โครงการจัดตั้งศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน

ศูนย์กศน.ตำบลไหนพร้อมสามารถทำเรื่องขอสนับสนุน คอมพิวเตอร์เพื่อจัดตั้งศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนจากระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศได้ครับ  ตามแบบฟอร์มนี้

โครงการจัดตั้งศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน
วัตถุประสงค์โครงการ
1) เพื่อจัดตั้งสร้างศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน ในสถานที่ที่เหมาะสมของชุมชน ที่เป็นสถานที่สาธารณะ เช่น ศาสนสถาน โรงเรียน ห้องสมุด หรือสถานที่ส่วนกลางของชุมชน เพื่อให้ประชาชนในชุมชน สามารถเข้าใช้งานคอมพิวเตอร์ และอินเทอร์เน็ตสำหรับค้นคว้าข้อมูล ต่อยอดความรู้ และส่งเสริมการเรียนรู้ตลอดชีวิต รวมถึงเป็นช่องทางการเข้าถึงบริการภาครัฐ (e-Services)
2) เพื่อสร้างผู้ชำนาญการในชุมชนให้มีความรู้ ความชำนาญด้านเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร และสามารถดูแลศูนย์การเรียนรู้ได้ด้วยตนเอง โดยเน้นแนวทางการพึ่งตนเองและความยั่งยืน
3) เพื่อรวบรวมความรู้ภูมิปัญญาท้องถิ่น และสารสนเทศที่มีประโยชน์ต่อการดำรงชีวิต การสร้างงาน สร้างอาชีพ ตลอดจนสนับสนุนการตัดสินใจของคนในชุมชนได้ และสนับสนุนปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง
4) เพื่อเป็นสื่อกลางการแลกเปลี่ยนข้อมูลของคนในแต่ละชุมชน และระหว่างชุมชน โดยเฉพาะเรื่องภูมิปัญญาท้องถิ่น เกษตรกรรม การสร้างอาชีพ แลกเปลี่ยนประสบการณ์ และต่อยอดความรู้ของชุมชน ข้อมูลชุมชน คำชี้แจง โปรดทำเครื่องหมาย P ลงในช่อง * และโปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนตามความเป็นจริง และกรอกข้อมูลให้มากที่สุดเท่าที่ให้ได้ เนื่องจากมีผลต่อการพิจารณาจัดสรรศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน หมายเหตุ : ขั้นตอนการจัดตั้ง ให้ชุมชนทำหนังสือนำเพื่อส่งแบบสำรวจฉบับนี้ ส่งไปยังสำนักงานสถิติ จังหวัดของท่าน

ข้อมูลชุมชน ชื่อชุมชน............................... ที่อยู่ (ที่ติดตั้งศูนย์)................................................ตำบล/แขวง...บ้านแร่........................ อำเภอ/เขต....เขวาสินรินทร์ ...จังหวัด............. .....รหัสไปรษณีย์ ............
ท่านได้มีการทำประชาคมหมู่บ้าน หรือการประชุมเพื่อให้ชุมชนรับทราบข้อมูลโครงการหรือไม่ อย่างไร ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ศูนย์การการเรียนรู้ ICT ชุมชนนี้เป็นความต้องการของประชาชนในชุมชนหรือไม่ อย่างไร ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ท่านรับทราบข้อมูลโครงการจากแหล่งใด ........................................................................................................................................................................... หากได้รับการคัดเลือก ท่านจะตั้งชื่อศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน ว่าอะไร ........................................................................................................................................................................... ชื่อผู้ประสานงานคนที่ 1 ....................................................................................................................................... อาชีพหลัก.....................................................................
อาชีพเสริม.....................................................................
ตำแหน่งหน้าที่การงาน...............................................................
บทบาทในชุมชน...........................................................
จบการศึกษา....................................
โทรศัพท์บ้าน................................................................
โทรศัพท์มือถือ..................................................................
e-mail address ...........................................................
Blog / Website ..............................................................
ประสบการณ์การทำงานของท่านที่เกี่ยวข้องกับศูนย์............................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ชื่อผู้ประสานงานคนที่ 2 ................................................................................................ อาชีพหลัก.....................................................................
อาชีพเสริม.....................................................................
ตำแหน่งหน้าที่งาน................................................................................ บทบาทในชุมชน.................................................................................. จบศึกษา............................................
โทรศัพท์บ้าน................................................................
โทรศัพท์มือถือ..................................................................
e-mail address ...........................................................
Blog / Website ..............................................................
ประสบการณ์การทำงานของท่านที่เกี่ยวข้องกับศูนย์............................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 1. ขอรับการจัดตั้งศูนย์ฯ โดยมีจำนวนของเครื่องคอมพิวเตอร์ (ที่เหมาะสมกับขนาดห้อง) ขนาด XL เครื่องคอมพิวเตอร์ 21 เครื่อง (ขนาดห้องอย่างน้อย ตร.ม.)

2. เหตุผลและวัตถุประสงค์ในการขอจัดตั้งศูนย์ เช่น ชุมชนมีโครงการที่จะพัฒนาเรื่อง ICT อยู่แล้ว เป็นต้น ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3. วิสัยทัศน์ในการใช้ศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนในการให้บริการแก่ชุมชน เช่น แนวทางการบริหารจัดการ แนวคิดการใช้ประโยชน์ การใช้ประโยชน์อย่างคุ้มค่า แนวทางการสร้างประโยชน์ให้เกิดแก่ชุมชน เป็นต้น .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. ความพร้อมด้านสถานที่ (สถานที่ที่เหมาะสมควรเป็นอาคารเอกเทศ หรือเป็นห้องชั้น 1 ของอาคารที่ใกล้ประตูทางเข้า เพื่อความสะดวกในการเข้าใช้งานของชุมชม) 4.1 ชุมชนที่จะจัดตั้งศูนย์ฯ มีขนาดประมาณ........................หลังคาเรือน (ทั้งตำบล)
4.2 มีประชากรประมาณ....................คน
4.3 มีอาคารที่จะจัดตั้งศูนย์ฯ เป็นที่สาธารณะหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ชื่ออาคาร................................................... ชั้น..............อยู่ห่างจากประตูรั้ว/ถนน........................เมตร ลักษณะห้อง ขนาด กว้าง x ยาว x สูง ....................................................เมตร (ขอให้วัดขนาดจริง) พื้น (เช่นกระเบื้อง หินขัด เป็นต้น) .................................................................................................... เพดาน .................................................................... ผนัง .............................................................. พร้อมใช้งาน ปรับปรุงเพิ่มเติม คาดว่าจะแล้วเสร็จภายในวันที่............/............./.................. อื่น ๆ (ระบุ) ............................................................................................................................. อยู่ห่างจากชุมชน/หมู่บ้านที่ใกล้ที่สุด.........................................เมตร อยู่ภายใต้ความดูแลของหน่วยงานราชการ........................................................................................ สถานที่ใกล้เคียง (ให้ระบุ เช่น วัด ที่ว่าการอำเภอ สถานที่ตำรวจ ตลาด ฯลฯ) ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4.4 ระบบไฟฟ้าที่สามารถรองรับการใช้งานไฟฟ้าได้อย่างน้อย 50 แอมแปร์ มี ไม่มี ไม่มี แต่สามารถปรับปรุงให้แล้วเสร็จภายในวันที่.........../............../............. อื่น ๆ (ระบุ) ............................................................................................................................. 4.5 เครื่องคอมพิวเตอร์ (ที่มีในปัจจุบัน) มี จำนวน..............เครื่อง แต่ไม่เพียงพอ ต้องการเพิ่ม..................เครื่อง ไม่มี อื่น ๆ (ระบุ) ............................................................................................................................. 4.6 ระบบอินเตอร์เน็ตที่ใช้บริการ (กรณีไม่มีข้ามไปตอบ ข้อ 4.7) มี ADSL หมายเลข............................................ ขนาดความเร็ว...................................... mbps ผู้ให้บริการ .............................................................................................................................. มี IPStar ขนาดความเร็ว ................................... mbps ผู้ให้บริการ TOT CAT TRUE TT&T อื่น ๆ ระบุ....................................... ไม่แน่ใจ หากได้รับคัดเลือก ชุมชนจะ ขอติดตั้งใหม่ ใช้ระบบเดิมแต่ขอเพิ่มความเร็ว ตามที่กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศจัดหา
4.7 โทรศัพท์พื้นฐานสำหรับการติดตั้งอินเตอร์เน็ต มี หมายเลข ............................................................................................................................ ผู้ให้บริการ TOT CAT TRUE TT&T อื่น ๆ ระบุ....................................... ไม่มี เพราะ ............................................................................................................................. อื่น ๆ (ระบุ) ............................................................................................................................. ระยะห่างจากสถานที่คาดว่าจะติดตั้งศูนย์ กับชุมชนโทรศัพท์ โดยประมาณ ...........................กิโลเมตร
4.8 เครื่องปรับอากาศ มี จำนวนเครื่อง .................................................. ไม่มี อื่น ๆ (ระบุ เช่น พัดลม).................................................................................................................... 4.9 วันเวลาที่สามารถเปิดให้บริการ (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) ทุกวัน ไม่เว้นวันหยุดราชการ เวลา ............. -............. น. เฉพาะวัน วันจันทร์-ศุกร์ เวลา ............. -............. น. (อย่างน้อย 09.00 – 18.30 น.) เสาร์-อาทิตย์ เวลา ............. -............. น. (อย่างน้อย 09.00 – 16.00 น.) วันหยุดนักขัตฤกษ์ เวลา................-...................... น. (อย่างน้อย 09.00 – 16.00 น.)

5. ความพร้อมด้านบริหารจัดการ
5.1 หน่วยงานที่ร่วมดำเนินการร่วมกับชุมชน หน่วยงานรับผิดชอบหลัก................................................................................................................. หน่วยงานสนับสนุน......................................................................................................................... 5.2 งบประมาณการดำเนินการเกี่ยวกับค่าสาธารณูปโภค/ค่าใช้จ่ายประจำเดือน ที่ชุมชนต้องรับผิดชอบเอง ดังนี้ มี จากหน่วยงาน............................................................................. ค่าไฟฟ้า........................................................................................บาท/เดือน ค่าโทรศัพท์และค่าบริการอินเตอร์เน็ต..............................................บาท/เดือน ค่าบำรุงรักษาเครื่อง.......................................................................บาท/เดือน ค่าจ้างบุคลากรในการดำเนินงาน..........คน คนละ..........................บาท/เดือน เงินสนับสนุนอื่น ๆ จำนวน.............................................................บาท/เดือน อื่น ๆ (ระบุ) ............................................................................................................................. 5.3 หากได้รับจัดตั้งศูนย์ จะมีคณะกรรมการบริหารศูนย์ที่ประกอบด้วย ผู้นำชุมชน ดังนี้ (เช่น นายกเทศมนตรี นายก อบต. กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ผอ.โรงเรียน เจ้าอาวาสวัดฯ) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 5.4 แผนบริหารศูนย์ฯ สำหรับบริการนักเรียน ประชาชน ชุมชน (สามารถแนบแผน/เอกสารที่เกี่ยวข้องได้) มี บริการ โดยเก็บเงินค่าเรียน/ค่าใช้บริการศูนย์........................บาท/ชั่วโมง บริการ โดยไม่เก็บเงินค่าเรียน/ค่าใช้บริการศูนย์ อื่น ๆ (ระบุ) ............................................................................................................... ไม่มี
5.5 แผนส่งเสริมและพัฒนาการใช้งานด้านคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เน็ตแก่ประชาชนในชุมชนฯ เช่น ชุมชนมีแผนส่งเสริมและพัฒนาการใช้งานฯ เป็นต้น มี จัดฝึกอบรมให้แก่ประชาชน (อย่างน้อย 5 เท่าของจำนวนเครื่องที่ได้รับ) จำนวน................ครั้ง/ปี รวม.......................คน จัดฝึกอบรมเพิ่มเติมให้แก่เจ้าหน้าที่ดูแลศูนย์ อย่างน้อย จำนวน............................ครั้ง/ปี ประชาสัมพันธ์ศูนย์ฯ อย่างน้อย จำนวน..................ครั้ง/ปี อื่นๆ (ระบุ)....................................................................................................... ไม่มี
5.6 มาตรการรักษาความปลอดภัยอุปกรณ์เครื่องคอมพิวเตอร์ มี ถังดับเพลิง ชนิดน้ำยาเคมี............................ถัง, ชนิดฮาลอน.............................ถัง จัดเวร-ยาม ดูแลศูนย์ฯ ในช่วงเวลา.....................-................น. อื่น ๆ (ระบุ).............................................................................................................. ไม่มี

6. ความพร้อมด้านบุคลากร
6.1 มีบุคลากรในการดำเนินงานโครงการ จำนวน..............................คน
6.2 ผู้มีความรู้ความชำนาญด้านฮาร์ดแวร์ จำนวน..............................คน
6.3 ผู้มีความรู้ความชำนาญด้านซอฟต์แวร์ จำนวน..............................คน
6.4 ผู้มีความรู้ความชำนาญด้านเครือข่าย จำนวน..............................คน

7. ความพร้อมของบุคลากรที่จะร่วมฝึกอบรมหลักสูตรเจ้าหน้าที่ดูแลศูนย์ จำนวน 2 คน
7.1 ชื่อ-สกุล.....................................................อายุ...............สถานะ โสด สมรส ที่อยู่..............................ถนน......................................ตำบล/แขวง.................................................. อำเภอ/เขต..................................จังหวัด....................................รหัสไปรษณีย์................................. ภูมิสำเนาเดิม................................................................................................................................. โทรศัพท์......................................วุฒิการศึกษาสูงสุด....................................................................... อาชีพ……………………………………….ตำแหน่ง(ถ้ามี)................................................................. ประสบการณ์ด้าน ICT………………………………………………………………………………….... ความรู้ด้าน ICT ฮาร์ดแวร์ ระบุ............................................................................................................ ซอฟต์แวร์ ระบุ............................................................................................................ เครือข่าย ระบุ............................................................................................................ อื่น ๆ ระบุ............................................................................................................ 7.2 ชื่อ-สกุล.....................................................อายุ...............สถานะ โสด สมรส ที่อยู่..............................ถนน......................................ตำบล/แขวง.................................................. อำเภอ/เขต..................................จังหวัด....................................รหัสไปรษณีย์................................. ภูมิสำเนาเดิม................................................................................................................................. โทรศัพท์......................................วุฒิการศึกษาสูงสุด....................................................................... อาชีพ……………………………………….ตำแหน่ง(ถ้ามี)................................................................. ประสบการณ์ด้าน ICT………………………………………………………………………………….... ความรู้ด้าน ICT ฮาร์ดแวร์ ระบุ............................................................................................................ ซอฟต์แวร์ ระบุ............................................................................................................ เครือข่าย ระบุ............................................................................................................ อื่น ๆ ระบุ............................................................................................................

8. ความพร้อมด้านภูมิปัญญาและอาชีพ 8.1 อาชีพของคนในท้องถิ่น อาชีพหลัก ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... อาชีพเสริม ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 8.2 คนในชุมชนมี การรับงานมาทำที่บ้าน บ้างหรือไม่ (ถ้ามีโปรดระบุรายละเอียดสินค้า และลักษณะของงาน) ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 8.3 ภูมิปัญญาท้องถิ่น (เช่น ผลิตภัณฑ์ ประเพณี ศิลปวัฒนธรรม ความเชื่อ สิ่งแวดล้อม ครู/ปราชญ์ชุมชน ฯลฯ) ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 8.4 สถานที่น่าสนใจ หรือแหล่งท่องเที่ยวของชุมชน ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 8.5 ผลิตภัณฑ์ชุมชน ในโครงการหนึ่งตำบล หนึ่งผลิตภัณฑ์ (OTOP) ในชุมชนมีอะไรบ้าง ผลิตภัณฑ์............................................................................................. จำนวน........................ดาว ชื่อกลุ่ม / บุคคล........................................................................................................................... ผลิตภัณฑ์..............................................................................................จำนวน........................ดาว ชื่อกลุ่ม / บุคคล.......................................................................................................................... ผลิตภัณฑ์...............................................................................................จำนวน.......................ดาว ชื่อกลุ่ม / บุคคล.............................................................................................................................. ผลิตภัณฑ์...............................................................................................จำนวน.......................ดาว ชื่อกลุ่ม / บุคคล.............................................................................................................................. 8.6 หากชุมชนของท่านได้รับการคัดเลือกให้จัดตั้งศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน ท่านมี แผนการพัฒนาภูมิปัญญาท้องถิ่นเหล่านั้นอย่างไร ...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 8.7 มีข้อมูล องค์ความรู้ ปราชญ์ชาวบ้าน อันเป็นประโยชน์ ที่สามารถจัดเตรียม หรือจัดทำเพื่อเผยแพร่ให้แก่ประชาชนในชุมชน หรือชุมชนอื่น จำนวน.........................เรื่อง ดังนี้ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

9. ความพร้อมของชุมชน
9.1 ท่านคิดว่าศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน น่าจะทำประโยชน์/มีหน้าที่อะไรบ้างที่จะช่วยชุมชนได้บ้าง เช่น การพัฒนาเด็กเยาวชน การพัฒนาอาชีพของผู้คนในชุมชนของท่าน ฯลฯ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 9.2 ถ้ากระทรวง ICT ให้ศูนย์ฯ ท่าน ตามที่ท่านขอมา ท่านจะมีขั้นตอนหรือแผนในการดำเนินงานอย่างไรบ้าง แผนการดำเนินงาน โดยทั่วไป เช่น ตารางการเปิดใช้บริการในรอบ 1 ปี และการจัดตั้งคณะกรรมการ เพื่อดูแลรับผิดชอบศูนย์ ICT ชุมชนต่อไป เป็นต้น ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... กลุ่มเป้าหมายที่จะใช้บริการ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... การบริหารจัดการงบประมาณ (เช่น ค่าสาธารณูปโภค ค่าอินเตอร์เน็ต เดือนที่ 13 เป็นต้นไป) ในการดำเนินงานของศูนย์ฯ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... เจ้าหน้าที่ผู้ดูแลศูนย์ฯ (อย่างน้อย 2 คน) มาจากไหน จะจ่ายค่าตอบแทนอย่างไร ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... เจ้าหน้าที่ประเภทอาสาสมัคร มีหรือไม่ มาจากไหน จะตอบแทนความดีอย่างไร ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 9.3 ตามประสบการณ์ของท่าน ศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน จะประสบความสำเร็จได้ และอยู่ได้อย่างยั่งยืน จะต้องทำอย่างไรบ้าง / ประกอบด้วยปัจจัยอะไรบ้าง ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ความมั่นใจของท่านที่จะบริหารจัดการศูนย์ฯ นี้ไปสู่ความสำเร็จตามที่ท่านกล่าวข้างต้น สูง เพราะ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ปานกลาง เพราะ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ไม่แน่ใจ เพราะ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 9.4 แผนการพึ่งตนเองหรือแนวทางที่จะพัฒนาศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนให้สามารถที่จะพึ่งตัวเองได้อย่างยั่งยืน ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 9.5 ท่านมีแผนที่จะประชาสัมพันธ์ศูนย์ฯ หรือชักชวนให้ประชาชนในชุมชนใกล้เคียงมาใช้บริการของศูนย์ฯ อย่างไรบ้าง ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 9.6 ท่านอยากให้กระทรวง ICT ทำอะไร / มีบทบาทอย่างไร / ช่วยเหลืออะไรบ้าง ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 9.7 ความคิดเห็น / ข้อเสนอแนะอื่น ๆ ของท่าน เกี่ยวกับศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชน ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

10. ผังห้องสำหรับจัดตั้งศูนย์ การจัดห้องเพื่อตั้งคอมพิวเตอร์ โดยแสดงสัญลักษณ์ประตู/หน้าต่างด้วย (แสดงเป็นการเขียนหรือรูปถ่าย)

11. ผังที่ตั้งศูนย์ การเข้าถึงอาคาร (แสดงเป็นการเขียนหรือรูปถ่าย)

12. ผังบริเวณโดยรอบของที่ตั้งศูนย์ (ให้ระบุสถานที่ใกล้เคียงในรัศมี 1-2 กิโลเมตร)

12. ภาพถ่ายอาคาร/สถานที่ตั้ง ข้าพเจ้า .................................................... ตำแหน่ง ......................................................... ขอรับรองว่า ได้ศึกษารายละเอียดและวัตถุประสงค์ของโครงการโดยเข้าใจแล้ว และขอดำเนินการเพื่อการบริหารจัดการศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนหลังจากได้รับการสนับสนุนจัดตั้งศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนจากกระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสารแล้ว ดังนี้ จะติดตั้งศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนตามที่ได้แจ้งไว้กับกระทรวง หรือตามที่ได้ตกลงกับกระทรวงฯ หากมีความจำเป็นต้องเปลี่ยนแปลงสถานที่ติดตั้ง จะได้แจ้งให้กระทรวงฯ ทราบเป็นลายลักษณ์อักษร และจะต้องได้รับความเห็นชอบจากกระทรวงแล้วเท่านั้น จะดำเนินการจัดอบรมให้แก่ประชาชน จำนวนไม่น้อยกว่า 5 เท่าของจำนวนเครื่องคอมพิวเตอร์ที่ได้รับการจัดสรร จะเปิดให้บริการแก่ชุมชนทุกวัน หรือตามที่ได้ตกลงกับกระทรวงไว้เป็นลายลักษณ์อักษร จะดูแลอุปกรณ์ทุกชิ้นให้อยู่ในสภาพดี ใช้การได้ตลอดเวลา และจะไม่เคลื่อนย้ายอุปกรณ์ใดออกจากศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนหากไม่ได้รับความเห็นชอบจากกระทรวงฯ เป็นลายลักษณ์อักษร จะส่งเจ้าหน้าที่ประจำศูนย์ จำนวน 2 คน มาอบรมตามที่กระทรวงกำหนดอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง โดยกระทรวงจะเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายให้ จะร่วมกิจกรรมกับกระทรวงอย่างต่อเนื่อง หากได้รับการร้องขอจากกระทรวง จะให้ความร่วมมือกับกระทรวงฯ ด้วยดี ทั้งนี้ จะยึดเอาประโยชน์แก่ชุมชนและส่วนรวมเป็นสำคัญ จะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับ ค่าไฟฟ้า ค่าบุคลากร โดยชุมชนอาจจัดให้มีการเก็บค่าธรรมเนียมตามความเหมาะสม และจะให้มีคณะกรรมการเข้าดูแลเพื่อความโปร่งใสในการบริหารงบประมาณ ชุมชนเข้าใจดีว่ากระทรวงฯ จะรับผิดชอบค่าอินเทอร์เน็ตเป็นเวลา 12 เดือน และดูแลอุปกรณ์ตามระยะเวลาของการรับประกันเท่านั้น หากพ้นระยะเวลาดังกล่าวชุมชนจะเป็นผู้รับภาระค่าใช้จ่ายนั้นเอง

ลงชื่อ ............................................. ผู้ยื่นคำขอ (..................................................)
ตำแหน่ง ............................................
วันที่ ..................................................

ลงชื่อ .................................................... พยาน (.....................................................)
ตำแหน่ง ..................................................
วันที่ ........................................................