สมาชิก
แลกเปลี่ยน

ภาวะตกเลือดหลังคลอด

 ภาวะตกเลือดหลังคลอด 

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด ( PPH )

 

การดูแลผู้ป่วย

1.  ระยะก่อนคลอด

-          ซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาความเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดโดยประเมินภาวะเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ตามแนวทางการดูแล จากประวัติการตั้งครรภ์ในครั้งก่อน  , การตรวจร่างกาย

-          เมื่อหญิงตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์จริงให้การดูแลในขณะรอคลอดตามแนวทางในขณะรอคลอด

2.  ระยะคลอดและหลังคลอด

-          ทำคลอดในระยะที่สองและระยะที่สามอย่างถูกต้องเหมาะสมร่วมกับตรวจรก  การฉีกขาดของช่องทางคลอดอย่างละเอียด  การหดรัดตัวของมดลูก และ กระเพาะปัสสาวะ

-          ประเมินภาวะสูญเสียเลือดหลังคลอด  อาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือดหลังคลอด เช่น มีเลือดออกมาก  ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง   กระสับกระส่าย  เหงื่อออกตัวเย็น  ใจสั่น  ชีพจรเบาและเร็ว  ความดันโลหิตต่ำ

-          ถ้าพบมีอาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือดดังที่กล่าวมาให้ค้นหาสาเหตุของการตกเลือดให้เร็วที่สุด เช่น  มดลูกหัดรัดตัวไม่ดี  ช่องทางคลอดฉีกขาดมาก  กระเพาะปัสสาวะเต็ม  รกไม่คลอดภายใน  30  นาที  รกหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก เป็นต้น

-          รายงานแพทย์เวรทราบ  ขณะที่รอแพทย์เวร ให้  On  Oxygen  canular  5  ลิตร/นาที พิจารณาเปิดเส้นให้   IV  Fuid  เพิ่มอีกหนึ่งเส้น  โดยให้  Acetar  1000   ml   V 

-          เจาะ  Hct.  ในทันที  กรณีบุคลากรเพียงพอให้ทำ VCT  ด้วย ( เวรเช้าปกติให้ทำ VCT ด้วย )

-          ประเมินและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพรวมทั้งระดับความรู้สึกตัวของผู้คลอด  อาการและอาการแสดงต่าง ๆ  เป็นระยะ ๆ  รวมทั้งอธิบายให้ผู้คลอดและญาติของผู้คลอดทราบ และพูดคุยปลอบโยนให้ผู้คลอดและญาติคลายความวิตกกังวล

-          ถ้าพบว่ามดลูกไม่หดรัดตัวหรือหดรัดตัวไม่ดี ร่วมกับรกไม่คลอดใน  30  นาที

** ให้ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ  ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มให้สวนปัสสาวะออกให้

      หมด

**  เตรียมล้วงรก โดยจัดผู้คลอดให้อยู่ในท่า  Lithotomy  พร้อมทั้งอธิบายให้ผู้  

      คลอดทราบและเข้าใจ

**  เตรียมยาสลบ กรณีวิสัญญีพยาบาลไม่อยู่ ให้เตรียม Valium และ Pethidine

     ไว้ โดย  Dose ของการให้อยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ 

**  เตรียม  Set  Curette ให้แพทย์ ในกรณีที่ล้วงรกไม่หมด

**  หลังจากแพทย์ทำการล้วงรกเสร็จแล้ว ดูแลการได้รับ  Methergin  1 amp v 

      ทันที  และให้  Syntocinon  20  u  in  5%D/N/2  1000  ml  v  drip  60  ud/min

**  หลังจากเย็บซ่อมแซมฝีเย็บแล้วตรวจประเมินดูแผลและจำนวนเลือดที่ออกจาก

      ช่องคลอดและแผลเป็นระยะ

**  ดูแลการได้รับยาปฏิชีวนะ  5-7  วัน  ตามแผนการรักษาของแพทย์

-          ถ้ามดลูกไม่หดรัดตัว  หลังจากรกคลอดแล้ว  ให้หาสาเหตุซึ่งพบว่าส่วนใหญ่เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี

**  ให้ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ  ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มให้สวนปัสสาวะออกให้

      หมด

**  คลึงมดลูกเพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดี

**  ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก คือ Methergin  1  amp  v  ทันที หรือให้

      Synticinon  ตามแนวทางที่กล่าวมา

**  หลังจากเย็บซ่อมแซมฝีเย็บแล้วตรวจประเมินดูแผลและจำนวนเลือดที่ออกจาก

      ช่องคลอดและแผลเป็นระยะ

                -      กรณีส่งตัวไปรักษาต่อที่ รพ.น่าน  ให้ส่ง  G/M  ไปพร้อมใบ  Lab

 

 

 

               

 

 

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย 

· คำสำคัญ: ภาวะตกเลือดหลังคลอด 
· หมายเลขบันทึก: 317112 · เขียน:  
· ความเห็น:
1
 · อ่าน: แสดง 
· สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน
 แจ้งลบ
 
 แจ้งลบ
บันทึกก่อนนี้
บันทึกใหม่กว่า
Fuangfa
เขียนเมื่อ Mon Nov 30 2009 02:47:32 GMT+0700 (ICT)

 

การตกเลือดหลังคลอด

การวินิจฉัย

สำหรับการวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดนั้นไม่ยาก นอกเสียจากว่าเลือดที่ออกได้ขังอยู่ในโพรงมดลูก โดย

ปกติแล้วในคนไข้ที่แข็งแรงจะทนต่อการเสียเลือดประมาณ 1,000 มล. ได้อย่างสบาย ยกเว้นในรายที่มีการคลอดยืด

เยื้อ แม่เหนื่อยอ่อนมาก หรือรายที่มีภาวะโลหิตจางมาก่อนแล้วมีโรคแทรกซ้อนอย่างอื่น

 

1. การคาดคะเนปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด

2. อาการแสดงของการขาดเลือด เช่น ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น

3. ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้มือคลำทางหน้าท้อง

4. การตรวจการฉีกขาดของทางช่องคลอด

5. ตรวจดูบางส่วนของรกที่อาจจะค้างอยู่โดย

ตรวจรกที่คลอดอย่างละเอียด

ใช้มือตรวจในโพรงมดลูก

6. ตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุจากความผิดปกติในการแข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด

ส่วนใหญ่แล้ว การตกเลือดหลังคลอดระยะแรกนั้น มักจะมีสาเหตุใหญ่ๆ อยู่ 2 ประการ คือ การหดรัดตัว

ของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ดี กับการฉีกขาดของช่องทางคลอด ซึ่งสามารถแยกได้ง่ายๆ ดังนี้

การดูแลรักษา

การป้องกัน

การตกเลือดหลังคลอดนี้ส่วนมากสามารถป้องกันได้ หรืออย่างน้อยที่สุดควรที่จะให้การวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว

ซึ่งจะเป็นประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วย หลักการป้องกันมีดังนี้

ระยะก่อนคลอด

1. ซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาความเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด

2. ตรวจร่างกายหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ทุกราย

ระยะคลอดและหลังคลอด

1. ในรายที่มีความเสี่ยงสูงให้เปิดเส้นน้ำเกลือไว้ จองเลือดไว้ให้พร้อม

2. ระวังไม่ให้มีการคลอดยืดเยื้อ หรือไม่รับยากล่อมประสาทมากเกินไป หรือเพิ่มความเสี่ยงอื่นๆ

3. ทำคลอดในระยะที่สอง และสามอย่างถูกต้องและเหมาะสม

4. หลีกเลี่ยงการทำหัตถการอย่างยาก

5. ตรวจรกและช่องคลอดอย่างละเอียด

6. ให้ยากระตุ้นช่วยการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเหมาะสม เช่น methyl ergometrine maleate (methergin) เข้าหลอดเลือดดำเมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะของทารกคลอดแล้ว ในรายที่เสี่ยงต่อการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อย่างไรก็ตามการให้ methergin บางท่านไม่แนะนำให้ เพื่อป้องกัน ก่อนการตกเลือด เพราะบางหลักฐานบ่งชี้ว่าไม่ค่อยมีประโยชน์ในการลดการเสียเลือด และอาจทำให้เกิด cervical cramp และรกค้างได้

7. ในรายที่กระตุ้นให้เกิดการเจ็บคลอด อาจให้ oxytocin ต่อภายหลังจากที่คลอดครบแล้วอย่างน้อย 2 ชั่วโมง

8. หลีกเลี่ยงการใช้ยาสลบ เช่น ether, halothane ถ้าจำเป็นต้องใช้ให้ใช้อย่างระมัดระวัง

การรักษา

 

1. การรักษาตามอาการของผู้ป่วยเสียเลือดเฉียบพลัน (acute blood loss)

2. การรักษาเพื่อห้ามเลือด (รักษาตามสาเหตุ)

การรักษาทั้ง 2 อย่างนี้ ต้องทำไปพร้อมๆ กันเสมอ

การรักษาตามอาการ

Ï ให้เลือดและสารน้ำชดเชยอย่างเพียงพอ

Ï แก้ไขภาวะช๊อคและประคับประคองอาการ เช่น ให้ออกซิเจน แก้ไขความสมดุลย์ของ อีเลคโตรไลท์

และความเป็นกรด-ด่าง ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ควบคุมปริมาณสารน้ำที่ได้รับ

และขับออก เป็นต้น

การรักษาตามสาเหตุ

 

 

ก. เมื่อมดลูกไม่หดรัดตัว และรกยังไม่คลอด

1. สวนปัสสาวะ เพราะกระเพาะปัสสาวะที่เต็มอาจทำให้มดลูกหดตัวไม่ดี

2. ให้ oxytocic drug เช่น syntocinon หยดเข้าไปในหลอดเลือดดำ

3. ทำคลอดรกเมื่อมีอาการแสดงรกลอกตัวแล้ว หรือถ้ารกยังไม่คลอดภายใน 30 นาที หรือก่อนหน้านี้

ถ้ามีเลือดออกมาก ให้ล้วงรก

การล้วงรกต้องเตรียมผู้ป่วยให้ดี เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังนี้

เปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่ หรือ medicut ซึ่งสามารถให้เลือดได้ทันที และควรมีเลือด

ไว้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที

ถ้ากระเพาะอาหารมีเศษอาหารอยู่ ควรทำให้ว่างเสียก่อน เพื่อหลีกเลี่ยงการสำลักเอาอาหารและ

น้ำเข้าไปในปอดเวลาให้ยาสลบ

ต้องทำภายใต้เทคนิคปลอดเชื้อ

ให้ดมยาสลบ แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับ regional anesthesia อยู่แล้วก็ทำได้เลย

จัดผู้ป่วยในท่าขึ้นขาหยั่ง

ล้วงรก (placental removal) ดังวิธีต่อไปนี้

ให้ใช้มือหนึ่งจับสายสะดือ อีกมือหนึ่งตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก โดยทำมือหุบเป็นรูปกรวย เมื่อเข้า

ไปถึงโพรงมดลูกแล้ว เปลี่ยนมือนอกที่จับสายสะดือมาโอบไว้ที่ยอดมดลูกทางหน้าท้อง เพื่อต้อนให้มดลูกอยู่กับที่

ส่วนมือในที่ตามสายสะดือเข้าไปให้คลำหาขอบรก แล้วใช้สันมือ (ไม่ใช่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) ค่อยๆ เลาะจากขอบรก

จนรกหลุดหมดทั้งอันแล้วจึงเอารกออกมาทั้งหมดทีเดียว หลังจากนั้นใช้ผ้าก๊อซพันปลายนิ้วเช็ดในโพรงมดลูก เพื่อ

ให้แน่ใจว่าไม่มีเศษรกตกค้างอยู่ และใช้มือนอกกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว

ถ้าล้วงรกแล้วไม่ออก หรือมีบางส่วนของรกติดอยู่ อาจใช้วิธีขูดมดลูกเบา ๆ อย่างระมัดระวัง ถ้าเลือดยัง

ออกไม่หยุด อาจเกิดจาก placenta accreta อาจต้องตัดสินใจตัดมดลูก

ข. ในกรณีที่รกคลอดแล้ว

ให้หาสาเหตุ ซึ่งพบว่าส่วนใหญ่ เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี

- ให้คลึงมดลูกจนหดตัวดี

- ให้สวนปัสสาวะออกให้หมด หรือจะคาสายสวนไว้ ในกรณีที่ต้องการดูปริมาณปัสสาวะ

- ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น oxytocin ผสมในน้ำเกลือหยดเข้าหลอดเลือด หรือ methergin

ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าเส้นเลือด

- ให้ตรวจช่องทางคลอดโดยเฉพาะรายที่มดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังคงมีเลือดไหลออกมาเรื่อย ๆ ถ้าพบรอย

ฉีกขาดให้เย็บซ่อมแซม

- ถ้าเลือดยังไม่หยุดและสงสัยว่าจะมีเศษรกค้าง หรือมดลูกมีรอยฉีกขาดโดยเฉพาะในรายที่ใช้หัตถการใน

การคลอดอย่างมาก ให้ตรวจดูภายในโพรงมดลูกภายใต้การดมยาสลบ ถ้าพบเศษรกให้ล้วงออก ถ้าพบ

ให้ตรวจหาความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดด้วย ถ้าผิดปกติให้แก้ไข

- ถ้าเลือดยังออกอยู่ อาจพิจารณาให้ยาพรอสตาแกลนดินส์ (prostaglandins) ในรายที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี

ยาที่นิยม ใช้คือ

1. Sulprostone หรือ Nalador (PGE2 derivative) โดยให้

- ขนาด 500 มคก. ฉีดเข้ากล้าม ซ้ำได้ทุก 10-15 นาที

- ผสม 500 มคก. กับน้ำเกลือ 250 ml. ให้ทางหลอดเลือดดำใน 20-30 นาที

2. Prostaglandin F2 derivative ( Prostin 15 M ) เป็น 15-methyl prostaglandin F2

- ให้ 250 มคก. เข้ากล้ามเนื้อตะโพกซ้ำได้ทุก 15 - 90 นาที

- อาจช่วยห้ามเลือดด้วยวิธี bimanual uterine compression โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่หน้าท้อง โดย

พับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด วิธีนี้เป็นวิธีที่ยอมรับกัน

ทั่ว ๆ ไป ว่าสามารถทำให้เลือดหยุดได้ดี

- ถ้าปฏิบัติดังที่กล่าวมาไม่ได้ผล และมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดี ให้พิจารณาตัดมดลูก ขณะรอการผ่าตัด

ต้องทำ bimanual uterine compression เพื่อมิให้เสียเลือดมากนัก

- ในผู้ป่วยที่ยังต้องการตั้งครรภ์อีกในอนาคต ให้พยายามเย็บผูกเส้นเลือดที่มาเลี้ยงมดลูกทั้งสองข้าง

(uterine artery ligation) ซึ่งอาจผูกทั้งที่ฐานของมดลูก (low ligation) และใกล้ท่อนำไข่ (high

ligation) ซึ่งมักจะได้ผลดี บางท่านผูกหลอดเลือด hypogastric arteries ทั้งสองข้าง เพื่อลดจำนวน

เลือดที่มาเลี้ยงมดลูก

- อัดโพรงมดลูกด้วยผ้าก๊อซ (packings) ใช้ผ้าก๊อซอย่างยาวต่อเนื่องแพ๊คอัดเข้าไปในโพรงมดลูกจาก

ส่วนบน อัดไปทีละด้านจนแน่น และเลื่อนต่ำลงมา ต้องแพ๊คอย่างเป็นระเบียบจึงจะมีประสิทธิภาพ

ต้องระวังการใช้วิธีนี้ให้มาก เนื่องจากมดลูกใหญ่มักอุดได้ไม่ดีพอ ถ้ามีเลือดออกคั่งข้างในก็หลงเข้าใจ

ผิดว่าเลือดหยุดแล้ว มีการติดเชื้อได้ง่าย และทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีซึ่งแพทย์หลายท่านไม่แนะนำ

 

 

การรักษาผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอดแบ่งออกเป็น

 

การวินิจฉัยโดยทั่วไปอาศัย

อนุญาตให้แสดงความเห็นได้เฉพาะสมาชิก
ไม่อนุญาตให้แสดงความเห็น
{{ kv.current_user.preferred_name }} - เพิ่มความเห็นเพิ่มความเห็น
 ใส่รูปหรือไฟล์