สมาชิก
แลกเปลี่ยน

การประเมิน SVT

Reentry SVT

Supraventricular Tachycardia (Reentry SVT)

การประเมิน

Reentry SVT เป็น tachycardia แบบสม่ำเสมอที่เกิดจากวงจรผิดปกติทำให้คลื่น depolarization วิ่งวนเป็นวงกลมซ้ำแล้วซ้ำอีก (reentry) บางครั้งเป็นๆหยุดๆ จึงมีชื่อเก่าเรียกกันว่า paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) อัตราเร็วของการเต้นจะสูงเกินอัตราของ sinus tachycardia ในขณะพัก (เกิน120 ครั้งต่อนาที) โดยอาจมีหรือไม่มี P wave ให้เห็นก็ได้  จะถือว่า reentry SVT เป็น tachycardia ที่มีจุดกำเนิดอยู่ระดับ supraventricular ถ้า (1) มี QRS complex แคบ (<120 milliseconds หรือแคบกว่า 0.12 วินาที) หรือ (2) มี QRS complex กว้างโดยรู้อยู่ก่อนแล้วว่ามี bundle branch aberrancy ร่วมอยู่ด้วย ภาวะ reentry SVT นี้หมายความรวมถึง AV nodal reentrant tachycardia หรือ AV reentry tachycardia ด้วย

การรักษา

Vagal Maneuvers
การรักษา reentry SVT ที่มีอาการคงที่คือการทำ vagal maneuver และการฉีดยา adenosine (กล่องข้อความ 7) การทำ vagal maneuver ( คือทำ Valsalva maneuver หรือการนวด carotid sinus) อย่างเดียวจะได้ผลประมาณ 20% - 25% 14 ส่วนที่เหลือต้องใช้วิธีฉีด adenosine  ในรายงานหนึ่ง (LOE 4)15 พบว่าผู้ป่วยวัยหนุ่มสาวที่มี reentry SVT และมีอาการคงที่ การทำ vagal maneuver มักไม่ได้ผล
Adenosine
ถ้า reentry SVT ไม่สนองตอบต่อการทำ vagal maneuver ให้ฉีด adenosine 6 มก. IV push เร็วๆ (Class I) ในเวลา 1 – 3 วินาทีเข้าทาง vein เส้นใหญ่ๆเช่นที่แขน แล้ว flush ตามด้วยน้ำเกลือ 20 มล. แล้วยกแขนข้างนั้นขึ้น ถ้าไม่ได้ผลใน 1 – 2 นาทีให้ฉีดอีก 12 มก.แบบ bolus ถ้าไม่ได้ผลอีกให้ซ้ำด้วยการฉีดแบบ bolus 12 มก.อีกครั้งภายในเวลา 1-2 นาที 
มีงานวิจัยแบบวางแผนล่วงหน้าแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง 5 รายการ (LOE 216; LOE 317–20) ได้ผลสรุปว่า adenosine เป็นยาที่ปลอดภัยและได้ผลในการรักษา SVT ทั้งในและนอกโรงพยาบาล แม้ว่าจะมีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่าง 2 รายการ(LOE 3)17,21 สรุปว่าอัตราความสำเร็จในการรักษา SVT ของ adenosine ไม่แตกต่างจากของยา calcium channel blocker แต่ adenosine ออกฤทธิ์เร็วกว่าและมีฤทธิ์ข้างเคียงรุนแรงน้อยกว่า verapamil และมีรายงานว่า amiodarone ใช้รักษา sustained reentrant SVT ได้ผลเกือบ 100% (LOE 6)22
Adenosine เป็นยาที่ปลอดภัย ได้ผลดีในกรณีสตรีมีครรภ์ 23 แต่ก็มี drug interactions กับยาตัวอื่นมากเหมือนกัน ผู้ป่วยที่มีระดับของ theophylline, caffeine, หรือ theobromine ในเลือดสูงอาจต้องใช้ adenosine ในขนาดสูง ผู้ป่วยที่กินยา dipyridamole หรือกินยา carbamazepine หรือผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ หรือเมื่อใดที่ให้ยาทาง central vein อาจจะต้องลดขนาด adenosine ครั้งแรกเหลือ 3 มก.  ฤทธิ์ข้างเคียงของ adenosine เช่น วูบวาบที่หน้าและตัว หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก พบได้บ่อยแต่เป็นอาการชั่วคราวที่คงอยู่ไม่นาน24
ถ้าให้ยาแล้วได้ผล (กล่องข้อความ 9) อาจเป็น reentry SVT จริง ให้มอนิเตอร์ผู้ป่วยเผื่อมีการกลับเป็นใหม่อีก ซึ่งก็ใช้วิธีรักษาด้วย adenosine อีกหรืออาจจะควบคุม rate ด้วยยาที่ออกฤทธิ์ AV nodal block นานขึ้นเช่น diltiazem หรือ -blocker
Calcium Channel Blockers และ -Blocker
ถ้าฉีด adenosine  แล้ว reentry SVT ไม่หาย (กล่องข้อความ 10)   ให้พยายามควบคุม rate ด้วย  nondihydropyridine calcium channel blocker (เช่น verapamil หรือ diltiazem) หรือ -blocker โดยถือเป็นยาตัวเลือกขั้นที่สอง (Class IIa)25–27 ยาเหล่านี้ออกฤทธิ์ที่ nodal tissue ทั้งโดยไปหน่วงการสนองตอบของเวนตริเคิลด้วยวิธีระงับ conduction ผ่าน AV node หรือทั้งโดยไปขจัด reentry SVT ซึ่งต้องอาศัย conduction ผ่าน AV node
Verapamil (เป็นมาก) และ diltiazem (เป็นน้อยกว่า) อาจลด myocardial contractility และลด cardiac output ในผู้ป่วยที่การทำงานของเวนตริเคิลเสียไปมาก ยากลุ่ม calcium channel blockers ที่ออกฤทธิ์ต่อ AV node (รวมทั้ง verapamil และ  diltiazem) มีผลเสียเมื่อให้ในผู้ป่วย atrial fibrillation หรือ atrial flutter ที่มี pre-excitation (ที่เรียกว่า Wolff-Parkinson-White [WPW] syndrome) ยาในกลุ่ม -Blockers ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคปอดและหัวใจล้มเหลว
การให้ verapamil ให้ในขนาด 2.5 - 5 mg IV bolus โดยฉีดนาน 2 นาทีขึ้นไป (นาน 3 นาทีขึ้นไปในผู้สูงอายุ) ถ้าไม่ได้ผลและไม่มีผลเสียของยาปรากฏให้เห็น ให้ซ้ำได้อีก 5 - 10 mg ทุก 15 - 30 นาที แต่รวมแล้วไม่เกิน 20 มก. อีกวิธีหนึ่งคือให้  5 มก. Bolus ทุก 15 นาทีจนได้รวมแล้วไม่เกิน 30 มก. ยา verapamil นี้ควรใช้กับผู้ป่วย narrow-complex reentry SVT หรือ  arrhythmia ที่รู้แน่แล้วว่าเป็น supraventricular origin เท่านั้น และไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มี impaired ventricular function หรือมีหัวใจล้มเหลว
การให้ diltiazem ควรให้ในขนาด 15 - 20 มก. (0.25 มก./กก. IV ฉีดนานกว่า 2 นาที ถ้าจำเป็นอาจให้ซ้ำอีกใน 15 นาที โดยฉีด IV  20 - 25 มก. (0.35 มก./กก.) แล้วตามด้วย maintenance infusion ในขนนาด 5 - 15 มก./ชม. ปรับขนาดตามอัตราการเต้นของหัวใจ 
อาจเลือกใช้ยาในกลุ่ม -blockers หลายตัวในการรักษา supraventricular tachyarrhythmia รายละเอียดโปรดดูหัวข้อถัดไป ฤทธิ์ข้างเคียงของ -blockers รวมถึงการเกิด bradycardia, AV conduction delay และความดันเลือดต่ำ
Wide-Complex Tachycardia (กล่องข้อความ 12, 13, 14)
การประเมิน
ขั้นตอนแรกในการรักษา tachycardia คือการประเมินว่าอาการของผู้ป่วยคงที่หรือไม่ (กล่องข้อความ 3) ถ้าไม่คงที่และเป็น wide-complex tachycardia ให้ถือว่าเป็น VT ไว้ก่อน แล้วรักษาด้วยการทำ cardioversion ทันที (กล่องข้อความ 4 )
ถ้าผู้ป่วยมีอาการคงที่ดี ขั้นตอนที่สองคือตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12-lead (กล่องข้อความ 5) เพื่อประเมิน QRS duration ว่ากว้างหรือแคบ ณ จุดนี้ควรพิจารณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เมื่อใดก็ตามที่อาการผู้ป่วยเปลี่ยนเป็นไม่คงที่ ให้เดินหน้าไปทำ synchronized cardioversion ถ้าผู้ป่วยเกิดหัวใจหยุดเต้น หรือไม่มีชีพจร หรือมี polymorphic VT ให้รักษาแบบ VF ตามแผนปฏิบัติการรักษา pulseless arrest
คำนิยามของ wide-complex tachycardias คือมี QRS กว้างกว่า 0.12 วินาที ซึ่งมีโอกาสเป็นกรณีต่างๆดังนี้

  • VT
  • SVT with aberrancy
  • Pre-excited tachycardias (มี accessory pathway)

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย 

บันทึกก่อนนี้
บันทึกใหม่กว่า
· คำสำคัญ: การประเมิน svt การรักษา svt 
· หมายเลขบันทึก: 366266 · เขียน:  
· อ่าน: แสดง
· สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน
แจ้งลบ
แจ้งลบ
อนุญาตให้แสดงความเห็นได้เฉพาะสมาชิก
ไม่อนุญาตให้แสดงความเห็น
{{ kv.current_user.preferred_name }} - เพิ่มความเห็นเพิ่มความเห็น
ใส่รูปหรือไฟล์