

 

ดังนั้นการได้ภาพรังสีของหลอดเลือดที่ขาจึงเป็นข้อมูลทางการแพทย์ที่สำคัญสำหรับการจัดการผู้ป่วย ซึ่งการสร้างภาพรังสีของหลอดเลือดขานั้นมีได้หลายวิธี เช่น Doppler US, MRA lower extremity vessels, CTA lower extremity ซึ่งให้ความจำเพาะ (specificity) แตกต่างกันตามแต่ละประเภทของเครื่องมือทางรังสี ผู้เขียนต้องการนำเสนอการตรวจทางรังสีที่ง่ายและรวดเร็ว อีกทั้งยังได้ภาพรังสีที่มีคุณภาพทั้ง 2D และ 3D นั่นคือ CTALower extremityซึ่งมีความถี่ในการส่งตรวจทางรังสีสูงกว่าการตรวจอื่นๆ

CTALower extremityคือ การตรวจเส้นเลือดแดงที่ขา เพื่อประเมินสภาพการไหลของเลือด (inflow and outflow) ของเส้นเลือดที่ขาโดยใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดMulti DetectorRow Computed Tomography (MDCT) ซึ่งในทางปฏิบัติได้แก่ 64 สไลด์ขึ้นไปจนถึง 720สไลด์แล้วนำภาพที่ได้จากการตรวจมาสร้างภาพ MIP และVR อย่างไรก็ตาม ในการให้บริการตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ การสร้างภาพจาก 64 สไลด์ก็ทำให้ได้ภาพที่มีคุณภาพเพียงพอกับการวินิจฉัย

ในการตรวจมีความเสี่ยงสำคัญเนื่องจากมีการฉีดสารทึบรังสี ซึ่งมีผลต่อไตอาจทำให้เกิดไตวายหรือกรณีผู้ป่วยแพ้ไอโอดีนอาจเกิดอาการแพ้สารทึบรังสีได้ เพราะผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่มักเป็นผู้สูงอายุ ดังนั้นการส่งตรวจจึงจำเป็นต้องพิจารณาตามข้อบ่งชี้ (indication)ดังนี้(ข้อมูลจาก sikermedical.com)

• เพื่อประเมินก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของเส้นแดงที่ขาหรือ peripheral vascular disease โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการตรวจ conventional arteriography และ ultrasoundไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้
• เพื่อประเมินภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงที่ขา(ischemia)ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการมีแผลเน่าเปื่อย(ulcer),เนื้อตายที่ขา(gangrene),หรือมาด้วยอาการปวดขาเวลาเดิน(claudication)
• เพื่อประเมินโรคของหลอดเลือดแดงใหญ่ เช่นaneurysm, dissection, AV malformations และ AV fistulas, intramural hematoma, vasculitis.
• Arterial Antrapment Syndrome
• Venous Thrombosis
•  เพื่อประเมินก่อนและหลังการผ่าตัด หรือการทำ interventional vascular เช่น Surgical bypass grafts,  Vascular stents and stent-grafts, Angioplasty

 

การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการตรวจ

1. ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคประจำตัว เช่น หอบหืด ภูมิแพ้ โรคไต เบาหวาน หรือมีประวัติแพ้อาหารทะเลและสารทึบรังสี ควรแจ้งพยาบาลประจำการนัดหมายให้ทราบเพื่อรายงานแพทย์ในการพิจารณาการใช้สารทึบรังสีเพื่อการเตรียมการตรวจอย่างครบถ้วน (proper management)

2. ให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารอย่างน้อย 4-6 ชั่วโมงก่อนทำการตรวจ ป้องกันการเกิดการสำลักอาหารลงระบบทางเดินหายใจหากเกิดการแพ้สารทึบรังสี

3. คำนวณหาค่า ABI (ankle-brachial index) ของขาทั้งสองข้าง เพื่อประกอบการวินิจฉัยของรังสีแพทย์ ซึ่งค่าABIหาได้จาก

ABI ข้างขวา = ความดันโลหิตช่วงsystolic ของข้อเท้าขวา / ความดันโลหิตช่วงsystolicของแขน

ABI ข้างซ้าย = ความดันโลหิตช่วงsystolic ของข้อเท้าซ้าย / ความดันโลหิตช่วงsystolicของแขน

โดยที่ค่าปกติของค่า ABI มีค่าเท่ากับ 0.9-1.3 ถ้าค่า ABI เท่ากับ 0.9 หรือน้อยกว่า แสดงว่ามีการอุดตันของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ถ้าค่า ABI เท่ากับ 0.4 พบในรายที่มีการขาดเลือดไปเลี้ยงรุนแรง จากการอุดตันของหลอดเลือดแดง

4. การตรวจหลอดเลือดที่ขาต้องสแกนตั้งแต่ช่องท้องถึงปลายเท้า ดังนั้นหากผู้ป่วยสวมกางเกงที่มีซิป ตะขอที่เป็นโลหะหรือใส่เข็มขัดควรถอดออกแล้วเปลี่ยนใส่ชุดที่ทางโรงพยาบาลจัดเตรียมให้ 5. เนื่องจากเป็นการตรวจหลอดเลือดที่แดงที่ขาจึงควรแทงเข็มเปิดหลอดเลือดดำบริเวณข้อพับแขน และในการตรวจมีฉีดสารทึบรังสีที่ flow rate 4 ml/secจึงจำเป็นต้องใช้เข็มเบอร์ใหญ่ นั่นคือ Surflo No.18G

 

ขั้นตอนการตรวจ 1.การจัดท่าผู้ป่วย ผู้ป่วยนอนหงาย ศีรษะออกจากเครื่องและเท้าเข้าทางทิศหลอดเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ แขนทั้งสองข้างวางเหนือศีรษะ จัดขาของผู้ป่วยเหยียดตรง ให้เท้าทั้งสองข้างชิดกันโดยใช้เทปกาวช่วยยึดบริเวณข้อเข่าและเท้าของผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยเหยียดขาตรงไม่ได้นั้นให้จัดผู้ป่วยอยู่กึ่งกลางเตียงให้มากที่สุด และต้องเปิดสแกน FOV (Field Of View)ให้ครอบคลุมขาทั้งสองข้างซึ่ง FOV สูงสุดของเครื่องประมาณ 50ซม.ให้ผู้ป่วยหายใจเข้ากลั้นใจเมื่อสแกนบริเวณช่องท้องถึงสะโพกและให้ผู้ป่วยหายใจปกติเมื่อสแกนบริเวณขาและห้ามผู้ป่วยขยับขาขณะทำการตรวจ สารทึบรังสีที่ใช้ในการตรวจ CTA Lower extremityเพื่อให้ได้ภาพหลอดเลือดเล็กๆ ที่ปลายเท้า จะต้องใช้สารทึบรังสีที่มีความเข้มข้นสูง โดยทั่วไปจะต้องใช้ 350 mg/ml ขึ้นไป อย่างไรก็ตามผู้เขียนแนะนำให้ใช้สารทึบรังสีความเข้มข้น 370 mg/ml ปริมาณที่ใช้ประมาณ 100-120 mlขึ้นกับน้ำหนักของผู้ป่วยอัตราการฉีดอยู่ที่ 4 ml/sec

 

ภาพที่2แสดงภาพ SCOUT ซึ่งต้องจัดให้ขาผู้ป่วยเหยียดตรง (ภาพซ้าย) แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยเหยียดขาตรงไม่ได้(ภาพขวา) ซึ่งจำเป็นต้องจัดขาของผู้ป่วยให้อยู่กึ่งกลางเตียงเพื่อให้ขาของผู้ป่วยอยู่ในสแกน FOV

 

2.เทคนิคการตรวจ(protocols)

1. Scout in AP และ Lateral ตั้งแต่hepatic dome ถึงปลายเท้า
2. 2. Smart prep โดยการเลือกตัดภาพ axial มาหนึ่งสไลด์บริเวณกึ่งกลางช่องท้อง(mid abdomen) หรือประมาณ L3 เมื่อได้ภาพมาแล้ววาง ROI เพื่อวัด HU จากนั้นทำการตัดซ้ำๆที่เดิมตรงสไลด์ที่เลือกไว้หลังจากเริ่มฉีดสารทึบรังสีประมาณ 10 วินาที โดยแต่ละครั้งของการตัดจะห่างกันประมาณ 3 วินาที แล้วดูความเข้มข้นของสารทึบรังสีที่ฉีดเข้าไปหรือตั้งออโตเมติกให้เครื่องวัด HU ได้ประมาณ 100 ก็ทำการตัด Arterial Only Phase
3. Arterial Only Phase ภาพที่ได้จะเห็นเส้นเลือดแดงชัดเจนครอบคลุมตั้งแต่ abdominal aorta จนถึง distal vessel บริเวณปลายเท้า
4. Delayed Phase ทันทีหลังสแกน Arterial Only Phase เสร็จลงในกรณี non opacificationของเส้นเลือดบริเวณปลายเท้า ครอบคลุมตั้งแต่บริเวณที่เห็น non opacificationจนถึงปลายเท้า

 

ค่าพารามิเตอร์ในการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

Scan Setting 100-120 kVp, Auto mA 200-500(for GE), Care dose Referent mAS 250(for SIEMENS) Rotation time 0.5 sec Slice Thickness helical 1-1.25 mm. Pitch แบ่งตามช่วงอายุของผู้ป่วย ดังนี้ 1. ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 40 ปี Pitch 1.4 2. ผู้ป่วยอายุ 40-60 Pitch 1.2 3. ผู้ป่วยอายุ 61-70 Pitch 0.9 4. ผู้ป่วยอายุ 71-75 Pitch 0.7 5. ผู้ป่วยอายุมากกว่า 75 Pitch 0.65 Reconstruction 5-7 mm. Scan Direction Superior to inferior ขอบเขตการสแกน hepatic dome to toe IV contrast concentration 370 mg/ml IV contrast volume 100-120 ml Flow rate 4 ml/sec Scan scout Smart prep Arterial only phase delayed phase

 

3.การดูแลผู้ป่วยหลังการตรวจ

1. หลังการตรวจเสร็จให้ผู้ป่วยสังเกตอาการแพ้สารทึบรังสี เช่น มีตุ่มนูนแดง ผื่นลมพิษ การหายใจผิดปกติควรแจ้งให้พยาบาลในห้องตรวจทราบเพราะจำเป็นต้องได้รับการรักษาก่อนกลับบ้าน
2. เนื่องจากสารทึบรังสีขับออก 90% ทางไต ดังนั้นการช่วยขับจึงทำได้โดยการให้ผู้ป่วยดื่มน้ำสะอาดประมาณ 1-2 ลิตร เพื่อเร่งให้ปัสสาวะบ่อยครั้งขึ้น ซึ่งจะช่วยขับสารทึบรังสีออกจากร่างกายได้เร็วยิ่งขึ้น

 

ภาพที่ 3แสดงภาพตัดขวาง(axial)ของการตรวจCTA Lower extremity ในกรณีที่เห็นnon opacificationของเส้นเลือด(ลูกศรชี้) ซึ่งจำเป็นต้องสแกน Delayed Phaseเฉพาะบริเวณที่เห็น non opacificationจนถึงปลายเท้า

 

 

ภาพที่ 4แสดงถึงขอบเขตการสแกนใน Arterial-only Phase(ซ้าย) และขอบเขตการสแกนใน delayed phase (ขวา)

 

 

เทคนิคกระบวนการจัดการภาพภายหลังเสร็จสิ้นการตรวจ(Post Processing Technique)

ภาพที่ได้จากการตรวจที่เป็นภาพอย่างละเอียด 1.25 มม. นั้น สามารถนำมาเข้าโปรแกรมเฉพาะของแต่ละเครื่อง เช่น โปรแกรม Volume Viewerหรือโปรแกรมสร้างภาพรังสีขั้นสูงมาสร้างภาพเพื่อการวินิจฉัย เช่นVitreaโดยเทคนิคที่ได้รับความนิยมสร้างภาพเพื่อวินิจฉัยโรคหลอดเลือดขาด ได้แก่Maximum Intensity Projection (MIP) และ Volume Rendering (VR)

ภาพที่5แสดงภาพ Volume Rendering ก่อนลบกระดูก (ซ้าย) หลังลบกระดูก (กลาง) และMaximum Intensity Projection (MIP)(ขวา) จากWorkstationของ vitrea ซึ่งสามารถเห็นเส้นเลือดได้ดีตั้งแต่ Abdominal aorta จนถึงเส้นเลือดเล็กๆบริเวณปลายเท้า

ภาพที่6แสดงภาพ MIP และ VR ของการตรวจCTA Lower extremityสามารถเห็นความผิดปกติของหลอดเลือดได้เป็นอย่างดี จากภาพพบมี femero-poplitial occlusion ทั้งสองข้าง และมี calcification มากมายที่เส้นเลือดโดยเฉพาะบริเวณ Anterior และ Posterior Tibial Artery

 

สรุป

การตรวจ CTA Lower extremity จะสามารถเห็นรายละเอียด (detail and resolution) ของเส้นเลือดแดงเล็กๆบริเวณปลายเท้าได้ดีนั้น ควรตั้งค่าพารามิเตอร์ในการตรวจให้เหมาะสมโดยที่การเลือกใช้ rotation time ที่ 0.5 sec นั้น เพราะเป็นเวลาที่สามารถตรวจเห็นเส้นเลือดได้ดีโดยที่ผู้ป่วยสามารถกลั้นใจได้และไม่ขยับขาตลอดการตรวจและผู้ป่วยไม่ได้รับ dose มากเกินไป การตรวจซีทีโดยทั่วไปนั้นใช้ kV ที่ 120 kV ซึ่งการตรวจ CTA Lower extremity นั้นก็สามารถตั้งค่า kV ที่120 kV ได้เช่นกันแต่เส้นเลือดเล็กๆที่ปลายเท้าอาจเห็นได้ไม่ชัดเจนอาจต้องพิจารณาลดค่า kV ลงมาที่ 100 kV ตามความเหมาะสม การตรวจให้ครอบคลุม Abdominal Aorta เนื่องจากบางครั้งการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่ขาอาจจะมีการอุดตันที่ Abdominal Aorta ร่วมด้วย หรือกรณีมี calcification ที่เส้นเลือดขาอาจพบ calcification ที่ Abdominal Aorta ร่วมด้วยเช่นกัน และเนื่องจากขอบเขตการสแกนที่ต้องครอบคลุมตั้งแต่ช่องท้องไปจนถึงขาซึ่งมีความหนาบางต่างกันดังนั้นจึงต้องตั้งค่า mA เป็น Auto mAให้ค่าระหว่าง 200-500 mA สำหรับเครื่องCT ของ GE กรณีเครื่อง CT ของ SIEMEN เลือกใช้ Care dose ตั้งค่า Reference mAs 250 เพื่อให้เครื่องคำนวณค่า mA ที่ใช้โดยอัตโนมัติ รวมถึงการเลือกปริมาณการฉีดสารทึบรังสีให้พอเหมาะ เพื่อให้แพทย์วินิจฉัยโรคและวางแผนการรักษาได้ถูกต้อง

ข้อเสนอแนะ

1. เนื่องจากเครื่อง 64-slide MDCT สามารถทำการตรวจหลอดเลือดแดงที่ขาได้อย่างรวดเร็ว แต่การไหลเวียนของเลือดที่ขาจะช้าลงในผู้ป่วยสูงอายุหรือกรณีผู้ป่วยมีการอุดตันของหลอดเลือดแดงการไหลของเลือดจะใช้เวลานานขึ้น ดังนั้นจึงต้องแบ่งผู้ป่วยตามกลุ่มอายุแล้วปรับค่าPitch Speed ให้น้อยลงตามกลุ่มอายุที่มากขึ้น โดยที่การปรับค่า Pitch Speed ให้น้อยลงนั้นจะทำให้เตียงเคลื่อนที่ช้าลงทำให้เห็นเส้นเลือดที่ปลายเท้าได้ดียิ่งขึ้น
2. การสร้างภาพ (Reconstraction) ให้ได้ภาพสไลด์ที่หนาขึ้นนั้นเนื่องจากมีข้อจำกัดของระบบ PACTในโรงพยาบาลทำให้แพทย์ที่หอผู้ป่วยไม่สามารถเปิดภาพที่สไลด์บางได้และเพื่อการ Print ฟิล์ม
3. การจัดให้คลุมพื้นที่สแกนนั้นควรจัดปลายเท้าของผู้ป่วยให้อยู่เหนือขอบล่างของเตียงขึ้นไปประมาณ 5 เซนติเมตรเป็นอย่างน้อยเนื่องจากบริเวณที่ต่ำกว่าขอบเตียงลงไปนั้นจะไม่ครอบคลุมพื้นที่สแกน
4. กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถนอนหงายราบได้อาจมีสาเหตุมาจากการมีแผลกดทับที่หลังซึ่งสามารถแก้ไขโดยการจัดให้ผู้ป่วยนอนคว่ำได้

 

บรรณานุกรม

1. Dominik Fleischmann, MD, Richard L. Hallett, MD, and Geoffrey D. Rubin, MD. CT Angiography of Peripheral Arterial Disease;J VascIntervRadiol, 2006; 17:3–26
2. Geoffrey D.Rubin,MD. Techniques for lower-extremity CT angiography; Supplement to Applied Radiology, 2005:p48-58
3. Siriapisith, T. Wasinrat, J. Mutirangura, P. Ruangsetakit, C. Wongwanit, C.. Optimization of the table speed of lower extremity CT angiography protocols in different patient age groups.Journal of Cardiovascular Computed Tomography. 2010. 4 (3): 173-183. 
4. ทนงชัย สิริอภิสิทธิ์, บรรณาธิการ. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของหัวใจและหลอดเลือด. พิมพ์ครั้งที่1. กรุงเทพฯ :โครงการตำรา-ศิริราช สังกัดงานวิชาการ สำนักงานคณบดี คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล,2554
5. วิษณุกร อุ้มทรัพย์. การตรวจหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ทรวงอกหลังการรักษาในผู้ป่วยหลอดเลือดแดงโป่งพองด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์. วารสารรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย.2553;4(1):22-7
6. แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีการขาดเลือดไปเลี้ยงขา.http://www.med.cmu.ac.th/dept/vascular/e-book%20vascular/601-fact/Approach%20in%20arterial%20occlusion.pdf
7. Imaging Services CTA Runoff (Vasculature, lower extremity). http://www.sikermedical.com/services/ct/ct_runoff
8. การตรวจวัดแรงดันของเลือด ABI. http://www.simaxray.com/knowlage23.html

[Dr. Ple]

ขอบคุณเรื่่องราวดีดี มีประโยชน์นี้นะคะ ....

[[email protected]]

ขอขอบคุณสำหรับความรู้ดีๆ แบบนี้ครับ