แนวทางการพัฒนาของหน่วยบริการปฐมภูมิภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า

แนวทางการพัฒนาของหน่วยบริการปฐมภูมิภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

     กระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานที่เริ่มต้นการดำเนินการจัดระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ฉะนั้นหน่วยที่รับผิดชอบในการวางแผนดำเนินการพัฒนาและสนับสนุนการพัฒนาระบบปฐมภูมิจึงเป็นหน้าที่ของหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุขทั้งหมด โดยใช้โครงสร้างการบริหารและบริการเดิมเพียงปรับบทบาทเพื่อรองรับการปฏิบัติเฉพาะหน้า ไม่มีการจัดองค์กรใหม่ ยกเว้นแต่จัดเป็นคณะทำงานเฉพาะกิจ โดยใช้ฐานข้อมูลความรู้และประสบการณ์ที่ผ่านมาเป็นแนวทางในการดำเนินงาน แต่เนื่องด้วยความรีบเร่งของการขยายพื้นที่การดำเนินงานทั่วประเทศในเวลาอันสั้น จึงส่งผลให้เกิดความสับสนต่อแนวนโยบายและวิธีการดำเนินงานจัดหน่วยบริการปฏมภูมิ สถานพยาบาลจึงต้องปรับตัวกับการบริหารจัดการและงบประมาณแบบใหม่
     กลไกหลักในการผลักดันการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิ คือ เงินงบประมาณ โดยใช้เกณฑ์คุณลักษณะของหน่วยบริการเป็นเงื่อนไขในการจัดสรรงบประมาณตามหัวประชากร และด้วยข้อจำกัดทางด้านเวลาที่รีบเร่ง การอบรมจีงทำได้เพียงชี้แจงนโยบาย มาตรฐานการดำเนินงาน และแนวการดำเนินงานในเบื้องต้นเท่านั้น ไม่สามารถทำความเข้าใจกับแนวคิดและหลักการกับผู้เกี่ยวข้องได้อย่างแจ่มชัด แม้ในระยะหลังจากนั้นจะมีการอบรมบุคลากรก็เป็นลักษณะของการบอกเล่าทางทฤษฎีมากกว่าการปรับกระบวนทัศน์ และฝึกทักษะของบุคลากร ข้อจำกัดทางด้านงบประมาณ ก็ทำให้ผู้บริหารและผู้ปฏิบัติให้ความสนใจในเรื่องจัดการด้านการเงินมากกว่าการพัฒนาบุคลากร อีกทั้งสถานพยาบาลมีการกระจายทางด้านบุคลากรด้านสาธารณสุขไม่สม่ำเสมอกัน มีการขาดแคลนบุคลากรในพื้นที่ชนบทมากกว่าเขตเมือง แต่มีการกำหนดมาตรฐานเดียวกัน จึงทำให้ผู้ปฏิบัติงานและผู้บริหารไม่สามารถดำเนินการตามมาตรฐานได้ และเกิดความขัดแย้งในระหว่างการดำเนินงานในหลายพื้นที่ นอกจากนี้นโยบายและแนวทางการจัดหน่วยบริการปฐมภูมิมีการปรับเปลี่ยนในระยะปีที่ 2 และ 3 ของการดำเนินงาน ทำให้สถานพยาบาลมีการปรับกระบวนการดำเนินงานตามไปด้วย ซึ่งสร้างความสับสนและไม่มั่นใจในการดำเนินงาน
     การขับเคลื่อนการจัดบริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ จึงเป็นไปตามพื้นฐานเดิมของแต่ละแห่งที่มีฐานความเชื่อและประสบการณ์เดิมและเป็นไปตามสภาพการผลักดันของผู้นำในแต่ละพื้นที่ โรงพยาบาลขนาดใหญ่มีการระดมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและพยาบาลหมุนเวียนไปให้บริการเป็นช่วงเวลาและส่วนใหญ่จะเป็นการบริการด้านการรักษาพยาบาลโอกาสในการทำงานในชุมชนมีน้อย ผู้ปฏิบัติงานจากโรงพยาบาลกับเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยมีความแตกต่างกันในด้านวิธีคิดและธรรมชาติของการปฏิบัติงาน ดังนั้นในบางพื้นที่จึงดำเนินการเพื่อให้ครบตามแนวทางโดยไม่คำนึงถึงคุณภาพและผลกระทบที่จะเกิดกับประชาชนและบุคลากร
     ลักษณะการจัดหน่วยบริการปฐมภูมิของโรงพยาบาลนั้นมีวิธีการจัดบริการที่แตกต่างกันไป ซึ่งมีทั้งวิธีการปกติที่เป็นการบริการเดิมของโรงพยาบาล และการจัดการบริการผสมผสานทั้งทางด้านการรักษาพยาบาลและการส่งเสริมสุขภาพ โดยมีการกำหนดประชากรและพื้นที่การดูแลที่ชัดเจน จัดให้มีพยาบาลวิชาชีพดูแลประจำ พื้นที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการที่มีทีมงานทำงานเชิงรุก ส่วนใหญ่เป็นทีมเดียวกัน แต่ลักษณะที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ดำเนินการคือ การจัดพยาบาลวิชาชีพรับผิดชอบประจำและมีทีมแพทย์หมุนเวียนให้บริการ ทั้งนี้ลักษณะของการบริการจะเน้นการรักษาพยาบาล มีการเยี่ยมบ้านโดยฝ่ายเวชกรรมสังคมของโรงพยาบาล ส่วนการจัดหน่วยบริการปฐมภูมินอกโรงพยาบาลในเขตเทศบาลนั้นเนื่องจากมีประชากรอาศัยอยู่อย่างหนาแน่น จึงต้องมีการจัดหน่วยบริการดูแลประชาชนให้ครอบคลุม โดยการตั้งศูนย์บริการอยู่ในชุมชน และมีบุคลากรในการดูแลประชาชนอย่างผสมผสานต่อเนื่อง ส่วนการจัดหน่วยบริการนอกโรงพยาบาลนอกเขตเทศบาลนั้น โรงพยาบาลจะร่วมกับสถานีอนามัย ซึ่งส่วนใหญ่จะดำเนิการโดยการจัดพยาบาลไปดูแลประจำที่สถานีอนามัยและมีทีมแพทย์ พยาบาล เภสัชกร หมุนเวียนไปให้บริการ
     การจัดบริการและสนับสนุนการบริการโดยโรงพยาบาลชุมชน ในส่วนของการจัดบริการโดยโรงพยาบาลโดยมากจะมีการจัดบริการที่ไม่ต่างจากเดิม คือยังใช้เจ้าหน้าที่และการบริการปกติของโรงพยาบาล และอีกส่วนหนึ่งจะมีการแยกห้องตรวจ จัดทีมเจ้าหน้าที่ซึ่งส่วนใหญ่มาจากฝ่ายส่งเสริมสุขภาพและฝ่ายสุขาภิบาลและการป้องกันโรคเข้ามารับผิดชอบดูแล และในส่วนของการจัดบริการปฐมภูมินอกโรงพยาบาลกับสถานีอนามัยนั้น จะขึ้นอยู่กับสภาพพื้นที่และเงื่อนไขจองบุคลากรอาจเป็นรูปแบบของการจัดหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ในกรณีที่ชุมชนมีการเดินทางที่ยากลำบากและห่างไกล การจัดพยาบาลวิชาชีพเข้าไปร่วมพัฒนางานกับสถานีอนามัยโดยประจำอยู่ที่สถานีอนามัยทุกแห่ง การหมุนเวียนพยาบาลไปให้บริการสัปดาห์ละ 2-3 วัน หรือการส่งพยาบาลไปดูแลที่สถานีอนามัยและมีแพทย์ เภสัชกร ประจำเป็นที่ปรึกษาและให้บริการบางวัน มีบทบาทที่เน้นด้านการรักษาพยาบาล และมีโอกาสในการพัฒนาบริการปฐมภูมิไปพร้อมกับทีมเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยด้วย
     ผลการดำเนินงานในด้านการรักษาพยาบาลที่เห็นได้ชัดเจน คือ มีการจัดบริการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น ทั้งที่เป็นคลีนิคบริการทั่วไป และคลีนิคพิเศษเฉพาะทางเป็นผลให้ประชาชนสามารถเข้ารับบริการที่สะดวกมากขึ้นทั้งที่สถานีอนามัยและสถานพยาบาลใกล้บ้าน ส่วนในด้านคุณภาพของการรักษาพยาบาลนั้น มีความพยายามในการจัดทำมาตรฐานการบริการให้เพิ่มมากขึ้นที่สามารถใช้ร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลและสถานีอนามัย ส่วนในด้านของการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคนั้น จุดเด่นความเข้าใจของผู้ปฏิบัติ คือ การเยี่ยมบ้านและการทำแฟ้มข้อมูลครอบครัว แต่ยังแตกต่างกันในรายละเอียดของเนื้อหาและวิธีการเก็บ ซึ่งการเยี่ยมบ้านมีวัตถุประสงค์คือการเก็บข้อมูลครอบครัวให้ครบและทันสมัย และเพื่อติดตามกลุ่มเป้าหมายพิเศษ อย่างไรก็ตามโครงการนี้ยังไม่มีการพัฒนาวิธีการและเนื้อหาที่ตรงประเด็นกับสภาพปัญหาของพื้นที่ เพราะแนวคิดของผู้ที่รับผิดชอบยังยึดกิจกรรมเพื่อส่งเสริมสุขภาพเป็นแบบโครงการที่ส่วนกลางกำหนด ส่วนด้านการสนับสนุนการพึ่งตนเองของประชาชน นั้น ยังมีการทำในรูปแบบเดิมคือ การทำงานผ่านอาสาสมัครหมู่บ้าน ผู้นำชุมชน การจัดประชุมร่วมกับประชาชนแต่ยังไม่ชัดเจนและไม่ให้ความสำคัญในเรื่องเนื้อหาที่ประชาชนควรรู้อย่างชัดเจน และสำหรับงานด้านพื้นฟูสุขภาพ พบว่า มีการตื่นตัวและมีหลายสถานพยาบาลที่คำนึงถึงงานในด้านนี้เพิ่มขึ้น
     ทั้งนี้เมื่อได้ดำเนินการตามระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้เกิดความตื่นตัวต่อการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิและด้านเวชศาสตร์ครอบครัวมากขึ้น พิจารณาได้จากจำนวนแพทย์ที่เข้ามาศึกษาในสาขาเวชศาสตร์ครอบครัวที่เพิ่มมากขึ้น นอกจากนั้นบุคลากรในวิชาชีพต่างๆ ก็มีความสนใจและเข้ามามีส่วนร่วมมากขึ้นเช่นกัน และมีจำนาวนประชากรผู้ใช้บริการก็มีมากขึ้น อีกทั้งความคาดหวังต่อบริการก็เพิ่มมากขึ้นเช่นกัน ในส่วนของการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคนั้น เนื่องจากมีการใช้บริการการรักษาพยาบาลมากขึ้น บริการในด้านนี้จึงลดลง ยกเว้นโครงการต่างๆที่ต้องปฏิบัติตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดในด้านการรณรงค์ต่างๆ แต่ในบางพื้นที่ก็จะมีการประยุกต์วิธีการดำเนินการให้เหมาะสมมากขึ้น
     จากการติดตามผลการดำเนินงานในระยะที่ผ่านมา พบว่า แนวความคิดของการจัดหน่วยปฐมภูมิภายใต้ระบบการประกันสุขภาพนั้น มีจุดประสงค์ในการเพิ่มคุณภาพและประสิทธิภาพของการบริการสาธารณสุข แต่สำหรับโครงสร้างพื้นฐานของระบบมีข้อจำกัดด้านต่างๆ คือ สถานพยาบาลและบุคลากรที่ให้บริการปฐมภูมิมีไม่เพียงพอ กระจายไม่สม่ำเสมอ มีความแตกต่างสูง โครงสร้างบริหารของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขไม่เป็นเอกภาพ ทำให้การจัดการและการพัฒนาคุณภาพทำได้ยากลำบาก อีกทั้งความสามารถของบุคลากรในด้านความรู้และเทคโนโลยีที่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และการบริหารจัดการระบบมีข้อจำกัด จึงทำให้การคิดค้นและพัฒนางานด้านนี้มีน้อย และด้านติดตามระบบกำกับ ประเมินผลงานจากการเป็นคู่สัญญายังไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจาความสับสนในบทบาทของหน่วยบริหาร
     ดังนั้นในอนาคตจึงควรมีแนวทางการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ทั้งขอบเขต บทบาท วิธีการดำเนินงานของหน่วยบริการปฐมภูมิทั้งในชนบทและเขตเมือง ควรผสมผสานการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรครวมกับบริการอื่นๆ ของหน่วยบริการ อีกทั้งการกำหนดบทบาทที่ชัดเจนของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ นอกจากนั้นกระบวนการการทำงานควรเป็นลักษณะของฐานข้อมูลจริงเพื่อใช้ในการวิเคราะห็พิจารณา นอกจากนี้ยังควรเร่งลดปัญหาช่องว่างการกระจายบุคลากรที่แตกต่างกัน จัดกลไกให้บุคลากรมีศักยภาพและความสามารถในการดำเนินงาน พัฒนาเครือข่ายการเรียนรู้ผ่านการปฏิบัติงานจริง ระบบที่เกี่ยวข้องควรมีการเกื้อหนุนผลักดันให้บุคลากรสามารถดำเนินการตามบทบาทซึ่งเน้นผลลัพท์ที่สุขภาพของประชาชน มีการประเมินผลและการเรียนรู้ด้วยตนเองอย่างต่อเนื่อง และการมีเทคโนโลยีที่เหมาะสม ซึ่งเหล่านี้จะทำให้บทบาทการบริการปฐมภูมิสามารถดำเนินไปในแนวทางที่ดี และเกิดประโยชน์ต่อประชาชนสูงสุด

(ประเด็นน่าสนใจจากการประชุมวิชาการ "พลังปัญญา…สู่การพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า" จัดโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข)
*******************************************************************
ต้องการแสดงความคิดเห็นหรือเสนอแนะ ติดต่อสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)
E-mail : [email protected]