แผลเจ้าเอย...หารู้ไม่ (๓)

           ในการเข้าร่วมประชุมวิชาการเมื่อ ๒๘-๓๐ มิถุนายน ส่วนหนึ่งเกี่ยวกับเรื่องการดูแลแผลเรื้อรัง เช่น แผลกดทับ แผลจากหลอดเลือดดำและแดงที่เท้า ซึ่งแผลทั้ง ๓ สาเหตุนี้ ถ้าเราพิจารณาให้ละเอียดพบได้บ่อยในเท้าผู้เป็นเบาหวานของเรานะคะ ปัจจัยที่เร่งสนับสนุนให้เกิดเร็วคือการเริ่มเสื่อมของหลอดเลือด และระบบประสาทส่วนปลายจาก BS สูง ทำให้ผนังหลอดเลือดแดงมีการหนาและ แข็งตัว แคบลง (Artherosclerosio) ในระยะแรก และในระยะรุนแรงจะทำให้แข็งตีบ ตัน จนขาดเลือด (Ischemia)

          หลอดเลือดส่วนปลายของเท้าผู้เป็นเบาหวานจึงเสื่อมล้ำหน้าไปในทางไม่ดี มากกว่าคนปกติ แถมยังมีการเพิ่มความนานของแรงกดทับอีกเนื่องจากเท้าเริ่มลดความรู้สึกเจ็บ ปวด ทำให้ยืน/เดินได้นาน ไม่ปวดเมื่อย

          ในวันนั้น วิทยากรของเราคือท่าน ศ.เกียรติคุณ นพ. จอมจักร จันทรสกุล อาจารย์บอกว่าแค่ Neuropathy อย่างเดียว เท้าผู้ป่วยเบาหวานก็ได้หลายอาการที่น่าเป็นห่วงต่อการเกิดแผลแล้ว โดยเฉพาะปัญหา Bone deformity ของกระดูกและข้อเท้า ทำให้เกิด Bone Prominence ขึ้นในส่วนต่างๆ ของเท้าตามมาจนกลายเป็น pain area ซึ่งทำให้การลงน้ำหนักเท้าผิดตำแหน่งเสียการทรงตัวที่ดีอีก เช่นในเท้าที่มี charcot,  bunion,  claw toe และ callus

          แล้วถ้ามี Neuropathy ร่วมกับ Ischemia จะกลายเป็น High risk ที่น่ากลัวต่อแผลทำให้ตัดเท้าได้ ท่านจึงบอกให้เราช่วยป้องกัน แนะนำการดูแลตั้งแต่เนิ่นก่อน complication จะเกิดก็จะยิ่งดี

         ในวันนั้นมีสมาชิกสอบถามถึงปัญหาแผลต่างๆด้วย โดยถามว่า

คำถาม :มี ผู้ป่วย bed ridden มีแผล pressure ที่ก้นได้ทำแผลมานานทั้งที่แผลแดงดีไม่ติดเชื้อ มีแต่เนื้อที่ก้นแผลและขอบข้างแผลรวมทั้ง skin โดยรอบแข็ง จะมีวิธีการอย่างไรดีที่จะทำให้แผลปิดได้

คำแนะนำ:-

          ท่านบอกว่า ถ้าสภาพแผลดีมันแผลจะปิดเสมอ เราต้องมาวิเคราะห์ก่อนว่าสาเหตุจากอะไร หลักการดูแลถูก แต่วิธีการปฏิบัติถูกต้องไหม การที่เรา Packing แผลแน่นเกินไปทำให้เกิดแรง Pressure จากคนทำ Fibrosis แข็งจึงเกิดขึ้นทับกันที่ก้นแผล ทำให้เนื้อจากด้านล่างงอกขึ้นเต็มแบบนิ่มๆไม่ได้ ทั้งด้านข้าง และขอบแผลก็เช่นกัน มันจึง growth มาก แต่เคลื่อนเข้ามาในแผลไม่ได้เกิดจากแรงกดของผ้าที่ใส่แน่นเกินจึงเกิดการ สร้าง Keratosis ขึ้นรอบๆ แผลกลายเป็น Fibrosisแข็ง

      ได้มีผู้นำเสนอให้ใช้วิธีแช่ก้น 10-15 นาที แล้วเอาไฟส่องที่แผลเพื่อเพิ่ม Blood Supply จะช่วยได้มากแค่ไหน          เรา อาจต้องเปลี่ยนวิธีปฏิบัติใหม่ ดูตามความเหมาะสมของแผล และควรพิจารณาในรูปองค์รวมว่าเหมาะสมไหม  แผลดีขึ้น ผู้ป่วยพอใจกับแผลและวิธีการไม่ทำให้่รู้สึกยุ่งยาก หรือคุณอาจใช้อีก ๒ วิธีนี้ก็ได้ คือ

                    ๑) แช่ก้น + D/S แผล โดยไม่ Packing การ Packing แบบผิดหลักการทำให้แผลไม่ Healing
                   ๒) แช่ก้น + Vacuum-Sealed dressing หรือ ลดขนาด Packing เพื่อลดขนาดของ Pocket ลง และไม่ทำให้เกิดการ Trauma ต่อหน้าแผลตลอดเวลา

          ฟังดูแล้ว การดูแลแผลเป็นศาสตร์ที่เราต้องสัมผัสให้ลึก มองให้ทั่วนะคะ อย่าดูเพียงด้านเดียวแล้วหวังผลสำเร็จทันที สิ่งที่ดิฉันได้ในวันนี้คือ ความที่เราจะต้องอ่อนโยน และเข้าใจกับเนื้อเยื่อและหลอดเลือดอย่างเป็นมิตร หรือแบบ Friendly กับทุกเนื้อเยื่อที่ท่านอาจาย์นิโลบล กนกสุนทรรัตน์บอก ส่วนตัวดิฉันขอแถมอีก ๒ ข้อตรงนี้ ซึ่งเป็นเรื่องก่อนทำแผลและหลังทำแผลเสร็จ

ก่อนทำแผล:-

          เราควรจะทำให้ Gangrene เก่าที่ปิดบนแผลมีความชุ่มชื้นที่จะเอาออกแบบยกออกง่ายๆ ไม่ควรเป็นการดึงรั้ง กระชากเนื้อเยื่อที่ติดมาทำให้ Bleeding / บาดเจ็บแก่เจ้าของแผล

หลังทำแผล:-

          - การปิดพลาสเตอร์ก็มีผลนะคะ เราต้องการติดแค่่ไม่ให้แผลเปิด เราไม่ได้ต้องการปิด pressuer แผล จึงควรติดให้มีความยืดหยุ่นในส่วนของแผล Fix แน่น ในส่วนที่ติด Skin เท่านั้นก็พอ

          - กรณีพัน Bandage/gauze ต้องระวังทบของการพัน และการดึงแน่นเกินไป ทำให้เกิด Pressuer สูง แถมปลายสุดท้ายของ Bandage / gauze ไม่ควรไปจบลงที่ตรงตำแหน่งที่เป็นแผล ซึ่งปกติพวกเรามักนิยมขมวดปมปลาย Gauze หรือ Bandage แล้วจึงตัด Tape จะทำให้มีแรงPressure เติมไปที่หน้าแผล เพิ่มจากเราทำเอง

      "ต้องระวังทำดีมาตลอดตั้งแต่ต้น มาตกม้าตายตอนจบ...แย่เลย"

ยุวดี    มหาชัยราชัน