ระบบสาธารณสุขในภาวะวิกฤต 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้

ระบบสาธารณสุข ภาวะวิกฤต 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้

ระบบสาธารณสุขในภาวะวิกฤต 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้
ผศ.ภก.พงค์เทพ  สุธีรวุฒิ
สถาบันวิจัยระบบสุขภาพภาคใต้ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

เสียงสะท้อนจากบุคลากรสาธารณสุขของรัฐ

           ความเชื่อเดิมและเป็นกติกาสากลที่ว่า สถานพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ จะมีความปลอดภัยจากการปองร้ายของกระบวนการก่อการร้าย อาจจะไม่เป็นจริงเสียแล้ว หลังจากมีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเสียชีวิตอย่างน้อย 5 ราย บาดเจ็บ 3 ราย  และมีการขู่วางระเบิดโรงพยาบาลหลายครั้งในหลายแห่ง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทวีความรุนแรงมากขึ้นทุกขณะ  ขวัญและกำลังใจของบุคลากรด้านสาธารณสุขที่กำลังจะเคยชินถูกบั่นทอนลงทุกครั้งที่มีสถานการณ์เลวร้าย ด้วยความกลัว ความเครียด ไม่มั่นใจในปลอดภัยของตนเองและครอบครัว
          ท่ามกลางความสับสน ไม่รู้สาเหตุ ทำให้เกิดหวาดระแวง นำไปสู่ความไม่วางใจต่อทหาร ตำรวจ ชุมชน และที่สำคัญคือเกิดความไม่ไว้วางใจในเพื่อนร่วมงาน ไม่กล้าพูดคุยกันในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ความรุนแรงที่เกิดขึ้นในชุมชน และยิ่งไม่มีเวทีที่เปิดโอกาสให้ทุกคนได้พูดคุยแลกเปลี่ยนกัน ก็ยิ่งสร้างความอึดอัดมากขึ้น หากเป็นเช่นนี้ต่อไปจะยิ่งกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุข และสุขภาพของชุมชนจนยากจะเยียวยา
 
การปรับตัวของสถานบริการสาธารณสุขของรัฐ
          สิ่งที่สะท้อนจากบุคลากรสาธารณสุขในหลายต่อหลายครั้งในหลายเวทีคือ การเรียกหาความจริงใจในการแก้ไขปัญหา และ ระบบความช่วยเหลือที่ชัดเจนตรงกับความต้องการของคนในพื้นที่จากหน่วยงานส่วนกลางโดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุข  ขณะนี้โรงพยาบาลทุกแห่งในพื้นที่ต้องปรับตัวตามสถานการณ์โดยตัวเอง และต้องพึ่งพากันเอง ตัวอย่างเช่น
·        โรงพยาบาลปานาเระ ปรับเวลาทำงานเป็น 8.00-16.00 น.  บุคลากรไม่สวมเครื่องแบบ และงดออกพื้นที่
·        โรงพยาบาลมายอ ยืดหยุ่นเวลาทำงานตามสถานการณ์ ออกพื้นที่น้อยลง ใช้ลูกจ้างในพื้นที่ปฏิบัติงานบางอย่างแทน เพิ่มระบบรักษาความปลอดภัย เช่น ติดตั้งกล้องวงจรปิด  ติดสติ๊กเกอร์มอเตอร์ไซด์บุคลากร เพิ่มระบบป้องกันเพลิง
·        โรงพยาบาลแม่ลาน เนื่องจากชุมชนรู้จักกันหมดการสวมเครื่องแบบหรือไม่จึงไม่ได้ช่วยอะไรมากนัก  แต่จะพยายามระวังตัวเอง โดยเฉพาะการไม่พูดคุยเรื่องที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์
·        โรงพยาบาลกระพ้อ ถูกข่มขู่ทางโทรศัพท์หลายครั้ง พยายามหลีกเลี่ยงการชันสูตรศพแต่ทำได้ยาก เพราะต้องให้ความร่วมมือกับตำรวจ  เชื่อว่าเป็นผู้ก่อความไม่สงบคือคนในหมู่บ้านและส่วนใหญ่แนวร่วมเป็นเด็กเยาวชนที่เรียบร้อย  สิ่งยึดโยงให้บุคลากรยังอยู่ปฏิบัติงานต่อไปได้คือศรัทธาจากชุมชนและการเป็นคนพื้นที่ 
·        โรงพยาบาลรามัน มีการปรับปรุงระบบความปลอดภัย  โดยติดตั้งวงจรปิด เพิ่มแสงสว่าง สร้างรั้ว  เพิ่มระบบวิทยุ โทรศัพท์ กำหนดจุดอันตรายโดยเฉพาะทางเข้าออก ในส่วนของการดูแลบุคลากร โรงพยาบาลจัดรถรับส่ง เพิ่มยาม ให้ยามฝึกยิงปืน เพิ่มเวรเปล ห้องพักเวร และมีการสำรองอาหาร ปัญหาตามมาคือเกิดค่า maintainance ในระยะยาว ขณะเดียวกันโรงพยาบาลพยายามสร้างภูมิคุ้มกันระยะยาว ด้วยการปรับในเรื่อง service mind และ Exit nurse
·        โรงพยาบาลรือเสาะ  หลังจากยามของโรงพยาบาลถูกยิงที่ป้อมยามและการยิงรถตำรวจใน รพ. กอ.สสส.จชต.ได้ส่งกำลังคุ้มครองประจำใน รพ.  ป้อมยามกลายเป็นบังเกอร์  ทำให้อุ่นใจขึ้นบ้าง แต่อย่างไรก็ตามก็ต้องช่วยตนเองและช่วยกันเอง
·        โรงพยาบาลตากใบ  เหตุการณ์สลายม๊อบตากใบทำให้บุคลากรเสียขวัญอย่างมาก และเสนอขอปิดโรงพยาบาล แต่ก็ไม่สามารถทำได้เพราะชุมชนยังต้องพึ่งโรงพยาบาล
·        บางพื้นที่จัดให้มี อสม.มาปฏิบัติงานบนสถานีอนามัยคู่กับเจ้าหน้าที่อนามัยเพื่อความอุ่นใจ  
ผลกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุข
·        ปัญหาการเข้าถึงบริการสาธารณสุข จากข้อมูลสถิติการให้บริการของสถานพยาบาลทุกระดับ พบว่าปริมาณผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในโรงพยาบาล ไม่ได้เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ปริมาณผู้ป่วยที่มาใช้บริการที่สถานีอนามัยลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ     สาเหตุเนื่องจากในระดับสถานีอนามัยมีการเปลี่ยนแปลงเวลาและประเภทของการให้บริการ  การส่งต่ออยู่ (refer case) ในระดับปกติที่น่าสนใจคือ มีการมาคลอดที่โรงพยาบาลเพิ่มขึ้น และผู้ป่วยโรคเรื้อรังมา admit IPD เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ผู้ป่วยภาวะแปรปรวนทางจิตและพฤติกรรมเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด                         
·        ปัญหาการปรับลดกิจกรรม  โดยรวมสถานพยาบาลของรัฐมีการเปลี่ยนแปลงระบบบริการ ดังนี้
ด้านการส่งเสริมสุขภาพ/ป้องกันโรค                 มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 70.0
การเยี่ยมบ้าน                                              มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 60.0
การนิเทศติดตาม                                         มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 60.0
การสนับสนุนบุคลากรแก่เครือข่าย                    มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 55.0
ด้านทันตกรรม                                            มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 50.0
บริการด้านการรักษา                                     มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 25.0
          จากข้อมูลดังกล่าว เป็นการเปลี่ยนแปลงโดยการลดกิจกรรมและงดการออกพื้นที่  ปัญหาที่จะเกิดขึ้นในระยะยาวคือ จะมีการซ่อมสุขภาพมากกว่าการสร้างสุขภาพ เพราะการลงปฏิบัติงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในชุมชน  การติดตามผู้ป่วย  การออกให้บริการทันตกรรมโรงเรียน การรณรงค์ต่างๆต้องยุติลงทั้งในส่วนของโรงพยาบาลและสถานีอนามัย  เหลือแต่เพียงการตั้งรับบนสถานพยาบาล
          การปฏิบัติงานชันสูตรพลิกศพในพื้นที่มีความเสี่ยงมากขึ้นมาก  ส่วนมากผู้อำนวยการโรงพยาบาลจะเป็นผู้รับความเสี่ยงนี้ไปทั้งหมดแทนแพทย์ประจำ    การส่งต่อผู้ป่วยในยามวิกาลมีความเสี่ยงและความไม่สบายใจมากขึ้น   อาจต้องมีการเปลี่ยนเส้นทางการวิ่งไปเส้นอ้อมที่เป็นทางสายหลักแทนเส้นทางปกติในบางโรงพยาบาล   การที่โรงพยาบาลออกปฏิบัติงานในชุมชนลดลงหรือแทบไม่ได้ออกเลย  ทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างโรงพยาบาลหรือสถานีอนามัยกับชุมชนที่เคยแน่นแฟ้น  เกื้อกูลกันอย่างเข้าอกเข้าใจลดน้อยลง   ส่งผลต่อการทำงานร่วมกันในระยะยาว   รวมทั้งเพิ่มโอกาสของความขัดแย้งและความไม่เข้าใจกันจากปัญหาการดูแลผู้ป่วยมากขึ้นด้วย
·        ปัญหาพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วย  ผู้ป่วยเปลี่ยนพฤติกรรมในการมารับบริการทั้งที่โรงพยาบาล  สถานีอนามัย หรือคลินิก  พบว่าหลัง 18.00 น. แทบจะไม่มีผู้มารับบริการเลย   ส่วนผู้ป่วยโรคเรื้อรัง  ซึ่งเดิมเคยมีกิจกรรมออกกำลังกายสม่ำเสมอนั้น  ไม่กล้าไปออกกำลังกาย  ทำให้การดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโรคเบาหวาน  ความดันโลหิตสูงทำได้ยากขึ้น
·        ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรในโรงพยาบาล เป็นปัญหาขาดแคลนซ้ำซากในพื้นที่   ในปี 2548 ตัวเลขจำนวนบุคลากรดีกว่าที่คาดว่าจะขาดแคลนอย่างรุนแรง โดยพบว่าการสูญเสียและทดแทนใกล้เคียงกัน โดยส่วนใหญ่สูญเสียจากการลาศึกษาต่อ  ส่วนการทดแทนเป็นการบรรจุใหม่รวมถึงการกลับจากศึกษาต่อมากที่สุด และปัจจัยหนุนเสริมที่สำคัญที่ทำให้มีบุคลากรยังอยู่เนื่องมาจากการบุคลากรส่วนหนึ่งเป็นคนพื้นที่ และ ความผูกพันในกลุ่ม   ตัวเลขการขาดแคลนขณะนี้ถือว่าไม่ต่างจากปกติซึ่งขาดแคลนอยู่แล้วและขาดแคลนมากกว่าปกติคือแพทย์เฉพาะทางบางสาขาเท่านั้น ดังแสดงในแผนภูมิต่อไปนี้


สำหรับจำนวนบุคลากรที่ลดลงอย่างเห็นได้ชัด คือบุคลากรในระดับสถานีอนามัยที่มีแนวโน้มลดลง โดยลดจากจำนวนเฉลี่ย 3.42 คน ในปี 2545  เป็น 3.26 คน ในปี 2547 และ บุคลากรในวิทยาลัยสาธารณสุข  วิทยาลัยพยาบาล  มีการลาออกมากขึ้น  อย่างไรก็ตามโอกาสที่จะขาดแคลนบุคลากรในทุกกลุ่มขึ้นกับระดับความรุนแรงของสถานการณ์ การเตรียมการแก้ปัญหาบุคลากร จึงเป็นสิ่งจำเป็น

ข้อเสนอต่อการแก้ปัญหาระบบสาธารณสุขอันเนื่องจากวิกฤติความรุนแรง
มาตราการระยะสั้น
o       รัฐต้องเร่งสร้างสันติภาพ เป็นความหวังประการแรกและสำคัญที่สุด ขณะเดียวกันจะต้องอาศัยระบบสาธารณสุขที่มีฐานรากของ ความเอื้ออาทร ความช่วยเหลือชีวิตเพื่อนมนุษย์ เป็นตัวช่วยในการขับเคลื่อนสันติภาพให้เกิดขึ้นในชุมชนให้ได้
o       การแก้ปัญหาความปลอดภัยในชีวิต นอกจากจะหวังพึ่งการคุ้มครองจากทหาร ตำรวจ รัฐควรสนับสนุนให้สถานพยาบาลมีระบบรักษาความปลอดภัยในระดับที่สร้างความมั่นใจให้กับผู้ให้และผู้รับบริการ และ ควรพัฒนาหลักสูตรการจัดบริการในภาวะวิกฤต  (Health  Service & Security)  รวมถึงการพัฒนาศักยภาพของบุคลากร โดยเฉพาะการสร้างคู่มือและการอบรมเรื่องระบบความปลอดภัย
o       การสร้างระบบสนับสนุนในภาวะวิกฤตทั้งด้านการปรึกษา  การส่งต่อ  และจัดบุคลากรเสริม
o       การปรับระบบบริการตามสถานการณ์ความรุนแรงเช่น การลดความถี่ในการมาโรงพยาบาลของคนไข้โรคเรื้อรังบางโรค
o       การรักษาบุคลากรให้คงอยู่  โดยมีข้อเสนอจากพื้นที่ดังนี้
·        ปัญหาบุคลากรขาดแคลนเป็นปัญหาเรื้อรังที่ส่งผลต่อสุขภาพคนชนบท  รัฐควรจะต้องมีนโยบาย มาตรการ กำลังคนในชนบทให้ชัดเจนและสอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ ทั้งการคัดเลือกคน (recruitment) และ จำนวนบุคลากรที่ไม่ใช้เกณฑ์ GIS เป็นเกณฑ์กำหนดกำลังคน
·        การสร้างแรงจูงใจให้กับบุคลากรในทุกกลุ่มด้วยความเหมาะสม เป็นธรรม โดยมีมาตรการจูงใจดังนี้
§        มาตรการสร้างกัลยาณมิตร ทั้งจากส่วนกลาง ในพื้นที่ และในหน่วยงานเอง ซึ่งพบว่าเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดที่จะทำให้บุคลากรมีความหวังที่จะอยู่ปฏิบัติงานได้ แต่ที่ผ่านมามาตรการนี้ถูกละเลย
§        มาตรการด้านสวัสดิการ เช่น  สวัสดิการที่พักในโรงพยาบาล การจัดรถรับส่ง จัดหาที่เรียนให้บุตรหลาน เป็นต้น
§        มาตรการทางการเงิน การกระจาย จัดสรรงบประมาณไปชนบทมากขึ้น แรงจูงใจด้านการเงินที่เป็นธรรม  ซึ่งต้องแตกต่างจากพื้นที่กันดารอื่น และ ควรศึกษาตัวเลขที่เหมาะสมต่อทุกวิชาชีพโดยเฉพาะวิชาชีพพยาบาล
§        มาตรการด้านสัญญาการใช้ทุน ควบคู่กับการพัฒนาโดยให้โอกาสในการศึกษาต่อเนื่อง ให้สามารถเรียนทางไกลหรือ on the job training ได้  โดยไม่ต้องลาเรียน
§        มาตรการด้านการศึกษา ปฏิรูปหลักสูตร กระจายสถานศึกษา ปรับปริมาณการผลิต รับนักศึกษาชนบท
§        มาตรการด้านสังคม ให้ความก้าวหน้า มีเกียรติ  รณรงค์สร้างความยอมรับ  การมอบรางวัลในการปฏิบัติหน้าที่
§        มาตรการด้านการบริหารจัดการ เช่นการปรับปรุงเกณฑ์การประเมินผล การบรรจุนักเรียนทุนกระทรวงสาธารณสุขเป็นข้าราชการ
มาตราการระยะยาว
o       การสร้างสันติภาพในพื้นที่พหุวัฒนธรรม โดยยึดหลัก การเข้าถึง เข้าใจ และร่วมพัฒนา ตามพระราชดำรัสของพระเจ้าอยู่หัว
o       สร้างกระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชนต่อการจัดบริการสุขภาพ
o       การสร้างระบบการดูแลตนเองของชุมชน
o       การสร้างหลักสูตรการแพทย์ในวิถีมุสลิม
o       การแก้ปัญหาให้มองให้ไปถึงสุขภาพมากกว่าการบริการสาธารณสุข  มองคนทั้งหมดไม่ใช่เน้นเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์
o       การเพิ่มประสิทธิภาพในระบบบริการสุขภาพ
o       การจัดการด้านบุคลากร
·              การเปิดโอกาสให้คนในพื้นที่ โดยเฉพาะในชนบทมีการศึกษาทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขมากขึ้น
·              สนับสนุนการศึกษาต่อเนื่องของบุคลากรในปัจจุบัน
·              จัดระบบค่าตอบแทนและสวัสดิการที่เหมาะสม
·              การเปิดโอกาสให้บุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่ที่จบจากต่างประเทศเข้าสู่ระบบบริการสาธารณสุขของรัฐ
กลไกการทำงาน
·        ต้องมีโครงสร้างทีมทำงานเฉพาะ ที่เกาะติดสถานการณ์ ทำหน้าที่เป็น Head&Brain &Body โดยมีองค์ประกอบหลักเป็นคนในพื้นที่และจากส่วนกลาง
·        สร้างช่องทางการเชื่อมต่อ การสื่อสาร กับผู้บริหาร ผู้กำหนดนโยบาย
·        การพัฒนา Crisis  Forum เป็นเวทีร่วมคิด แลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสาร การติดตามการแก้ปัญหา เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง
·        ทำการศึกษาวิจัยและพัฒนาระบบที่สอดคล้องกับความสถานการณ์ความรุนแรง