หลอดเลือดในสมองโป่งพอง

โรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง: คลินิกและภาพทางรังสี

Aneurysm : clinical and imaging

 

ตองอ่อน น้อยวัฒน์             อนุ.รังสีเทคนิค

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์       วท.บ.รังสีเทคนิค

สมจิตร จอมแก้ว                 อนุ.รังสีเทคนิค

อภิชาติ กล้ากลางชน            อนุ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

ตองอ่อน น้อยวัฒน์, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, สมจิตร จอมแก้ว, อภิชาติ กล้ากลางชน . โรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง: คลินิกและภาพทางรังสี. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552;3(1) 46-50

 

หลอดเลือดสมองประกอบด้วยหลอดเลือดหลัก 3 เส้น ได้แก่

1. left internal carotid artery
2. right internal carotid artery
3. vertebral artery

ซึ่งเชื่อมต่อกันที่ตำแหน่งฐานสมอง (circle of willis) ซึ่งมีพยาธิสภาพได้หลายอย่างและเป็นสาเหตุแห่งความพิการหรือเสียชีวิตได้

โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองเป็นโรคทางหลอดเลือดอย่างหนึ่งที่พบได้บ่อยโดยเป็นการโป่งพองออกเป็นกระเปาะของผนังหลอดเลือดแดง มักเกิดที่ตำแหน่งของการแยกแขนงของหลอดเลือด (bifurcation) ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ

1. anterior communicating artery 30%
2. posterior communicating artery 25%
3. internal carotid bifurcation 15%
4. basilar tip 10%
5. middle cerebral artery bifurcation 20%

 

หลอดเลือดสมองโป่ง มักพบในคนที่มีอายุระหว่าง 50-60 ปี แต่ก็สามารถเกิดได้ในทุกช่วงอายุสาเหตุส่วนหนึ่งเชื่อว่าเกิดจากความเสื่อมของผนังหลอดเลือดร่วมกับอายุที่มากขึ้น นอกจากนั้นยังมีปัจจัยเร่งที่ทำให้สภาพหลอดเลือดมีความเสื่อมมากขึ้นและเร็วขึ้น ได้แก่ โรคความดันสูง เบาหวาน หรือสูบบุหรี่มาเป็นเวลานาน ภาวะหลอดเลือดสมองโป่ง ผู้ที่มีประวัติว่าบิดามารดาเป็นโรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง (Intracerebral Aneurysm) หรือหลอดเลือดในสมองแตก ผู้ที่มีอาการปวดศีรษะเรื้อรัง, ปวดศีรษะแบบไมเกรน, อยู่ในภาวะเครียดจากการเรียนหรือการทำงาน

 

หากไม่รักษา หลอดเลือดที่โป่งอาจเกิดการแตกในชั้นเยื่อหุ้มสมอง ทำให้เกิดเลือดคั่งในสมอง ก้อนเลือดนั้นจะไปกดเบียดเนื้อสมองหากเกิดในส่วนที่สำคัญ ก็จะทำให้เกิดภาวะอัมพฤกษ์ อัมพาต หรืออาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต

 

หากหลอดเลือดโป่งพองแตก โดยรายงานทางการแพทย์พบว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่หลอดเลือดจะแตกซ้ำประมาณ 4% ในวันที่ 2 นับจากหลอดเลือดแตกครั้งแรก และใน 13 วันแรกนั้นมีโอกาสแตกซ้ำ 1.5% และหากพิจารณาช่วง 2 อาทิตย์แรกจะมีโอกาสแตกรวม 15 - 20 % และพบว่า 50% จะแตกซ้ำภายใน 6 เดือน หลังจากนั้นผู้ป่วยจะมีโอกาสที่หลอดเลือดโป่งพองจะแตกซ้ำประมาณ 3%  ต่อปี และมีอัตราตายประมาณ 2% ต่อปี อย่างไรก็ตามสถิติพบว่ามีอัตราการเสียชีวิตใน 1 เดือนแรกประมาณ 50% หากไม่ได้รับการรักษา

 

อาการแสดง 

ภาวะหลอดเลือดสมองโป่งอาจจะพบได้ทั้งแบบที่มีอาการและไม่มีอาการ

1. บางรายอาจมีคลื่นไส้ อาเจียน
2. บางรายอาจพบมีอาการหมดสติหลังจากปวดหัว
3. รายที่ล้มหมดสติ และมีเลือดออกในสมอง (subarach
   noid hemorrhage) รุนแรงและปริมาณมากผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ทันที
4. นอกจากนี้อาจมาด้วยอาการอื่นเช่นมีอาการเตือนก่อน มีปวดศีรษะไม่มาก, อาการชัก, อาการของการกลอกตาผิดปกติซึ่งมักพบอาการเส้นประสาทสมองที่ 3 ผิดปกติทำให้กลอกตาเข้าในไม่ได้ มีม่านตาโต หรือเส้นเลือดโป่งพองมีขนาดใหญ่ไปกดสมองทำให้มีอาการได้

 

การประเมินผู้ป่วย 

บางรายอาจมีเส้นเลือดแตกทำให้ไม่รู้สึกตัว ซึ่งเราจะดูอาการของคนไข้ตามเกรด ที่นิยมคือ Hunt & Hess classification
 และ World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS) grading ซึ่งผู้ป่วยที่อาการดีจะอยู่เกรดน้อยและอาการหนัก เกรดมากตามลำดับ 

 

การตรวจวินิจฉัย 

1. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองความเร็วสูง (CT Multi-slice) ช่วยวินิจฉัยโรคได้ว่ามีเส้นเลือดแตกในช่องน้ำหล่อเลี้ยงสมอง ทำให้เห็นก้อนเลือด น้ำคั่งในสมอง สมองบวม สมองขาดเลือดได้ นอกจากนี้ลักษณะของเลือดที่ออกช่วยให้ทำนายได้ว่าเส้นเลือดโป่งพองอยู่ตำแหน่งใด บางครั้งอาจเห็นเส้นเลือดโป่งพองได้ 
2. การตรวจหลอดเลือดสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRA) ทำให้เห็นเส้นเลือดโป่งพองได้ดีขึ้น มีความไว ความจำเพาะที่สูง อาจใช้การตรวจวิธีนี้อย่างเดียวโดยไม่ทำ angiography  เหมาะในโรงพยาบาลที่ไม่มีความพร้อมในการทำ angiography แต่ถ้าเส้นเลือดโป่งพองขนาดเล็กกว่า 3 mm อาจมองไม่เห็น
3. การตรวจหลอดเลือดสมองด้วยการฉีดสารทึบสารรังสี (Angiogram)เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยดูว่ามีเส้นเลือดโป่งพองในสมอง และสามารถดู hemodynamic ได้

การรักษา

การผ่าตัดแล้วใช้คลิปหนีบไว้ (surgical clipping) เป็ฯการผ่าตัดเข้าไปหนีบ (clipping) เส้นเลือดโป่งพองที่คอของเส้นเลือดโดยไม่ทำให้เส้นเลือดที่ดีอุดตัน

           -   ผลลัพธ์การรักษาดี หากแต่พักฟื้นนาน

 

การใช้การรักษาจากภายในหลอดเลือด (endovascular treatment) เป็นการใส่สายสวนเข้าที่ขาหนีบแล้วปล่อยขดลวด (coil) เข้าไปอุดตันเส้นเลือดโป่งพอง

-   ผลลัพธ์การรักษาดี

-   เป็นตัวเลือกสำหรับตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้

-    พักฟื้นไม่นาน

-     ค่าใช้จ่ายสูง

 

เอกสารอ้างอิง 

1. อัญชลี ชูโรจน์. การตรวจหลอดเลือดของสมอง ใน กฤษฎี ประภาสะวัต บรรณาธิการ รังสีวินิจฉัย. บ.ทีซีจี พริ้นติ้ง กรุงเทพ, 2550; 571-584
2. อรสา ชวาลภาฤทธิ์. เอ็มอาร์ไอทางคลินิกของโรคระบบประสาทที่พบบ่อย.โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์ , กรุงเทพ; 2552  : 194-205
3. วิธวัช หมอหวัง, เอนก สุวรรณบัณฑิต , สมจิตร จอมแก้ว และคณะ. ภาพทางรังสีของการรักษาโรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(1) : 58-63
4. วีรชาติ ชูรอด, วิธวัช หมอหวัง, จิรวรรธ สุดหล้าและคณะ. การตรวจหลอดเลือดสมองด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2551;2(1) : 40-44
5. วิธวัช หมอหวัง, พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ, สุรีรัตน์  ธรรมลังกาและคณะ. การเปรียบเทียบเชิงเทคนิคระหว่างการตรวจหลอดเลือดแดงสมองด้วยเครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดและคลื่นสนามแม่เหล็กไฟฟ้า. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(2) : 61-72
6. _________. เส้นเลือดโป่งในสมอง. http://www.thaiepilepsy.com

 

[แก้ว]

ตรวจร่างกายเมื่อ ปี 2551 พบว่าตาข้างซ้ายมองไม่เห็นด้านข้างค่ะ ทำ MRI แล้วพบว่าเส้นเลือดโป่งพองไปทับประสาทตา หมอที่ให้ทำ MRI บอกว่าไม่เคยพบขนาดใหญ่แบบนี้มาก่อนเลย อยากทราบค่าใช้จ่ายโดยประมาณค่ะ

[Mr Anek Suwanbundit]

หากพบว่าเป็น หลอดเลือดสมองโป่งพอง ควรที่จะพบประสาทศัลยแพทย์เพื่อตัดสินใจในการรักษา ว่าการผ่าตัดหรือการใส่ขดลวด วิธีใดจะเหมาะสมสำหรับหลอดเลือดโป่งพองในตำแหน่งที่พบ เพราะว่ามีความเสี่ยงต่างกันไป ค่าใช้จ่ายประมาณอยู่ที่ 300,000 บาท

[saranya]

ป่วยเป็นโรคนี้แล้วผ่าตัดหนีบแล้วที่เชียงใหม่ ตอนนี้ปกติดี ไม่มีอาการอัมพฤกษ์ หรืออัมพาต คุณหมอเก่งมาก

[แก้ว]

ไปทำ angio ที่รพ.ศิริราชมาแล้วเมื่อเดือนเมษายน แต่แพทย์แจ้งว่าผ่าตัดไม่ได้ และก็ใช้วิธีใส่ขดลวดไม่ได้ เนื่องจากขนาดใหญ่และตำแหน่งที่เป็นเสี่ยงเกินไป(แพทย์รังสีร่วมรักษาบอกว่าอาการอยู่ระดับ 5)ปัจจุบันแพทย์เกี่ยวกับอัมพฤกษ์ อัมพาต ให้ยากันชัก และนัดติดตามอาการทุก 3 เดือน , ประสาทศัลยแพทย์นัดติดตามอาการทุก 6 เดือน , จักษุแพทย์นัดทำ VF เล็ก ทุก 6 เดือน (เหมือนรอวันยังไงก้อไม่รู้นะเนี่ย) พอดีเคยเจอข้อมูลว่ามีการผ่าตัดโดยใช้กล้องน่ะค่ะ ไม่ทราบว่ารับข้อมูลมาถูกต้องหรือเปล่า แล้วก็มีที่ไหนคะ

[anek]

การรักษาหลอดเลือดโป่งพองนศีรษะ ยังไม่มีการผ่าตัดผ่านกล้องครับ หลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่ๆ นั้นมีรายงานจากต่างประเทศว่าถ้าไม่ทำอะไรกับมันเลย จะมีผลการรักษาที่ดีกว่าไปพยายามรักษามัน ดังนั้นปกติจะ wait and see ครับ ยิ่งถ้าแพทย์บอกว่าอยู่ในตำแหน่งเสี่ยง ถ้าเราไปยุ่งกับมันก็เท่ากับกดระเบิดทันที ในความเห็นของผม ควรทำใจให้สบายครับ มันอยู่กับเรามาตั้งนานแล้วไม่เป็นอะไร มันก็คงอยากอยู่กับเราไปอีกนานหละครับ

[daranee]

รบกวนคุณ SARANYA [IP: 49.229.240.135] 22 มกราคม 2554 16:33 #2339198

ช่วยเล่าอาการ ก่อนผ่าตัด และหลังผ่าตัด ได้ไหมคะ เพราะขณะ พี่สาวมีอาการปวดแสบร้อนที่เหนือขมับข้างขวา และมักจะมีอาการขี้ลืมมากๆ เครียดง่าย เป็นความดันด้วย ทำ MRI หมอบอกว่า เป็นเส้นเลือดโป่งพองค่ะ

[เอนก]

การรักษาควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญครับ อาการเดียวกันเป็นโรคต่างๆกันไปได้ ผลการตรวจบ่งชี้อย่างนี้ควรตรวจหลอดเลือดโดยตรงเพื่อคอนเฟิร์มครับ

[scrub]

ถ้าแพทย์ที่ศิริราชแนะนำแบบนั้นมานคือทางที่ดีที่สุดแล้วค่ะ ปัจจุบันผ่าตัดผ่านกล้องคือกล้องmicroscopeค่ะ แต่กรณีที่คุณผ่าตัดไม่ได้ก็มาติดตามผล มาตามนัดตามที่แพทย์แนะนำดีที่สุดค่ะ

[Nok]

อยากทราบข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ใช้รักษาหลังผ่าตัดด้วยการ clip ตอนนี้คุณแม่ซีกซ้ายอ่อนแรงไม่สามารถขยับได้ พูดบ้างบ้างครั้ง บางทีออกเสียงฟังไม่รู้เรื่อง การรับรู้ยังไม่รับรู้อะไรมาก ซึ่งแพทย์ที่ผ่าตัดบอกไม่มียาทาน ต้องใช้การทำกายภาพ สงสัยว่าไม่มียาช่วยกระตุ้นระบบสมองเลยหรอค่พ

[Nun]

คุนแม่เส้นเลือดโป่งพองและแตก ตอนนี้คุนแม่พักอยุicu เป็นเวลา1อาทิตย์แล้วหลังจากใส่ขดลวด อาการเริ่มดีขึ้นแต่อยุ่ดีๆวันนี้กลับมีอาการซึมลง ไม่พูดไม่จา หมอบอกว่าเป้นอาการสมองบวม ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ อยากทราบว่าอาการเช่นนี้ใครเคยประสพบ้าง และจะหายเป็นปกติมั้ย เครียดมากเพราะคุนแม่อาการเริ่มดีขึ้นเรื่อยๆแต่กลับมาซึมลงในวันที่ 7

[นก]

โรคนี้เป็นโรคที่เป็นตั้งแต่เกิดได้มั๊ยคะ สงสัยมากๆค่ะ

[Mr Anek Suwanbundit]

เท่าที่ทราบและสืบค้นได้นะครับ มีภาวะหลอดเลือดสมองโป่งพองได้ตั้งแต่เกิด เรียกว่า congenital aneurysm ในหลอดเลือดแดงใหญ่ตำแหน่งลำตัว และหลอดเลือดแดงที่ปอดครับ (ปกติก็ตรวจดูไปเรื่อยๆ มักรอจนเชื่อได้ว่าอันตรายจึงจะรักษา -อะไรบางอย่างถ้าอยู่ได้แล้วเราไปยุ่งกับมันมักเกิดผลร้ายมากกว่าดี) สำหรับหลอดเลือดแดงในศีรษะนั้นยังไม่มีรายงานใดๆ นะครับว่าพบในเด็กแรกเกิด (เชื่อได้ว่าคงไม่มีใครเอาเด็กแรกเกิดมาตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดสมองหรือพบภาวะเลือดออกในสมองจากหลอดเลือดโป่งพองในเด็กแรกเกิด) แต่ที่พบกันตามรายงานต่างๆ จะเป็นการเกิดภายหลังจากสาเหตุของการเสื่อมผนังหลอดเลือดเอง

[priraya]

มีอาการปวดหน่วงๆศีรษะที่ด้านหลังซีกซ้าย คลำตรงที่ปวดพบเหมือนมีเส้นเลือดโป่งออกมาขนาดใหญ่ พอหายปวดคลำไปก้ไม่พบ แต่มักจะปวดหน่วงๆบ่อยหรือตลอดเวลา จะเป็นไมเกรนเฉยๆหรือเส้นเลือดในสมองโป่งพองมั้ยคะ ?

[เอนก]

ที่คลำได้คือหลอดเลือดแดงที่ผิวหน้า ชื่อ external carotid artery ปกติหลอดเลือดเส้นนี้ไม่ค่อยพบภาวะโป่งพอง ที่คลำได้เพราะว่าระหว่างปวดหัว ความดันเลือดจะสูง หลอดเลือดเลยขยายตัว พอหายปวดหัว หลอดเลือดก็กลับมามีขนาดเท่าเดิมครับ

[แก้ว]

ยังไปพบแพทย์ตามนัดตลอดค่ะ แต่แพทย์เปลี่ยนเป็นนัด 4 เดือนครั้งแล้ว

[นางเขมิกา ณ ลำพูน]

อายุ39ปีค่ะครั้งแรกวันที่4ธันวา2558 อาการตาซ้ายตก ปากซ้ายเบี้ยว แขนซ้ายอ่อนแรง ไม่ได้สติ ทำCTAที่เชียงใหม่พบกระเปาะเลือดในสมองโป่งประมาณ2.7มิล ดูอาการทำCTAทุก4-6เดือนไม่ต้องทานยาอะไรเลยและกระเปราะไม่ใหญ่ขึ้น ล่าสุด2กันยา2559 ชักเกร็งตาเหลือกกัดลิ้นตัวเอง ที่ลพบุรี หมอเขียนในใบรับรองแพทย์ว่าโรคลมชักและให้ทานยาDilantin ตอนนี้รอดูผลCTAที่นี่อยู่ แต่ตอนนี้มีอาการปวดท้ายทอย จับดูพบว่ามีบวมนิดหน่อยกดจะปวด ไม่ทราบเป็นอะไรกันแน่ค่ะ