รู้ป่าว SMBG ทุกเรื่องให้ประโยชน์ แต่อย่าโทษเมื่อได้ค่าไม่เท่ากัน
วันนี้มีผู้ป่วยชายรายหนึ่งเดินถือเครื่อง SMBG 2 แบบ (one touch และ advantage ) เข้ามาพบคุณจุรีย์พร จันทรภักดีนักกำหนดอาหารของเราเพื่อต้องการจะถามว่า " เจาะ BS ปลายนิ้ว ใส่ลงไปในเครื่องที่มีทั้ง 2 พร้อมกันผลที่ได้ทำไมจึงต่างกัน เครื่องใดจะน่าเชื่อถือกว่ากัน "
ทำให้วันนี้พวกเราต้องเรียนรู้จักเครื่องให้มากขึ้น จึงได้เชิญวิทยากรผู้เชี่ยวชาญรายละเอียด คุณ ธัญญลักษณ์ เกียรติชื่น จากบริษัท จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน มาแนะนำเครื่อง one touch ultra เธอพาพวกเราเข้าไปเยี่ยมชมกระบวนการภายในเครื่อง one touch และแนะนำให้เข้าใจแบบง่ายๆ วันนี้ดิฉันจึงอยากแบ่งปันความรู้นี้แก่พวกเราตามแบบที่ดิฉันสรุปมาได้นะคะ
เราไม่สามารถวัด Glucose โดยตรงไม่ว่าจะในห้อง LAB และ SMBG ได้ ต้องอาศัย 2 กระบวนการในการหาค่าคือ
1. ขบวนการทำปฏิกิริยาทางเคมี โดยใช้เอนไซน์เป็นตัวเร่งให้เกิดการแตกตัว ซึ่งเอนไซน์ที่ใช้ในไทยปัจจุบันมี 2 ชนิดคือ
1.1 Glucose oxidase (GO) ซึ่งจะทำปฏิกิริยาเฉพาะกับน้ำตาล Glucose ตัวเดียว
1.2 Glucose Dehydrogenese (GDH) ซึ่งจะทำปฏิกิริยานอกจากกับ Glucose แล้วยังจับกับน้ำตาลอีกหลายตัว
2. ขบวนการทางเทคโนโลยี ใช้เทคนิค 2 แบบ เพื่อแปลผลเป็นค่าน้ำตาลออกมา
2.1 เทคนิคการวัดปริมาณความเข้มของแสงที่ยิงสะท้อนไปยังสีของปฏิกิริยาเคมีในข้อ 1
2.2 เทคนิคการนับจำนวน Electron ที่เกิดจากปฏิกิริยาทางเคมีในข้อ 1
SMBG ในบ้านเราจึงมี 2 ระบบ คือ
1. Reflectance Photometry การอ่านค่าสีของแสงที่สะท้อน เครื่องที่ใช้ระบบนี้คือ Sure step, Terumo ระบบนี้เครื่องจะมีขนาดใหญ่ ต้องใช้เวลาในการอ่านคำนวนค่าและ ใช้ปริมาณเลือดที่หยดมากกว่า ราคาแพงกว่า
2. Electrochemistry อ่านค่าอิเล็คตรอนที่เกิดขึ้น เครื่องที่ใช้ระบบนี้ ได้แก่ one touch ultra, advantage, QID ระบบนี้เครื่องมักจะกะทัดรัด พกพาติดตัวง่าย ใช้เลือดน้อย ราคาถูก ผู้ป่วยนิยมใช้ แต่ก็มีข้อจำกัด อย่างเช่น One touch ใช้ Go ต้องมีอ๊อกซิเจนเพียงพอในการแตกตัว จึงไม่เหมาะกับเลือดจาก vein เหมาะกับ Capilaly และ Atery เท่านั้นเพราะมีอ๊อกซิเจนเพียงพอ และต้องระวังแอลกอฮอล์ที่เช็ดปลายนิ้วไม่แห้งจะทำให้เกิดการแตกตัวของ อิเล็คตรอนมาก ค่าที่ได้จะ Error ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ
2.1 เทคนิคการเจาะ บีบเค้นทำให้ RBC แตก ทำให้ค่า BS เปลี่ยน เช็คแอลกอฮอล์ไม่แห้ง ทำให้ปฏิกิริยาการแตกตัวเปลี่ยน อิเล็คตรอนสูง
2.2 เครื่องที่ใช้เอนไซน์ GO (one touch)ต้องใช้เลือดจาก capilaly และ atery เพราะปฏิกิริยาอ๊อกซิเดชั่นต้องการอ๊อกซิเจนที่เพียงพอจึงช่วยในการแตกตัว ถึงจะได้ค่ามาตรฐาน เลือดจาก vein มีอ๊อกซิเจนน้อยเกิน เครื่องที่ใช้เอ็นไซม์ GOจึงเหมาะกับการเจาะ FBS ก่อนอาหาร และหลังอาหาร 2 ชั่วโมงเท่านั้น เพราะเอ็นไซน์ GO จะทำปฏิกิริยาแต่เฉพาะ Glucose การตรวจนอกเหนือเวลาดังกล่าวจะได้ค่าปฏิกิริยาไม่ครบสมบูรณ์
2.3 เครื่องที่ใช้ GDH (Advantage) ไม่เหมาะในผู้ป่วยที่ทำ peritoneal dialysis ซึ่งจะมีค่าน้ำตาลมอลโตสสูงจากถุงน้ำยา เมื่อเข้าสู่เลือด จะทำให้ เอ็นไซม์ GDH ทำปฏิกิริยากับน้ำตาลหลายตัวรวมทั้งมอลโตสด้วย กับผู้ป่วยที่ทาน SNACK แล้วมาเจาะทันทีก็จะมีผลทำให้ BS สูงเช่นกัน
จากข้อมูลตรงนี้พวกเราเริ่มทราบว่า
1) คุณสมบัติเฉพาะของเครื่องจะเป็นส่งที่บอกถึง
- Accuracy ของแต่ละเครื่องที่จะให้ค่าที่ใกล้มาตรฐานจริงในการเลือกใช้ เครื่องที่ดีควรผ่านมาตรฐาน ISO ดังนี้
BS < 75mg/dl ให้คลาดเคลื่อนได้ + 15 mg/dl,
BS > 75mg/dl ให้คลาดเคลื่อนได้ + 20mg/dl,
ค่า ACCURACY = 95%
- เราไม่สามารถเปรียบเทียบเครื่องแต่ละเครื่องว่าดีแตกต่างกันอย่างไร เพราะทำงานคนละระบบ ใช้เอนไซน์ต่างกัน Accuracy อาจไม่เท่ากัน แต่ถ้า ISO ได้มาตรฐาน ก็ถือว่าใช้ได้ดีกับผู้ป่วยแล้ว
- วิธีการที่เราจะแนะนำผู้ป่วยในการเลือกใช้ และเลือกปฏิบัติให้เหมาะสมกับเครื่องที่มีอยู่ เพื่อให้เกิดประโยชน์เต็มที่
นอกจากนี้วิทยากรยังได้แนะนำอีกว่าควรใช้เลือดที่มาจากผู้ป่วยโดยตรง ไม่ใช่เลือดที่ใส่ลงไปใน Tube เลือดที่มีสารเคมีปะปน ปฏิกิริยาก็จะเปลี่ยนแปลง การประเมินสภาวะผู้ป่วยร่วมด้วยมีส่วนช่วยในการแปลค่า เช่น มีไข้ HB, Hct, RBC, PO2 ซึ่งจะบอกถึงความสามารถของ RBC ในการขนอ๊อกซิเจนไปทำปฏิกิริยาเปลี่ยนแปลงไปจากปกติจะยิ่งทำให้ค่าน้ำตาลต่ำ /สูงผิดปกติได้ถ้าอยู่ในภาวะปกติจะให้ค่าใกล้ความจริง Hct < 25% หรือ > 60%, RO2 < 45 mg% ไม่เหมาะสมใช้ SMBG
ช่วงนี้ดิฉันแอบเสริมคำถามบันเทิง.... เพื่อให้ใกล้การปฏิบัติว่า ทดสอบสมองหลังเรียนรู้ร่วมกันไปว่า ถ้าผู้ป่วยถามว่าวัด FBS ปลายนิ้วด้วยเครื่องเดียวกันในเวลาต่างกัน 1-2 นาที ได้ผล 180, 200 mg แถมบอกว่าปกติคุมได้ดี วันนี้ทำไมน้ำตาลสูง ได้คำตอบจากน้องหลายคนว่าต้องสอบถามเทคนิคว่าถูกต้องหรือไม่ บีบเค้นหรือเปล่า
ดิฉันบอกว่าข้อนี้ก็ถูกแค่บางส่วน เราให้คำตอบผู้ป่วยแค่ความแตกต่างของ 2 ค่าเท่านั้น พวกเรามักจะลืมสอบถามไปถึงกิจกรรมการดื่มแอลกอฮอล์/การกิน ของผู้ป่วยในมื้อก่อน เพื่อจะช่วยสอนผู้ป่วยไปในทีเดียวกันที่มาสอบถามค่าน้ำตาลที่ไม่เท่ากัน อย่าลืมหาสาเหตุที่ถูกต้องว่าจากอะไร และที่ดิฉันเจอบ่อยๆ ก็คือผู้ป่วยถามว่า เจาะปลายนิ้วทำไมได้ค่าไม่เท่า LAB จึงอยากบอกพวกเราตรงนี้ว่า
LAB ตรวจ BS จาก Plasma น้ำตาลในเลือดค่าจะสูงกว่า
ปลายนิ้ว ตรวจ BS จาก WB น้ำตาลที่มี RBC ปนในเลือด ในตัว RBC จะมีขบวนการ Glycolysis ทำให้ RBC มีแรงการขนส่งอ๊อกซิเจนในเลือด จึงเอาน้ำตาลในเลือดบางส่วนไปใช้เป็นพลังงาน ค่าที่ได้จึงต่ำกว่าห้อง LAB 10-15%
ถึงตอนนี้ดิฉันคาดว่าคุณจุรีย์พรคงมีคำตอบที่สมบูรณ์ให้กับผู้ อ่วยรายนี้แล้ว พวกเราต้องขอบคุณทางบริษัท จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสันที่ให้ความรู้แบบเพื่อนช่วยเพื่อนมาก
เล่าโดย ยุวดี มหาชัยราชัน
ความเห็น (2)
ขอทราบข้อมูลประวัติ บริษัท ยูนิลีเวอร์ ไทยโฮลดิ้ง จำกัด และ บริษัทสหพัฒนพิบูล จำกัด
ขอบคุณมากครับ กับความรู้ดีๆ ที่เล่าให้ฟัง เพราะผมเจอเหตุการณ์นี้กับตัว ถึงกับอึ้งเหมือนกัน อธิบายได้ไม่แจ่มชัดขนาดนี้เลยครับ
เอนก ทนงหาญ