เรื่องเล่าของหลอดเลือดโป่งพอง
Aneurysm : story telling
ปฏิยุทธ ศรีวิลาศ
วท.บ.รังสีเทคนิค
อภิชาติ กล้ากลางชน
อนุ.รังสีเทคนิค
เอนก สุวรรณบัณฑิต
วท.บ.รังสีเทคนิค
ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
ปฏิยุทธ ศรีวิลาศ, อภิชาติ กล้างกลางชน, เอนก สุวรรณบัณฑิต.เรื่องเล่าหลอดเลือดโป่งพอง. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553 ; 4(2) : 148-156.
Aneurysm หรือหลอดเลือดโป่งพอง หมายถึง รูปร่างคล้ายถุง (sac form) ที่เกิดจากการขยายตัวของผนังของหลอดเลือดแดง หลอดเลือดดำหรือหัวใจ
หลอดเลือดโป่งพองจะเป็นในตำแหน่งที่แน่นอนในหลอดเลือด โดยจะมีเลือดไหลมาเติมช่องว่างให้เต็ม ซึ่งหลอดเลือดโป่งพองเกิดจากโรคของผนังหลอดเลือดหรือความอ่อนแอของผนังหลอดเลือด
หลอดเลือดโป่งพองมักจะเกิดในหลอดเลือดแดงที่ฐานสมอง (circle of Willis) และในหลอดเลือดแดงใหญ่ (aorta) ซึ่งจะเรียกว่า aortic aneurysm หากหลอดเลือดโป่งพองมีขนาดใหญ่ขึ้น ก็จะมีความเสี่ยงในการแตกสูงขึ้น และจะส่งผลให้เกิดเลือดออก (hemorrhage) ปริมาณมาก รวมไปถึงภาวะแทรกซ้อนตามมาต่างๆ รวมไปถึงการเสียชีวิตได้
การวินิจฉัย สำหรับหลอดเลือดโป่งพองในสมองที่แตกแล้วจะพบจากสัญญาณแรกคือ subarachnoid hemorrhage นั่นคือมีเลือดออกในช่องว่างระหว่างชั้นเยื้อหุ้มสมอง acrachnoid mater และชั้นเยื่อหุ้มสมอง pia mater โดยจะเห็นได้จากการทำ brain CT ถ้าหาก brain CT ไม่แสดงภาพเช่นนั้น แต่อาการแสดงของผู้ป่วยยังชี้ว่าเป็นผลจากเลือดออกในช่องว่าระหว่างเยื้อหุ้มสมอง อาจทำได้จากการเจาะน้ำไขสันหลัง (lumbar puncture) เพื่อดูว่ามีเลือดปนอยู่ใน cerebrospinal fluid หรือไม่ อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการตรวจด้วย CT angiography เป้นทางเลือกหนึ่งในการฉีดสารทึบรังสีร่วมกับการตรวจด้วย CT ความเร็วสูงและนำมาสร้างภาพ 3 มิติ ก็จะแสดงภาพหลอดเลือดสมองได้ โดยไม่ต้องตรวจด้วยวิธีการสวนหลอดเลือด กระนั้นการตรวจหลอดเลือดด้วยวิธีการสวนหลอดเลือดก็ยังให้ภาพที่เป็นมาตรฐานสูงสุด
การจำแนกประเภทของหลอดเลือดโป่งพอง
หลอดเลือดโป่งพอง มีเกณฑ์จำแนกหลายประการเช่น
การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจริงหรือเทียม (True and false aneurym)
หลอดเลือดโป่งพองจริงจะมีลักษณะที่ inner layer ของหลอดเลือดที่โป่งออกมาด้านนอกของ outer layer ดังนั้นหลอดเลือดโป่งพองจึงห่อหุ้มด้วยผิวชั้นในของหลอดเลือด สำหรับหลอดเลือดโป่งพองเทียม (false/pseudoaneurysm) นั้นจะ เกิดจากการที่มีเลือดออกมารวมกันเป็นก้อน (collection of blood leaking) อยู่นอกหลอดเลือดแดงหรือดำ แต่ถูกจำกัดขอบเขตไว้ด้วยเนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆ หลอดเลือด โดยมักเป็นผลมาจากการผ่าตัดหรืออุบัติเหตุ เมื่อเลือดไหลออกมามากพอก็จะเกิดการแข็งตัว (thrombose) เป็นลิ่มเลือดซึ่งจะปิดรอยรั่วไว้ หรือเลือดไหลท้นไปยังเนื้อเยื่อรอบๆ อย่างอิสระจาก tougher tissue ไปยัง looser tissue
หลอดเลือดโป่งพองเทียมอาจเกิดได้จากอุบัติเหตุซึ่งมีการทะลุมายังหลอดเลือดหรือภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการตรวจสวนหลอดเลือดต่างๆ โดยหลอดเลือดโป่งพองนั้นจะสามารถคลำได้ และเต้นตามจังหวะหัวใจ (pulsatile mass)
การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจำแนกตามลักษณะรูปร่างหรือโครงสร้าง (Morphology)
หลอดเลือดโป่งพองสามารถอธิบายได้ด้วยรูปร่าง (shape) โดยอาจเรียกเป็น fusiform ซึ่งเป็นลักษณะคล้ายทรงกระบอกแคบๆ หรือ saccular ที่จะมีรูปร่างคล้ายถุงเล็กๆ หรืออาจมีรูปร่างอย่างอื่นได้
การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจำแนกตามตำแหน่ง (Location)
โดยทั่วไปตำแหน่งที่จะเกิดหลอดเลือดโป่งพองมักจะเป็น anterior cerebral artery ในหลอดเลือดฐานสมอง (circle of Willis) และที่ตำแหน่งของการแยกแขนงของหลอดเลือด (bifurcation) โดยมีอัตราการเกิด ดังนี้
และสำหรับหลอดเลือดโป่งพองนอกกะโหลกศีรษะ (non intracranial aneurysm) นั้นพบว่า 94% จะเกิดกับส่วนต้นของหลอดเลือด renal artery ในตำแหน่ง infrarenal abdominal aorta ซึ่งมักจะเกิดเนื่องจากการสะสมของไขมันที่ผิวของหลอดเลือด (atherosclerosis) อย่างไรก็ตามหลอดเลือดแดงใหญ่ก็อาจเกิดอาการโป่งพองได้เช่นหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ตำแหน่งช่องอก (thoracic aorta aneurysm) ซึ่งเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดแดงส่วนต้นที่ออกจากหัวใจ (aortic root) ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายอย่างไม่เพียงพอ และหลอดเลือดโป่งพองยังอาจเกิดได้กับหลอดเลือดแดงขา เช่นที่ popliteal vessels
การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจำแนกตามชนิดของหลอดเลือด (arterial vs. venous)
หลอดเลือดโป่งพองจะเกิดกับหลอดเลือดแดงเป็นส่วนใหญ่ แต่อย่างไรก็ตามหลอดเลือดดำก็สามารถเกิดหลอดเลือดโป่งพองได้ เช่น popliteal venous aneurysm
การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจำแนกตามสาเหตุ (Underlying condition)
หลอดเลือดโป่งพองสามารถจำแนกได้ตามอาการระบุ โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากสาเหตุการสะสมของไขมันที่ผิวของหลอดเลือด (atherosclerosis) บางส่วนอาจเกิดจากการอักเสบของผนังหลอดเลือดจากเชื้อรา (fungal infection) หรือแบคทีเรีย (bacterial infection) ซึ่งจะเรียกว่า mycotic aneurysm
หลอดเลือดโป่งพองมักจะเกิดได้เอง แต่หลอดเลือดโป่งพองที่ฐานสมองอาจเกิดร่วมกับภาวะโรคไตบางอย่างได้ เช่น autosomal dominant polycystic kidney disease
สำหรับหลอดเลือดโป่งพองที่หลอดเลือดแดงใหญ่อาจเกิดเนื่องจากเชื้อ syphilis ก็ได้ เนื่องจากจะทำให้เกิดการสูญเสีย vasa vasorum ใน tunica adventitia
ความเสี่ยง
หากหลอดเลือดโป่งพองในสมองแตก โดยรายงานทางการแพทย์พบว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่หลอดเลือดจะแตกซ้ำประมาณ 4% ในวันที่ 2 นับจากหลอดเลือดแตกครั้งแรก และใน 13 วันแรกนั้นมีโอกาสแตกซ้ำ 1.5% และหากพิจารณาช่วง 2 อาทิตย์แรกจะมีโอกาสแตกรวม 15 - 20 % และพบว่า 50% จะแตกซ้ำภายใน 6 เดือน หลังจากนั้นผู้ป่วยจะมีโอกาสที่หลอดเลือดโป่งพองจะแตกซ้ำประมาณ 3% ต่อปี และมีอัตราตายประมาณ 2% ต่อปี
ความเสี่ยงของหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดลำตัวคือการแตกหรือเกิดการอุดตันของหลอดเลือด หากหลอดเลือดโป่งพองแตกจะทำให้ความดันเลือดลดลง หัวใจเต้นเร็ว ภาวะคอเลสเตอรอลสูง วิงเวียนศีรษะ และอาจเสียชีวิตได้ ยกเว้นหลอดเลือดโป่งพองในตำแหน่งหลอดเลือดแขนขา สำหรับการอุดตันของหลอดเลือดจากลิ่มเลือด (blood clot) ที่หลุดมาจากหลอดเลือดแดงที่ตำแหน่งเข่า (popliteal arterial aneurysm) จะไหลไปตามกระแสเลือดไปยังตำแหน่งปลายทาง ซึ่งอาจส่งผลเพียงความรู้สึกเจ็บ (pain) การชา (numbness) ซึ่งอาจถูกละเลยไปและนำไปสู่ความรุนแรงถึงขั้นต้องตัดอขาทิ้งไปก็ได้ สำหรับลิ่มเลือดจาก popliteal venous aneurysm จะมีอันตรายมากกว่า เนื่องจากจะไหลไปยังหัวใจหรือหลอดเลือดปอดได้
ปัจจัยเสียงสำหรับหลอดเลือดโป่งพอง ได้แก่ เบาหวาน โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา และภาวะขาดทองแดง (copper deficiency) ซึ่งจะทำให้ elastin tissue ลดความแข็งแรงลง
การเกิดหลอดเลือดโป่งพอง (formation)
การเกิดหลอดเลือดโป่งพองและการขยายขนาดจะเกิดเนื่องจากปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนของเลือด (local hemodynamic factor) ปัจจัยภายในเกี่ยวกับหลอดเลือดในตำแหน่งนั้นๆ (intrinsic to the arterial segment)
การไหลเวียนของเลือดจะสัมพันธ์กับการขยายตัวของหลอดเลือดโป่งพอง ทำให้ผนังหลอดเลือดมีแรงเค้น (stress) ตามกฎของลาพลาซ (law of Laplace) ซึ่งจะใช้กับวัตถุรูปทรงกระบอก ซึ่งเป็นลักษณะของหลอดเลือด ด้วยกฎหนี้หลอดเลือดจะมีแรงตึงผิว (wall tension) เท่ากับแรงดันในแนวรัศมี หากหลอดเลือดมีเส้นผ่านศูนย์กลางเพิ่มขึ้นและแรงตึงผิวเพิ่มขึ้น จะทำให้ขนาดของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น และเสี่ยงต่อการแตก (rupture) ในอีกทางหนึ่ง การเพิ่มแรงดันเนื่องจากความดันเลือดและการเพิ่มขนาดของหลอดเลือดโป่งพองจะทำให้แรงตึงผิวเกิดการเปลี่ยนแปลง และทำให้ผนังหลอดเลือดอ่อนแอลง ซึ่งผนังหลอดเลือดจะยืดขยายออกทำให้หลอดเลือดโป่งพองมีขนาดใหญ่ขึ้น ดังนั้นหลอดเลือดโป่งพองจะพัฒนาไปสู่การแตกได้เอง
แนวทางการรักษาหลอดเลือดโป่งพองมีหลายวิธี เช่น การผ่าตัด การรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด รวมไปถึงการเฝ้าสังเกตอาการระหว่างการควบคุมความดันเลือด โดยในปัจจุบันการรักษาผ่านทางสวนสวนหลอดเลือดได้รับการพัฒนาเทคนิคในการรักษาหลอดเลือดโป่งพองชนิดต่างๆ และเป็นที่นิยมสูงขึ้น
การรักษาหลอดเลือดโป่งพองในศีรษะ
ในปัจจุบันมีการรักษาอยู่ 2 วิธี ได้แก่ การผ่าตัด (surgical clipping) และการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด (endovascular coiling) โดยการผ่าตัดได้เผยแพร่โดย Walter Dandy แห่งโรงพยาบาล Johns Hopkins Hospital ในปี 1937 โดยเริ่มที่การเปิดศีรษะ ค้นหาตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง จากนั้นนำคลิปหนีบที่บริเวณจุดฐานของหลอดเลือดโป่งพอง เทคนิคการผ่าตัดได้รับการพัฒนาและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งการผ่าตัดยังได้รับการยืนยันว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการกำจัดหลอดเลือดโป่งพอง
การรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดแล้วใส่ขดลวดได้รับการเผยแพร่โดย Guido Guglielmi แห่งมหาวิทยาลัย UCLA ในปี 1991 โดยการผ่านสายสวนหลอดเลือดทางหลอดเลือด femoral artery แล้วนำผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่ไปยังหลอดเลือดสมองจนถึงตำแหน่งหลอดเลือดโป่งพอง จากนั้นใส่ขดลวดแพลตทินัมไว้ในหลอดเลือดโป่งพอง โดยขดลวดจะเหนี่ยวนำให้เกิดปฏิกิริยา thrombotic reation ซึ่งจะช่วยทำให้พื้นที่ภายในหลอดเลือดโป่งพองหมดไป ในกรณีของหลอดเลือดโป่งพองที่มีตำแหน่งฐานกว้าง จะต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเสริมเพื่อป้องกันไม่ให้ขดลวดท้นกลับไปในหลอดเลือดหลักระหว่างการใส่ขดลวด เช่น stent assisted coiling
อย่างไรก็ตามความเสี่ยงเนื่องจากการผ่าตัดและการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดก็คือภาวะสมองขาดเลือด (stroke) หรือการเสียชีวิตเนื่องจากหัตถการ อย่างไรก็ตามปัญหาสำคัญของการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดก็คือการกลับมาเป็นซ้ำ (recurrence) และการที่หลอดเลือดโป่งพองแตกซ้ำได้ โดยมีรายงานของ Jacques Moret และคณะ จากประเทศฝรั่งเศสที่ได้รายงานว่าภาวะหลอดเลือดสมองโป่งพองมีโอกาสกลับเป็นซ้ำภายใน 1 ปี สูงถึง 28.6% และมีอัตราการเกิดซ้ำเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ ในแต่ละปี และที่สำคัญได้มีรายงานการศึกษาระยะยาวเปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างการผ่าตัดกับการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด ของ the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) ซึ่งได้ผลการศึกษาว่าผู้ป่วยโรคหลอดลือดสมองโป่งพองต้องรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดซ้ำ 6.9 เท่า เมื่อเทียบกับการผ่าตัด (Campi A et al., Stroke 38(5):1538-1544, May 2007) กระนั้นการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดก็ยังได้รับความนิยมเนื่องจากผู้ป่วยใช้เวลาพักฟื้นสั้น (shorter recovery period) สำหรับผู้ป่วยจะต้องมีการตรวจซ้ำเพื่อยืนยันผลการรักษาด้วยภาพทางรังสี เช่น MRI/MRA , CTA และ cerebral angiography เพื่อวินิจฉัยการเกิดหลอดเลือดโป่งพองซ้ำ การตัดสินใจเลือดวิธีการรักษาควรได้รับการพิจารณาจากทีมแพทย์หลอดเลือดสมองที่มีประสบการณ์สูงของทั้ง 2 วิธี ปัจจุบันผู้ป่วยสูงอายุที่มีหลอดเลือดโป่งพองที่ยากต่อการผ่าตัดจะได้รับการพิจารณาการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด แต่สำหรับผู้ป่วยกลุ่มอื่นจะต้องพิจารณาปัจจัยเสียงต่างๆ ก่อน
การรักษาหลอดเลือดโป่งพองในหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแขนขา
หลอดเลือดโป่งพองกลุ่มนี้จะมีวิธีการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดโดยการขยายหลอดเลือด (angioplasty with stent) หรือการผ่าตัดช่องท้อง (open surgery)
การผ่าตัดเปิดจะมีเทคนิคทั้ง exclusion และ excision โดยเปิดหลอดเลือดเป็นรู (suture) ที่ตำแหน่ง proximal และ distal ต่อหลอดเลือดโป่งพองเพื่อไล่เลือดออกไปจากหลอดเลือดโป่งพอง หากหลอดเลือดโป่งพองเกิดการติดเชื้อหรือเป็นชนิด mycotic ก็จะตัดหลอดเลือดโป่งพองออก แต่หากเป็นชนิดไม่ติดเชื้อก็จะปล่อยหลอดเลือดไว้เช่นนั้น หลังจากนั้นจะใส่ bypass graft ซึ่งทำมาจาก nitinol เข้าไปแทนที่เพื่อแน่ใจว่าเลือดจะไปเลี้ยงอวัยวะส่วนที่เกี่ยวข้องได้ปกติ สำหรับหลอดเลือดแดงในช่องท้องบางตำแหน่งที่มีหลอดเลือดอื่นมาช่วยเลี้ยง (collateral blood supply) ก็ไม่จำเป็นต้องใส่ bypass graft
หลังหัตถการ Post TEVAR อาจส่งตรวจ CTA Aorta ตามปกติ เพื่อดูการไหลของเลือดที่ผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่เพื่อตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการรั่วไหล (Leakage) ของเลือดออกมานอก Stent ที่ใส่ไว้หรือไม่
บรรณานุกรม
โรคนี้เกิดกับเด็กอายุ15 หมอบอกเค้าว่าเค้าอาจอยู่ไม่ถึงอายุ18 เค้ามีโอกาสหายบ้างมั้ยคะ อย่างน้อยอยู่มากกว่า18ปีได้มั้ยคะ ช่วยตอบกลับมานะคะ