ความปลอดภัยทางการบิน

ความปลอดภัยทางการบิน นิรภัย ทางการบิน safety aviation human factor

แนวคิด และทฤษฎีเพื่อลดอุบัติเหตุที่จะเกิดขึ้นกับอากาศยาน

หลักการป้องกันอุบัติเหตุ คือ การหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุแล้วจำกัด และป้องกันสิ่งที่เป็นสาเหตุของอุบัติเหตุเสียมิให้เกิดอุบัติเหตุทำนองเดียวกันซ้ำขึ้นอีก หรือหลักการป้องกันอุบัติเหตุ ในสมัยปัจจุบันก็คือ ค้นหาการกระทำที่ไม่ปลอดภัย และสถานะภาพการทำงานที่ไม่ปลอดภัย แล้วแก้ไข โดยด้านมนุษย์พฤติกรรม และองค์บุคคลเป็นหลัก ควบคุมบุคคลให้มีพฤติกรรมปลอดภัย ออกแบบอุปกรณ์ในการทำงาน และควบคุมสิ่งแวดล้อมในการทำงานให้มีสภาพการทำงานที่ปลอดภัยโดยใช้ข่าวสารข้อมูลด้านองค์บุคคล หรือมนุษยปัจจัย(Human Factors) เป็นเกณฑ์การพิจารณา จากหลักการนี้ได้มีนักวิทยาศาสตร์หลายท่านได้พัฒนาทฤษฎีสาเหตุของอุบัติเหตุขึ้น อธิบายว่าอะไรบ้างเป็นองค์ประกอบสำคัญที่ก่อให้เกิดการกระทำที่ไม่ปลอดภัย(Unsafe Acts) และสภาพที่ไม่ปลอดภัย(Unsafe Condition)

แนวคิดที่เกี่ยวกับสภาพทั่วไปของปัญหา

ความเป็นมนุษย์มีธรรมชาติที่เหมือนกันอยู่หลายประการ ทั้งในเชิงบวกและเชิงลบที่แฝงอยู่ในพฤติกรรมของบุคคลที่เป็นผลมาจากความคิดความรู้สึกและหนึ่งในหลายๆ ประการนั้นคือการกระทำผิด ที่ชาวตะวันตกเรียกว่า “Make Mistakes” ธรรมชาติที่ว่านี้นับเป็นคุณสมบัติของมนุษย์ในเชิงลบ ที่ใครก็ไม่อยากให้เกิดขึ้นจนกระทั่งมีคำพังเพยเปรียบเทียบในสังคมของเราว่า “คนที่ไม่เคยทำผิดก็คือคนที่ไม่เคยทำอะไรเลย” ดังนั้นยังไม่ต้องแปลกใจเลยว่า ความผิดพลาดของมนุษย์(Human Error) มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดอุบัติเหตุในองค์กรต่างๆ รวมทั้งองค์กรการบิน ทั้งการบินพานิชย์ การบินทหาร มากถึงร้อยละ 70-80 (O’Hare, 1994; Wiegmann & Shappell, 1996) ตามข้อเท็จจริงแล้วจำนวนอากาศยานอุบัติเหตุ ลำพังจากสาเหตุเครื่องยนต์ขัดข้อง หรือ Mechanical Failure ลดลงอย่างเห็นได้ชัดในช่วง 40 ปีที่ผ่านมา สำหรับในส่วนของความผิดพลาดจากมนุษย์ก็พบว่าลดลงเช่นกัน แต่ตกลงในอัตราช้ากว่า จากการค้นหาสาเหตุ

พบว่า มีสิ่งที่สอดแทรก หรือตัวแปรที่เกี่ยวเนื่องกันที่ทำให้เป้าหมายการลดผลที่เกิดจากความผิดพลาดของมนุษย์ไม่เกิดประสิทธิผล อย่างชัดเจนได้ เท่ากับสาเหตุที่เกี่ยวกับเครื่องยนต์ขัดข้อง จึงเป็นเงื่อนไขที่ปรากฏอยู่ในตัวเอง คือ ถ้าให้อุบัติเหตุยังคงลดลงต่อไปก็ต้องยิ่งให้ความสำคัญ ย้ำเน้นถึงแหล่งกำเนิดของความผิดพลาดจากมนุษย์ที่เกี่ยวพันกับสาเหตุของอุบัติเหตุให้มากยิ่งขึ้น

ความผิดพลาดจากมนุษย์ มักใช้วิธีวิเคราะห์ค้นหาสาเหตุภายหลังเกิดอุบัติเหตุแล้ว หากมีวิธีการวิเคราะห์ก่อนก่อนหน้าการเกิดอุบัติเหตุ คล้ายกับว่าเป็นสิ่งท้าทายในสิ่งที่ทำได้ยาก(Shappell & Wiegmann , 1997) เช่น เหตุเบื้องต้นจากสาเหตุที่ปฏิบัติงานไม่ดี ก็เพราะว่าเกิดจากเหตุมนุษยปัจจัย แต่ก็ไม่ได้ลงไปลึกจนถึงขอบข่ายของความผิดพลาดนั้น ตัวอย่างเช่น ความผิดพลาดจากมนุษย์เป็นการมองจากภาพรวม ไม่ได้พิจารณาไปถึงเงื่อนไขหรือสิ่งที่มาบั่นทอนศักยภาพทางจิตใจและทางร่างกายของบุคคลลงไป เช่น การเหนื่อยล้า ความเจ็บป่วย และทัศนคติ เมื่ออธิบายความผิดพลาดในห้องนักบิน ยิ่งกว่านั้น ความผิดพลาดแอบแฝง หรือ Latent Errors ที่เกิดขณะที่ปฏิบัติงาน มักเป็นผลมาจากการมอบหมายอย่างเป็นทางการตามลำดับชั้นลงมาจากผู้บริหาร และบ่อยๆ มักไม่ให้ความสำคัญ เห็นคุณค่าของผู้ตรวจสอบ การตรวจสอบกำกับดูแลทั้งๆ ที่รู้ว่าเงื่อนไข สภาพสิ่งเหล่านั้นส่งผลโดยตรงต่อสภาพการตัดสินใจของนักบิน(Reason , 1990) ในส่วนนี้พบว่าในหลายวัฒนธรรมไม่ต่างกันมาก ทั้งวัฒนธรรมตะวันตกกับตะวันออก รวมทั้งวัฒนธรรมของเราเองด้วย เช่น การยืดหยุ่นต่อกฎเกณฑ์ จนกระทั่งมีผลกระทบต่อความปลอดภัย ที่พวกเราเองมักเปรียบเปรยว่า “วัวหายล้อมคอก” บ้าง หรือ “การหาแพะรับบาป” บ้าง ดังนั้นการวิเคราะห์อากาศยานอุบัติเหตุที่มีความซับซ้อนในความผิดพลาดจากมนุษยปัจจัย จำเป็นต้องกระทำ หัวใจของการวิเคราะห์สาเหตุเชิงซ้อน ที่สองนักจิตวิทยาการบิน(Shappell & Wiegmann , 1997;2000) พัฒนาขึ้นจะอยู่บนพื้นฐานความรู้แนวความคิดการป้องกันอุบัติเหตุเชิงรุกของ(Reason , 1990) นักจิตวิทยาชาวอังกฤษ คือ รูปแบบของอันตรายซ่อนเร้นกับอันตรายที่มองเห็นได้(Model Of Latent And Active Failures7) ที่นำมาจำแนกอธิบายให้เห็นรายละเอียดความผิดพลาดจากมนุษย์ ในแต่ละระดับขององค์ทั้ง 4 ระดับ คือ

1. อิทธิพลขององค์กร เช่น การบริหาร บรรยากาศการทำงานภายในองค์กร และกระบวนการระบบปฏิบัติขององค์กร ซึ่งรวมถึงการจำกัดเวลา ปริมาณผลงาน มาตรฐานงาน ค่าตอบแทน ข้อกำหนดขั้นตอนปฏิบัติ และการบริหารความเสี่ยง เป็นต้น

2. การกำกับดูแลที่ไม่ปลอดภัย เช่น การกำกับดูแล ที่ไม่เพียงพอวางแผนการปฏิบัติที่ไม่เหมาะสม แก้ปัญหาข้อขัดข้องที่ไม่ถูกจุด และขาดการกำกับดูแล หรือกำกับดูแลไม่ถูกวิธี

3. สภาพเงื่อนไขที่เสริมให้เกิดการกระทำที่ไม่ปลอดภัย เช่นสภาพเงื่อนไขของผู้ปฏิบัติที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐาน หรือของผู้ปฏิบัติมีการฝึกที่ยังไม่ได้มาตรฐาน

4. การกระทำที่ไม่ปลอดภัยของผู้ปฏิบัติ เช่น การกระทำของนักบิน ลูกเรือ ช่างอากาศ เจ้าหน้าที่ควบคุมจราจรทางอากาศ เจ้าหน้าที่ลานจอดท่าอากาศยาน ฯลฯ มีการกระทำที่ผิดพลาด หรือกระทำโดยฝ่าฝืนกฎเกณฑ์การปฏิบัติ

องค์ประกอบหลักทางความผิดพลาดจากมนุษย์ปัจจัย มีสาเหตุประกอบที่เป็นความสูญสียของมนุษยปัจจัย มี 2 องค์ประกอบ คือ Human Factors Errors And Violations เป็น Areas of Failure of Human Factors เป็นองค์ประกอบแรก และองค์ประกอบที่สอง ที่เข้าไปเกี่ยวข้องในเรื่องนี้ก็คือ การศึกษาเรื่องมนุษยปัจจัย ที่กระทบความปลอดภัยทางการบิน ที่ผู้ปฏิบัติได้รับผลจากองค์กรการบินเอง ทั้งองค์กรการบินทหาร และองค์กรการบินพลเรือนทั่วโลก จะมีผลหรือได้รับผลความสูญเสียจากองค์ประกอบหลักทางความผิดพลาดจากมนุษยปัจจัยที่เป็นลักษณะเดียวกัน

ความสูญเสียที่เกิดขึ้นส่วนหนึ่งได้มีการวิเคราะห์ด้านมนุษยปัจจัย และระบบการจัดจำแนกที่เรียกว่า Human Factors Analysis And Classification System : HFACS ซึ่งได้รับการพัฒนาขึ้นมาด้วยความต้องการที่ “มีลักษณะจำเพาะ” ทางด้านนี้โดยตรง(Shappell & Wiegmann , 1997 , 2000 , and 2001 ) โดยระบบนี้อยู่บนพื้นฐานที่นำมาสู่การอธิบายพฤติกรรมมนุษย์และองค์กร ในรูปแบบของอันตรายซ่อนเร้น กับอันตรายที่มองเห็นได้ของ Professor J.Reason เรียกว่า Model of latent And Active Failures ที่องค์กรการบินหรือองค์กรอื่น ที่การทำงานต้องมีการสัมพันธ์ระหว่างกัน ระหว่างมนุษย์กับมนุษย์ และมนุษย์กับเทคโนโลยีชั้นสูง เช่น องค์กรการบินและอวกาศ องค์กรการผลิตการใช้พลังงานปรมาณู องค์กรรถไฟฟ้าใต้ดิน และการสำรวจขุดเจาะผลิตน้ำมันปิโตเลี่ยม เป็นต้น ต่างนำมาประยุกค์ใช้วิเคราะห์ความบกพร่องหรือรอยรั่วที่ทำให้เกิดอันตราย เพื่อนำไปอุดช่องว่างแห่งความผิดพลาดนั้น ทั้งจากพฤติกรรม มนุษยปัจจัย และจากระบบองค์กรเอง ตั้งแต่ปี 1990 เป็นต้นมา

การประยุกค์ใช้ระบบวิเคราะห์มนุษยปัจจัยเพื่อการป้องกันอากาศยานอุบัติเหตุแบบ HFACS ที่สองนักจิตวิทยาการบินสหรัฐฯ คือ Shappell & Wiegmann ได้พัฒนาครั้งแรกในปี 1997 เพื่อเป็นเครื่องช่วยในการวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ(Accident Investigation) ของ US. Navy และ Marine Cops หลังจากนั้น HFACS ได้ขยายการนำไปใช้ในองค์กรอื่นทางทหาร เช่น US. Army US. Air Force และกองกำลังป้องกันประเทศของแคนาดา จนกระทั่งปัจจุบัน(2001) HFACS ถูกนำไปประยุกค์วิเคราะห์อากาศยานอุบัติเหตุทางทหารมากกว่า 1000 ราย เพื่อวิเคราะห์จัดระบบข้อมูลมนุษยปัจจัย ทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ ในการสอบสวนและป้องกันอากาศยานอุบัติเหตุ

HFACS เป็นเครื่องมือทางด้านนิรภัยชนิดหนึ่งของคนในองค์กรต่างๆ ทุกระดับ จนกระทั่งถูกนำไปใช้ในองค์กรการบินพานิชย์ของประเทศต่างๆ สมาพันธ์การบริหารการบินสหรัฐฯ (Federal Aviation Administration : FAA) และคณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติของสหรัฐฯ (National Transportation Safty Board : NTSB) มีการจัดประชุมสัมมนาวิจัย และนำผลการวิเคราะห์ไปใช้ในการสอบสวน เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ โดยเฉพาะที่เกิดจากมนุษย์ปัจจัยโดยที่มีมนุษย์เป็นผู้กระทำ ไม่ว่าจะอยู่กับผู้ที่อยู่เบื้องหลัง หรืออยู่เบื้องหน้าของเหตุการณ์

เขียนใน GotoKnow โดย Kroonut
ใน Aviation Management

คำสำคัญ (Tags): #human error#human factor#safety#safety aviation#ความปลอดภัยทางการบิน#นิรภัยการบิน

หมายเลขบันทึก: 292153เขียนเมื่อ 29 สิงหาคม 2009 12:48 น. ()แก้ไขเมื่อ 20 กรกฎาคม 2019 07:14 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกันจำนวนที่อ่าน

ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น