ศ.นพ.จรัส สุวรรณเวลา ปาฐกถาสร้างแรงบันดาลใจและพลังใจ

ขอให้ทำความเข้าใจ อย่าเสียขวัญ อย่ากังวล ทำให้ดีที่สุด ถือว่าเป็นงานบุญ เรายังมีทางรอด

ปาฐกถาในการเปิดประชุมวิชาการประจำปี 2549ศูนย์ความร่วมมือเพื่อการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล มหาวิทยาลัยขอนแก่นศ.นพ.จรัส สุวรรณเวลา16 สิงหาคม 2549โรงแรมเจริญธานี ปริ๊นเซส จ.ขอนแก่น

 

          หัวข้อที่ให้มาเรื่องบริบาลที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ แม้ว่าจะเป็นเรื่องสำคัญ  แต่รู้สึกว่ายิ่งพูดจะยิ่งเป็นเทศนา จึงขอปรับเรื่อง

          อยากจะท้าวความไปถึงสภาพของพวกเราที่กำลังประสบอยู่ กำลังสับสน กำลังว้าวุ่น ว่าระบบบริการทางการแพทย์ของเราเป็นของที่เราน่าจะดีใจ หรือกำลังเป็นปัญหาอย่างรุนแรง  ณ จุดนี้เป็นฝันดีหรือฝันร้ายกันแน่ หลายคนรู้สึกว่าไม่น่าจะอยู่ในอาชีพนี้ หลายคนบอกว่าคนรุ่นใหม่ไม่อยากจะเข้ามา

          สิ่งที่เราจะต้องพิจารณาทำให้ดีคือการที่เราจะต้องเข้าใจ และดูให้ลึกซึ้ง  สภาพเป็นอย่างไร สิ่งที่เกิดขึ้นเราจะทำอย่างไรจึงจะเหมาะสมที่สุด

 พายุของบริการสุขภาพ 

          อยากจะเปรียบเทียบว่าเป็นพายุ ประเทศไทยมีพายุที่เกิดขึ้นในทะเลจีนใต้พัดเข้ามาเป็นประจำ  บางส่วนเข้ามาอย่างแรงเป็นไต้ฝุ่น เกิดวาตภัย บ้านเรือนสิ่งก่อสร้างพังทลาย ผู้คนเจ็บตาย ฝนตกหนัก ดินถล่ม  นั่นเป็นด้านหนึ่งของปัญหาของพายุ 

          แต่นึกดูให้ดีจะพบว่าถ้าพายุไม่เข้า ก็ไม่มีฝน  ถ้าพายุไม่รุนแรงเป็น depression มันก็นำฝนเข้ามา   ถ้าปีไหนเว้นช่วงไม่เข้าก็กลายเป็นแล้ง มีความสูญเสียทางด้านเกษตรกรรม  ของทุกอย่างมีทั้งด้านที่เป็นประโยชน์และเด้านที่เป็นโทษ  ต้องพิจารณาให้ดีว่าที่เป็นประโยชน์เป็นโทษเป็นอย่างไร

          ถ้าเรามองดูบริการสุขภาพ มีพายุเข้ามาหลายลูก  แต่ละลูกมีทั้งความรุนแรงและประโยชน์

พายุลูกที่หนึ่งคือ “สุขภาพเป็นสิทธิ”  อันนี้เป็นกระแสประชาธิปไตย เมื่อก่อนนี้บริการสุขภาพเป็นสิ่งที่เราหยิบยื่นให้  ขณะนี้เปลี่ยนเป็นสิทธิในการเข้าถึงบริการ การรับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพดี  สภาพที่เปลี่ยนมันหมายความว่าอย่างไร มันทำให้เกิดปัญหาอย่างไร เกิดข้อดีอย่างไร

ก็ชัดว่ามีส่วนที่ดีและปัญหา

          อันที่สอง เรื่องของ “ความก้าวหน้าทางวิทยาการ”  วิทยาการทางการแพทย์ก้าวหน้าไปเป็นอันมาก ทำให้เกิดเทคโนโลยีต่างๆ ก้าวหน้าไปเร็วมากมาย  ทำประโยชน์ให้มาก เมื่อก่อนนี้เราไม่มีวิธีที่จะป้องกันรักษา เดี๋ยวนี้รักษาสิ่งที่ไม่เคยรักษาได้ 

          คู่กันนั้นเทคโนโลยีเหล่านี้มีราคาแพง เมื่อก่อนไม่มีใครเชื่อว่าจะมียาเม็ดหนึ่งราคาเป็นร้อยเป็นพัน  เดี๋ยวนี้เป็นหมื่นเป็นแสน  การตรวจรักษาบางอย่าง เช่น radiosurgery สามแสน  เมื่อแพงขึ้นก็ทำให้เกิดความยุ่งยากลำบากตามมา 

          ที่แล้วมาเราได้ประโยชน์จากเทคโนโลยีและความเจริญก้าวหน้า จนทำให้เศรษฐกิจอาศัยฐานความรู้เป็นหลัก  รวมทั้งสังคมด้วย เป็นสังคมความรู้บนพื้นฐานของวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี

มีผู้กล่าวว่าปัจจุบันไม่ใช่สังคมความรู้อย่างเก่าแล้ว  แต่จะเป็น mode ที่สอง  ในสังคมความรู้ยุคที่สองจะมี “ความรู้ที่เป็นความรู้จากประสบการณ์ ฝังลึกอยู่ในคน เป็นองค์รวม” ความรู้ทั้งสองส่วนเข้ามามีบทบาทต่อชีวิตของเรามาก

          อีกเรื่องหนึ่งคือเรื่องของ “การเปลี่ยนบริการสุขภาพเป็นสินค้า”  ข้อดีของการแข่งขันคือทำให้คุณภาพดีขึ้น  แต่ขณะเดียวกันก็อาจจะเป็นโทษ ส่วนหนึ่งเกิดจากการที่เราแข่งขันกันโดยเอารัดเอาเปรียบซึ่งกันและกัน

          ชาร์ล ดาร์วิน พบว่าสัตว์อยู่รอดได้ด้วยการปรับตัวเอง  ผู้ที่เก่งที่สุดก็จะอยู่รอด ทำให้เกิดการปรับพันธุ์ของสัตว์  ถ้าเราดูส่วนที่ใกล้ตัวเรา การเกิด superstore ทั้งหลายก็เป็นความสามารถในการแข่งขัน  แต่ทำให้โชห่วยแข่งขันไม่ได้ และอาจจะสูญพันธุ์

          จากการแข่งขันก็เกิดกระบวนการโลกาภิวัตน์  บริการสุขภาพก็กลายเป็นสินค้าข้ามชาติ จะมี รพ.จากต่างประเทศมาเปิดในเมืองไทย ได้กำไร  ชนิดที่กำไรมากจะเริ่มเห็นแล้ว  บริการสุขภาพประเภทฟุ่มเฟือยทั้งหลายจะมีมากขึ้น  เช่น บริการเสริมสวย 

          ระบบสื่อสารสารสนเทศก็ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง

          ปัญหาของเราคือ ความสามารถ ความพร้อมและพลังใจในการเผชิญกับปัญหาเหล่านี้

 พายุลูกที่หนึ่ง กระแสประชาธิปไตย

          ลองดูกระแสประชาธิปไตย สุขภาพดีเป็นสิทธิของประชาชน  น่าจะเป็นของดี เป็นเรื่องของความเสมอภาค ภราดรภาพ (ความเป็นพี่น้องกัน)  ศักด์ศรีความเป็นมนุษย์  ทั้งหมดนี้ควรจะเกิด เป็นสิ่งที่ถูกต้อง

          ถ้าดูเรื่องการเข้าถึงเป็นสิทธิ ก็น่าจะเป็นสิ่งที่ถูกต้อง  ที่แล้วมาคนที่อยู่ในชนบทเขาซื้อยากินเอง รักษาเองกับหมอบ้าน  มีสตางค์ก็ไม่กล้ามาหาเพราะมันแพง

          แต่เมื่อกระแสสิทธิเข้ามามากขึ้น กรณีที่เราไม่สามารถป้องกันได้ก็กลายเป็นความผิดพลาด

          ในการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ มีแม่คนหนึ่งขึ้นไปเล่าว่าเขามีลูกคนเดียว อายุ 5 ขวบ ปัญญาอ่อน แม่ดูแลลูกปัญญาอ่อนมา 5 ปี มันทุกข์มาก  เขาไปศึกษาก็บอกว่าลูกเขาปัญญาอ่อนเพราะตอนเล็กๆ ตัวเหลืองมาก ต้องทำ exchange transfusion  เขาอ่านตำราว่าเมื่อไรต้องทำ  exchange transfusion ก็รู้สึกว่าลูกไม่ควรจะปัญญาอ่อนอย่างนี้ถ้าได้รับการ exchange transfusion เร็วกว่านี้  ผู้ที่ทำให้ลูกปัญญาอ่อนน่าจะได้รับการชดใช้อย่างสาสม

          พวกเราทั้งหลายรู้สึกว่ามันเกิดขึ้นได้ เรื่องทำนองนี้

          เรื่องที่ว่าคนที่พลาด แล้วกลายเป็นผิด ทำให้เกิดความขัดแย้ง  ถ้าคาดว่าจะได้อย่างนี้แล้วไม่ได้ จะกลายเป็นความผิด

          ถ้าความผิดพลาดเกิดจากการละเลย อย่างนี้เป็นความผิดแน่นอน ต้องชดใช้  เรื่องการที่เราทำผิด แล้วคนไข้ได้รับทุกข์  เราต้องรับผิดเป็นของธรรมดา  ผ่าตัดแล้วลืมเครื่องมือไว้ในท้อง ต้องรับผิด

          แต่ถ้าผลที่ได้ไม่เป็นไปตามคาดแล้วกลายเป็นสิทธิ เรื่องนี้จะยุ่ง

          อีกส่วนหนึ่งที่เข้ามาก็คือเมื่อค่าใช้จ่ายแพงขึ้นและต้องขยายเป็นสิทธิ พร้อมกับระบบบริการนั้นก็เกิดระบบ capitation จ่ายเงินเหมาแล้วบอกว่าต้องทำให้ดี  บางแห่งอาจจะไม่รุนแรง แต่หลายจุดเป็นปัญหา เพราะเปลี่ยนความรับผิดชอบจากผู้จ่ายมาเป็นผู้ให้บริการเป็นผู้รับผิดชอบ  มีสิทธิประโยชน์ค้ำอยู่

          ตัวอย่าง มีทันตแพทย์อยู่ 2-3 คน ทำงานทั้งวัน ทำไม่หมด เพราะสิทธิประโยชน์ทางทันต กรรมมีเยอะ  แถมบอกว่าฟันปลอมที่เป็นพลาสติกก็ให้ด้วย ก็ไม่มีเวลาทำ  กลายเป็นว่าผู้มีเสียงดัง ผู้มีอิทธิพลก็สามารถผลักดันให้ทำได้  คนจนก็เข้าไม่ถึง

          ความสัมพันธ์เดิมสะเทือน จากที่คนมาหาเราด้วยความเคารพศรัทธา กตัญญูกตเวทิตา  มาผสมกับคนไม่เพียงพอ เงินไม่เพียงพอ กลไกที่มีอยู่ก็พัฒนาไม่ทัน

          ทั้งหมดเป็นพายุที่เข้ามากระทบ

 

          กระแสประชาธิปไตยก็นำมาสู่ความขัดแย้งในสังคม  นักวิชาชีพก็เสียขวัญ บางส่วนก็ทำ defensive medicine ปกป้องตัวเอง ทำให้เกิดความสิ้นเปลืองทั้งของเราเองและคนอื่น

          หน้าที่ของผู้ให้บริการก็เลยเป็นการรักษาคุณภาพ  กระบวนการคุณภาพที่เราทำอยู่เป็นเครื่องมืออันหนึ่งในการแก้ปัญหาทั้งหลายเหล่านี้ที่เราเห็นอยู่นี้  เราเคารพสิทธิผู้ป่วย เน้นการสื่อสาร การให้ข้อมูล การบันทึกเวชระเบียน เพราะของเหล่านั้นจะช่วยให้ปัญหาคลี่คลาย ทำให้เราได้รับการปกป้อง  ต้องเขียนเวชระเบียนพอสมควร มิฉะนั้นเราจะต้องโทษ  ถ้าทำดีแล้วไม่มีหลักฐานยืนยันก็เกิดข้อสงสัย  ที่ร้ายกว่านั้นก็คือสังคมเริ่มลดความเชื่อลง  และเดี๋ยวนี้ศาลก็เริ่มไม่เชื่อถือ พวกเราถูกสั่งให้จ่ายชดเชยร้อยล้าน จะเอาที่ไหนมาชดเชยให้เขา

          เมื่อกระแสอันนี้ทำให้เกิดความขัดแย้ง เกิดการร้องเรียน การฟ้องร้อง จะแก้อย่างไร

ต้องทำความเข้าใจ ไกล่เกลี่ย หากลไกคุ้มครองผู้บริโภคและผู้ให้บริการให้ได้รับความเป็นธรรมทั้งสองฝ่าย

 
พายุลูกที่สอง

          ปัญหาสุขภาพที่เราประสบกำลังเปลี่ยน ปัญหาเดิมก็ยังมีอยู่

          โรคอุบัติซ้ำ โรคดื้อยา วัณโรคกับมาเลเรียกลับมาแล้วและดื้อยา  ไข้ทรพิษถ้ามาอีกทีจะระบาดรุนแรง

          โรคอุบัติใหม่ ดูให้ดีจะเห็นว่าเกิดจากประชากรมากขึ้น ประชากรบุกเข้าไปในป่า ไปสัมพันธ์กับสัตว์ป่ามากขึ้น ได้รับเชื่อโรคมากจากสัตว์  AIDS, HIV, Nipha virus, วัวบ้า น่ากลัวกว่าไวรัสเพราะเป็นโปรตีนซึ่งความร้อนทำลายไม่ได้  ไม่รู้จะโผล่อะไรมาอีก  ของเหล่านี้จะปรากฏ

ปัญหาสุขภาพจะเปลี่ยนไป

          โรคเดิม เป็นโรคโดยธรรมชาติ มะเร็ง หลอดเลือด หัวใจวาย  ตอนนี้ป้องกันได้หมดเลย

โรคหลอดเลือดหัวใจสมองมาจากกรรมพันธุ์ ถ้าดูแลให้ดีจะป้องกันได้  บริการของเราก็ต้องครอบคลุมส่วนนี้ ทำให้การขยายตัวของบริการเพิ่มขึ้น

          มีความเข้าใจใหม่เกิดขึ้น วิทยากรก้าวหน้าจนชีวิตมีความหมายต่างไป  มีการศึกษาเรื่องยีนเรื่องชีวิต ทำให้ความเข้าใจเรื่องโรคและชีวิตต่างไป

          เรื่องสูงอายุ เมื่อก่อนเป็นธรรมชาติ ตอนนี้เป็นกระบวนการที่เราเข้าใจมากขึ้น  แม้แต่เรื่องปัญญา (intelligence) ของเราก็เปลี่ยนไป

          โรคเดิมแต่มีวิธีการรักษาใหม่  พอพูดถึงเรื่องคุณภาพจะมีความก้าวหน้าต่างๆ เกิดขึ้น  imaging technology ความสามารถในการเห็นภาพสิ่งต่างๆ ตอนนี้ CT MRI เรารู้จักกันดี PET กำลังเข้ามา navigating technology เมื่อก่อนต้องคลำ  ตอนนี้มีการนำร่องทำให้การผ่าตัดง่ายขึ้นมาก ใช้แผลเล็กๆ  ใช้ multiple modality ในการรักษา  การเปลี่ยนอวัยวะ

          อันที่โผล่มาและน่าจะต้องตกใจหรือต้องระลึกเต็มที่คือ personalized medicine &  

regenerative medicine วิทยาศาสตร์เทคโนโลยีที่ทำให้เกิดความก้าวหน้ามันมีความสามารถอย่างมาก

 

          ถ้าเราฟังเรื่องจรวดจะรู้สึกธรรมดา  มนุษย์อยู่ในโลกนี้มาหลายหมื่นปี  แต่เพิ่งเอาชนะแรงดึงดูดของโลก  ใช้พลังอย่างมากผลักดันเอาของออกไป  เปรียบเทียบได้กับเครื่องมือทางการแพทย์ทั้งหลายทำให้เรามีความสามารถมากขึ้น  สิ่งที่เดิมทำไม่ได้เลย เราทำได้มากขึ้น  ตอนแรกส่งของไปเป็นกิโล  ตอนนี้เอาจรวดสามลูกมามัดรวมกันสามารถส่งของออกไปได้มากขึ้น

          พลังการจัดการ เข้ามาร่วมกับ เทคโนโลยี ร่วมกับ พลัง ICT ทำให้เกิดพลังอย่างมาก

          ปัญหาอยู่ที่ว่าสิ่งที่เป็นไปได้คืออะไร

 
Personalized Medicine

          Personalized Medicine พวกเราจะต้องรู้และเตรียมพร้อมสำหรับเรื่องนี้ เมื่อก่อนนี้คนเป็นโรคหนึ่งเราก็รักษาตามโรคนั้น  ตอนนี้เรารู้เนื้อของคนคนนั้น แทนที่จะรักษาโรคของคนทุกคนเหมือนกัน กลายเป็นการรักษาแต่ละคน

          ตัวอย่าง Genentech พบว่ามะเร็งเต้านมมี surface marker protein ถ้ามัน over express จะเป็นมะเร็ง  ถ้าพบว่า HER-2 over express ก็เป็นเหตุของมะเร็งของคนคนนั้น  เขาเอา HER-2 มาทำ monoclonal  ได้ Herceptin เป็นยารักษามะเร็ง  ทำให้มะเร็งหดหายไปจนหายได้  แต่คนที่เป็นมะเร็งเต้านม 6% เท่านั้นที่ใช้ยาตัวนี้ได้ผล  ถ้าไม่มี HER-2 receptor ก็ใช้ยานี้ไม่ได้ผล  คนที่เป็นมะเร็งเต้านมต้องตรวจหา HER-2 recpetor ถ้า positive มากก็ใช้ยาได้ผล  dose ละแปดหมื่น  ถ้าคนคนหนึ่งเป็นมะเร็งเต้านมและการทดสอบให้ผลบวก ก็น่าจะใช้ยา  ถ้าไม่มียาก็ไม่ควรจะต้องใช้ เพราะไม่มีเงินจ่ายหรืออาจจะมีโทษจากยาตัวนี้ด้วยซ้ำ  การรักษาโรคกลายเป็นการรักษาคนจำนวนหนึ่งที่มีสภาพพิเศษ เป็นเรื่องที่ปรากฏขึ้นมาและจะเพิ่มขึ้นมาอีกมากมาย  เราจะตรวจคนคนหนึ่งเพทื่อหาโอกาสรักษาให้สำเร็จมากน้อยแค่ไหน

          ไม่ใช่เฉพาะมะเร็ง โรค stroke หัวใจ ก็จะโผล่เข้ามามากขึ้นเรื่อยๆ

          เราทิ้งเทคโนโลยีไม่ได้ เพราะมันก้าวไปอย่างรวดเร็ว  เรื่องความก้าวหน้าทางวิชาการเราจำเป็นต้องก้าวไปจึงจะถือว่ามีคุณภาพ

Regenerative Medicine           Regenerative Medicine สมัยก่อนถ้ามีอวัยวะที่สูญเสียไป ก็เสียไป  ไม่มีทางทำได้  ตอนนี้เกิดอีกสภาพหนึ่งคือการที่สร้างใหม่  โดยเรารู้ว่าสามารถควบคุม stem cell ได้  มันชักจะไม่ไกลเท่าไรแล้ว  ผมยังไม่ค่อยแน่ใจว่าจะทำอย่างไร ถ้าเราบอกว่าคนที่เกิดมาเป็นคนไทยควรจะได้สิทธิในการรักษาที่มีคุณภาพ และอันนี้เป็นส่วนของคุณภาพด้วย จะทำอย่างไร

          มี human substance ต่างๆ เกิดขึ้นมากมาย  เป็นยาใหม่ ยาเหล่านี้ราคาแพงมาก แต่ใช้ประโยชน์ได้  อย่าง interferon  มีปัญหาเถียงกันอย่างมากว่าควรอยู่ในบัญชียาหลักหรือไม่  มีหลักฐานว่าใช้ใน CML ได้ผลมาก  ใช้ป้องกันมะเร็งตับในคนที่เป็นตับแข็ง ถ้าใช้ในไวรัสไม่คุ้มเลย เพราะต้องใช้เงิน 5 แสนถึง 1 ล้านบาท  ในที่สุดเราบอกว่าอย่าเพิ่งเอาเข้ามาเลย ไม่คุ้มที่จะใช้  นี่คือปัญหาที่เราจะบอกว่าจะใช้เทคโนโลยีแค่ไหน

          เมืองไทยนำ interferon เข้ามาเมื่อ 3-4 ปีที่แล้ว 46 ล้านบาท  ที่ร้าย บางคนเบิกได้ด้วย ตรงนี้เป็นสภาพที่ต้องทบทวนว่า คุณภาพคืออย่างไร อะไรคือคุณภาพกันแน่  ตรงนี้ทำให้เราลำบากมากขึ้น

          In vitro organ building มีการประชุมของหมอฟัน เขา culture cell เอานั่งร้าน (scaffold) ใส่เข้าไปใน cell culture ปรากฏว่าสร้างฟันขึ้นมาได้  เอาเนื้อของคนนั้นมาเพาะแล้วสร้างฟันของคนนั้นขึ้นมาได้  มีการทดลองทำใบหูที่จุฬา  สภาพของ regenerative medicine มันเปลี่ยนโฉมไปหมด

          Embryonic stem cell จะมีปัญหาเยอะ  stem cell ที่เกิดจากทารก จะเอามาใช้ประโยชน์ได้แค่ไหน  ในสหรัฐ รัฐบาลไม่ยอมให้ทำ  ในยุโรปบางประเทศ เกาหลี ญี่ปุ่น ยอมให้ทำ  วันก่อนมีคนโทรมาถามว่าเมียเขากำลังจะคลอดลูก อยากจะเอา cord blood ของเด็กที่จะคลอดใหม่อยากจะเก็บไว้เพื่อรักษาลูกถ้าเป็นโรคอะไร  ขอบฟ้าเปิดขึ้นอยากมากมาย

          ยกอันนี้ขึ้นมาเพื่อให้เห็นว่าเราปฏิเสธเทคโนโลยีไม่ได้

          ถ้าคนนี้อยู่ต่างจังหวัด ในชนบทแล้วควรจะได้เปลี่ยนอวัยวะ แล้วรอดชีวิต เขาควรจะได้รับการเปลี่ยนหรือไม่  ถ้ามันยังไม่เสมอกัน คนรวยเท่านั้นที่จะได้ มันก็ไม่เสมอภาค  น่าคิดว่าอะไรที่สามารถทำได้ อะไรที่คุ้มค่า 

          ทำให้ปัญหาของเราสลับซับซ้อนขึ้น

 เทคโนโลยีสารสนเทศ

          ตอนนี้ทุกหมู่บ้านมีวิทยุ โทรทัศน์

          วันก่อนมีคนไข้มาหา ญาติพามา ญาติเขาซักถามมากเพราะรู้เรื่องอย่างดี จนคิดว่าเขาเป็นบุคลากรทางการแพทย์ ถามว่าคุณจบรุ่นไหน  เขาบอกว่าจบเศรษฐศาสตร์  เมื่อหมอบอกว่าญาติเขาเป็นโรคอะไร  เขาก็เปิด internet อ่านและรู้มาก อาจจะรู้มากกว่าหมอ เพราะหมอไม่ได้เปิด internet อ่านทุกวัน

          วิชาการทางการแพทย์ไม่ใช่สิ่งศักดิ์สิทธิที่ผูกขาดอีกต่อไป  ความรู้กลายเป็นสมบัติสาธารณะ  เป็นสิทธิของเขา เป็นความรู้ที่เขามีได้ 

          สภาพนี้เปลี่ยนโฉมบริการทางการแพทย์ไปมากมาย ที่ว่าเป็นอะไรให้ไปหาหมอ ตอนนี้เขาสามารถรู้ด้วยตัวเองได้  อันนี้คือคนที่เข้าถึง  แต่คนที่เข้าไม่ถึงก็มีอีกมาก  มันกำลังจะเปลี่ยนและเปลี่ยนเร็วกว่าที่เราคิด 

          ที่ร้ายคือความรู้ที่ผิด ความรู้ที่ถูกหลอก เพราะอยากจะขายอะไรบางอย่าง  ญาติและผู้ป่วยต้องมีความรู้ที่ถูกต้อง นี่เป็นหน้าที่ของเราอีกอย่างหนึ่ง

          เมื่ออาทิตย์ที่แล้วมีหมอมาปรึกษาว่าคนไข้ 30 บาทอยากทำ CT ต้องทำให้เขาไหม  ปัญหานี้ต้องตอบด้วยหลักการทำนองเดียวกับสถานการณ์ที่ว่า คนคนหนึ่งที่มีสิทธิบัตรทองไปขอตรวจเอกซเรย์ปอดกับหมอที่ รพ.ชุมชน โดยที่ไม่มีอาการอะไร  หมอก็ไม่แน่ใจว่าควรจะตรวจให้หรือไม่  มันควรจะต้องดูแลเรื่องการป้องกันโรค  แล้วเขาอยากจะเอกซเรย์ปอด  รพ.ก็ได้รับเงินรายหัว  ฟิล์มเอกซเรย์ก็ 50 บาทเข้าไปแล้ว  ถ้าทุกคนมาขอเอกซเรย์ มันก็เจ๊งแน่นอน 

          ที่จริงมีความรู้อยู่ว่าคนปกติเอกซเรย์ปอดไม่มีความหมาย  การวินิจฉัยวัณโรคใช้วิธีอื่นดีกว่า  มะเร็งตรวจพบโดยเอกซเรย์ก็สายไปแล้ว  WHO จึงไม่แนะนำให้เอกซเรย์ปอด  ปัญหาคือหมอที่ รพ.ชุมชนคนนั้นสามารถบอกคนไข้ได้ไหม  บอกแล้วคนไข้เชื่อไหม  เขาไม่เชื่อ ก็ต้องมีกลไกในการนำความรู้ที่เชื่อถือได้ไปไหม 

          อันหนึ่งที่อาจจะต้องเกิดขึ้นคือ practice guideline แต่ practice guideline ในเมืองไทยเขียนโดยผู้เชี่ยวชาญ ยังไม่สามารถนำไปปฏิบัติได้  ยังไม่มีกระบวนการประเมิน practice guideline

          บัญชียาหลักก็เป็นเครื่องมืออีกอันหนึ่งซึ่งมีการดูหลักฐานข้อมูลว่าเป็นยาที่ดีกว่าอันอื่น  ยาหลักไม่ใช่ยาราคาถูก  ในการทำบัญชียาหลักเราเอาข้อมูลต่างๆ มาพิจารณา อันแรกสุดดูว่ามีความจำเป็นต้องใช้หรือไม่ ค้นหาข้อมูลจากแหล่งต่างๆ ดูว่ามีประโยชน์แค่ไหน มีโทษแค่ไหน มีข้อมูลแค่ไหน  เอาข้อมูลนั้นมาพิจารณา  ถ้ามียาหลายตัวก็เปรียบเทียบ ราคา การมียาในเมืองไทย  บัญชียาหลักที่เกิดขึ้นเป็นบัญชีที่พยายามดู  เราทุกคนควรพยายามยืนว่าบัญชียาหลักเป็นบัญชียาที่ดีที่สุด บัญชียาหลักจะรับข้อมูลมาเพิ่มเติมทุกสามเดือนและสามารถปรับแก้ได้

 

 

          ที่เล่ามาเพราะคิดว่ามีความจำเป็นที่ต้องมีเครื่องมือเหล่านี้ สามสิบบาทเป็นทั้งปัญหาและโอกาส เป็นบทบาทของรัฐในการลงทุน มีเรื่องเนื้อหาสาระ ความรู้ที่ใช้ได้ง่าย  องค์กรวิชาชีพมีบทบาทในการสร้างความรู้ความเข้าใจ สร้างเนื้อหาสาระของความรู้ที่เข้าใจได้ง่าย ขณะนี้ความรู้กระจัดกระจาย ยังไม่รู้ว่าอันไหนจะใช้ประโยชน์ได้  เรามีราชวิทยาลัย สมาคม องค์กรเหล่านั้นมีหน้าที่ทำความรู้ให้มาใช้ประโยชน์

 ระบบคุณภาพ           การพัฒนาคุณภาพภายในของ รพ.แต่ละแห่งเป็นเครื่องมือสำคัญที่สุดที่จะใช้เผชิญกับสภาพปัญหาต่างๆ ที่มีอยู่ โดยมีน้ำใจ มีความพยายามที่จะพิจารณา และคงต้องมีการพัฒนาเครือข่ายการพัฒนาระบบ

          การรับรองคุณภาพกลายเป็นสินค้าอีกชนิดหนึ่ง มีการแข่งขันกันรับรอง รวมถึงต่างประเทศด้วย

          เรื่องของการจัดการความรู้ KM OD เทคโนโลยีคุณภาพ คุณภาพกลายเป็นเทคโนโลยี

          ที่มาประชุมกันส่วนหนึ่งเป็นเทคโนโลยี อีกส่วนหนึ่งเป็นประสบการณ์  การพัฒนาและวิจัยเรื่องคุณภาพก็ต้องเกิดขึ้น  มาถึงจุดที่ต้องเน้นเรื่องนวตกรรม การวัด การตามรอย

          ต้องมีการพัฒนาเทคโนโลยีคุณภาพ กฎเกณฑ์ เครื่องมือ (เช่น ยาหลัก เวชระเบียน CPG)

          และต้องมีอีกส่วนหนึ่งซึ่งยังเป็นปัญหาคือกลไกการป้องกันและแก้ไขความขัดแย้ง  การศึกษาฝึกอบรมที่จะช่วยป้องกันปัญหา การสร้างความเข้าใจแก่สังคมว่าอะไรเป็นสิทธิ  การไกล่เกลี่ยโดยคนกลาง  ความขัดแย้งทั้งหลายมีอยู่จำนวนมากที่เกิดจากความไม่เข้าใจ  ถ้าฝ่าย รพ.อธิบายเอง ก็ไม่เชื่อ ต้องมีคนกลาง ระบบคนกลางของเรายังไม่เกิด  การสร้างความเข้าใจกับศาล  ว่าอะไรคือสิทธิ

 การปรับเปลี่ยนที่ไม่มีทางหลีกเลี่ยง

          มีคำคำหนึ่งที่เราใช้กันบ่อยคือความรับผิดชอบ ถ้าเรามีหน้าที่อะไรก็ทำตามนั้นเรียกว่า responsibility  แต่ไม่พอ ตอนนี้มีคำว่า accountability หมายความว่าเราต้องทำอย่างถูกต้อง มีเหตุผล มีหลักฐาน อธิบายได้  พวกเรามีหน้าที่ต้องทำ  การเขียน การจด ต้องเกิดขึ้น มิฉะนั้นเราไม่สามารถอยู่ในสังคมที่เปลี่ยนไป  ถ้าเราไม่ทำตรงนี้ก็จะเกิดความขัดแย้ง  ส่วนนี้คงเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการคุณภาพ พรพ.เวลาพิจารณา ฝ่ายสำรวจจะไปดูเวชระเบียน ถ้าเวชระเบียนยังไม่ดีแสดงว่ายังไม่มีคุณภาพ  เพราะมันจะถูกใช้เป็นเครื่องมือในการตัดสินเมื่อเกิดความขัดแย้ง

 คุณภาพเชิงวิทยาการ ความรู้และฝีมือ

          คุณภาพ มีเรื่องเชิงวิทยาการ ความรู้ที่ถูกต้อง ทันสมัย ทันกาล  ถ้าความรู้ของเราไม่ถูกต้อง ไม่ทันสมัย ไม่ทันกาล มันก็ไม่ใช่ความรู้  เราต้องสร้างความรู้ให้เพิ่มขึ้น

          เราไม่ค่อยได้พูดถึงเรื่องฝีมือ คนสองคนทำการรักษาด้วยวิธีการเดียวกัน แต่คนหนึ่งได้ผลอีกคนหนึ่งไม่ได้ผล  ที่ไม่ได้ผลส่วนหนึ่งเป็นเรื่องฝีมือ (ฝีมือในการพูด การทำ การผ่าตัด)  เมื่อเป็นอย่างนี้ จะดูคุณภาพต้องดูที่ผลสัมฤทธิ์  เช่น อัตราตายจากการผ่าตัด อัตราการติดเชื้อ

          ตัวอย่างที่มีการศึกษากันคือ laparoscopic cholecystectomy (LC) การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกผ่านทางกล้อง ได้ผลดีมาก  คนที่บรรยายคนแรกก็ได้ผลดี  ต่อมามีคนเอาไปใช้อย่างกว้างขวาง ผลแตกต่างกันมาก คนทำที่ไม่มีฝีมือก็มีโรคแทรกซ้อนมาก จนต้องมาพิสูจน์กันว่าผลเป็นอย่างไร  ที่สิงคโปร์เขาจะเฝ้าตรงนี้  ที่หน้าแผนกศัลยกรรมเขาจะเฝ้าดู LC ว่ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นเท่าไร  ถ้ามีมากขึ้นก็ต้องรีบวิ่งไปดู

          ถ้าใครไปที่รัฐนิวยอร์คหรือเพนซิลวาเนีย ถ้าจะเปลี่ยน bypass จะมีข้อมูลว่าในแต่ละ รพ. อัตราตายของการผ่าตัดนี้เป็นเท่าไร  หมอศัลย์คนไหนอัตราตายเท่าไร เป็นข้อมูลสาธารณะ  ตอนแรกมีคนรวบรวมข้อมูลนี้แล้วเก็บไว้เป็นความลับ มีคนฟ้องศาล ศาลตัดสินว่าเป็นข้อมูลสาธารณะ ต้องเปิดเผย  ข้อดีก็คือถ้าคนไหนผ่าตัดแล้วตายเยอะก็ต้องปรับปรุงตัวเองหรือเลิกผ่า

          ทำนองเดียวกันกับอัตราการติดเชื้อ ซึ่งของบ้านเราอาจจะสูง เพราะคนไข้ไม่เหมือนกัน  ต้องหาวิธีทำจัดอันดับ เป็นวิธีที่เมืองนอกมีใช้

          ผมเคยฝากคนไข้ไปให้หมอทำผ่าตัดหัวใจ หลังผ่าตัดเกิดติดเชื้อดื้อยา อาการปางตาย ปัญหาว่าผมฝากไปผิด รพ.หรือเปล่า  ข้อมูลการติดเชื้อของ รพ.เป็นข้อมูลที่จะช่วยตัดสินใจ

 คุณภาพด้านจริยธรรม