สมาชิก
แลกเปลี่ยน
 

การดูแลผู้พิการในชุมชน

ดูแลผู้พิการอย่างองค์รวม

บทเรียนการดำเนินงานเพื่อพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจำ (เขตชนบท)

เครือข่ายบริการสุขภาพ อำเภอสิชล จังหวัดนครศรีธรรมราช

นพ.เอกรัฐ  จันทร์วันเพ็ญ พ.บ. , ว.ว.เวชศาสตร์ครอบครัว

โรงพยาบาลสิชล จ.นครศรีธรรมราช

 

บทเรียนความสำเร็จ เรื่อง :  การดูแลผู้พิการในชุมชน

1. แนวคิด ความเป็นมา:  การพัฒนาการดูแลผู้พิการในชุมชน เกิดขึ้นจากแนวคิดการทำงานร่วมกันเป็นระบบเครือข่าย ทั้งอำเภอในการดูแลผู้พิการอย่างเป็นองค์รวม(holistic care) เป็นการประสานความร่วมมือของทีมงานบุคลากรสาธารณสุขทั้งจากโรงพยาบาลชุมชน ศูนย์สุขภาพชุมชน และสถานีอนามัย ซึ่งประกอบด้วย แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทุกระดับ ในการให้บริการที่เน้นผู้รับ บริการเป็นศูนย์กลาง สามารถเป็นตัวอย่างของการทำงาน การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องจากในโรงพยาบาลสู่ ชุมชน มีการจัดให้มีการวาง แผนจำหน่ายผู้ป่วย ก่อนกลับบ้าน และมีการเชื่อมโยงมี ระบบการติดตามเยี่ยมบ้าน(Home health care) ที่เป็นรูปแบบชัดเจน เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยและครอบครัว และทำให้เกิดการมีส่วนร่วมของบุคลากรทางสาธารณสุข และภาคประชาชน อีกทั้งยังเป็นการส่งเสริมสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย เสริมพลังอำนาจของผู้ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ยังเป็นตัวอย่างที่ดีของโครงการที่จัดระบบการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม สามารถขยายผลไปใช้กับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆต่อไปได้

วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้เกิดการดูแลผู้พิการอย่างต่อเนื่องและ ลด อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆในผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการที่บ้าน หลังจำหน่ายจากโรงพยาบาลไปแล้ว

2. เพื่อให้ผู้ดูแลผู้ป่วยและผู้พิการจากโรคเรื้อรังและผู้พิการ มีความรู้และทักษะในการดูแลฟื้นฟูสมรรถภาพให้แก่   ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการ อย่างถูกต้องและเหมาะสม

กลุ่มเป้าหมาย

ผู้พิการจากโรคเรื้อรัง ในเขตอำเภอสิชล  จำนวน 100 คน

ระยะเวลาและสถานที่ดำเนินการ

ตั้งแต่เดือน สิงหาคม  2551พฤษภาคม 2552

 

2. กลวิธีที่ใช้

วิธีการดำเนินงาน

วิธีปฏิบัติ ใช้แนวคิดของ กระบวนการ PDCA เพื่อการพัฒนา ปรับปรุง แก้ไข การดูแลผู้ป่วยในชุมชน เพื่อให้สามารถสร้างมาตรฐาน (standardization) การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการในชุมชนได้ต่อไป โดยมีแนวคิดการพัฒนางานดังนี้

1. รวบรวมข้อมูลวิเคราะห์สภาพปัญหาของผู้ป่วย โรคเรื้อรังและผู้พิการ ในพื้นที่

2. จัดทำโครงการเพื่ออนุมัติ จากคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอำเภอสิชล (คปสอ.)

3. จัดให้มีการทบทวนความรู้ทางวิชาการเรื่องการดูแลสุขภาพผู้ป่วยที่บ้าน (Home health care) การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการ การป้องกันการเกิดแผลกดทับ รวมถึงการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการในชุมชนโดยการจัดร่วมทั้งเครือข่ายสุขภาพ ที่โรงพยาบาลสิชล

4.  กำหนดแนวทางการพยาบาลและการดูแลผู้ป่วยให้สามารถใช้ปฏิบัติได้จริง เช่น กำหนดการใช้อุปกรณ์เพื่อป้องกันแผลกดทับ การทำกายภาพบำบัดให้กับผู้พิการที่บ้าน

5. ให้มีการฝึกทบทวนทักษะปฏิบัติทางการพยาบาลดูแลผู้ป่วย (2 ticks) แก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเพื่อให้การดูแลผู้พิการที่บ้าน ได้แก่ เรื่องการทำแผล การให้อาหารทางสายยาง การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วย การดูดเสมหะ การฝึกกล้ามเนื้อและข้อ ทุก 6 เดือน ถึง 1 ปี

6. คัดเลือกอาสาสมัครและญาติผู้ดูแลต่อผู้ป่วย จำนวน1 คน ต่อ ผู้ป่วย 1 คน จำนวน 100 คน เข้ารับการอบรมเรื่อง การดูแลผู้ป่วยพิการที่บ้าน และจัดให้มีการฝึกทักษะปฏิบัติของผู้ดูแลผู้ป่วย ในเรื่องที่ต้องดูแลต่อที่บ้าน แล้วแต่กรณีผู้ป่วย เช่น การทำแผล การพลิกตะแคงตัว การดูดเสมหะ การให้อาหารทางสายยาง การฝึกกล้ามเนื้อและข้อ และการจัดทำ คู่มือการดูแลผู้ป่วยและผู้พิการประกอบ การอบรมโดยมีรายละเอียดดังนี้

             6. 1) การทำแผล, การดูดเสมหะ, การให้อาหารทางสายยางและการพลิกตะแคงตัว การป้องกันแผลกดทับ โดยมีพยาบาลเป็นพี่เลี้ยงให้คำแนะนำ
            6.2) การทำอาหารผสม, การปรุงอาหาร และการเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ โดยมี โภชนากรเป็นพี่เลี้ยงให้คำแนะนำ
            6.3) การฟื้นฟูสมรรถภาพและการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยมี นักกายภาพบำบัดเป็นพี่เลี้ยงให้คำแนะนำ

7.  ออกให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการ ที่บ้านโดยทีมสหวิชาชีพร่วมกับแกนนำอาสาสมัครสาธารณสุขผู้ดูแลผู้ป่วย
8. กำหนดแผนการตรวจประเมิน ลงตรวจประเมินในพื้นที่ พร้อมติดตามประเมินข้อบกพร่องของหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายโดยคณะกรรมการดำเนินงานตามโครงการที่แต่งตั้งจากคณะกรรมการเครือข่ายสุขภาพอำเภอสิชล

9. จัดให้มีเวทีแลกเปลี่ยนประสบการณ์ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการในชุมชน (ประกอบด้วย ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่อาการดีขึ้น, ผู้ดูแลผู้ป่วย, แกนนำชุมชน, อสม. และผู้นำศาสนา)

 

3. ตัวชี้วัดผลสำเร็จ

การประเมินผล เชิงปริมาณ

1) ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน (Activity of Daily Living; ADL)

เป้าหมาย ระดับความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน หลังเข้าโครงการดีขึ้นช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น

2) ระดับความพึงพอใจ วัดจากแบบสอบถามความพึงพอใจในบริการที่ ผู้ดูแลผู้ป่วยและอาสาสมัครสาธารณสุข ผู้ดูแลผู้ป่วยและผู้พิการได้รับ

เป้าหมาย ระดับความพึงพอใจมากกว่า 85%

3) ความรู้ ทัศนคติ และทักษะในการดูแลผู้ป่วยและผู้พิการในชุมชนของอาสาสมัครผู้ดูแลผู้ป่วยและผู้พิการ

 วัดจากแบบสอบถามและแบบประเมินความรู้ก่อน และหลังการฝึกอบรม

เป้าหมาย อาสาสมัครผู้ดูแลผู้ป่วยและผู้พิการ มีความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยและผู้พิการในชุมชนมากกว่า 80%

ผลการดำเนินงาน

1. ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน มีจำนวนผู้ป่วยและผู้พิการ ตามระดับคะแนนเฉลี่ยของการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันระดับพื้นฐาน (Barthel ADL Index) หลัง การพัฒนาศักยภาพของอาสาสมัครผู้ดูแลผู้ป่วยและผู้พิการในชุมชน คะแนนดีขึ้น จำนวน 31 ราย คิดเป็นร้อยละ 64.58 คะแนนเท่าเดิม จำนวน 17 ราย คิดเป็นร้อยละ 35.42

2. ระดับความรู้ ทัศนคติ และการปฏิบัติต่อการผู้ดูแลผู้ป่วยและผู้พิการ พบว่าความรู้ในเรื่องการดูแลและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของผู้พิการ อยู่ในระดับดี คะแนนเฉลี่ย ร้อยละ 85.75 ทัศนคติต่อการดูแลผู้ป่วยและผู้พิการในระดับดี คะแนนเฉลี่ย ร้อยละ 86.25 การปฏิบัติ มีทักษะการทำแผล การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยและผู้พิการในระดับดี คะแนนเฉลี่ย ร้อยละ 87.75 

3. ระดับความพึงพอใจของผู้ดูแลผู้ป่วยและผู้พิการมีความพึงพอใจต่อกระบวนการติดตามเยี่ยมบ้านผู้พิการในชุมชนระดับดีมาก คะแนนเฉลี่ย ร้อยละ 92.75

การประเมินผล เชิงคุณภาพ

ประเมินจากการถอดบทเรียน ประสบการณ์การเรียนรู้จากพื้นที่จริง

ตัวอย่าง เช่น บทเรียนจากสถานีอนามัยเขาฝ้าย รับผิดชอบประชากรในเขต ต.ทุ่งใส ทำการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยชายไทย อายุ 82 ปีป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงและเป็นอัมพาตครึ่งซีก แต่ยังพอช่วยเหลือตนเองได้บ้าง และอาศัยอยู่กับลูกชายซึ่งป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงเช่นกัน แต่ ขณะลงเยี่ยมบ้าน ทีมเยี่ยมบ้านได้พบว่าครอบครัวนี้ยังมีหลานสาวของผู้ป่วย คนหนึ่งอายุ 36ปี ซึ่งป่วยเป็นโรคจิตเภท และถูกกักขังไม่ให้ออกไปนอกบ้าน และขาดการรักษาจากโรงพยาบาลจิตเวช มากว่า 2 ปี ทำให้อาการช่วงหลังแย่ลง มีอาการพูดคนเดียว นอนไม่หลับ ทีมเยี่ยมบ้านได้ให้คำแนะนำเรื่อง การดูแลผู้ป่วยจิตเวชกับครอบครัว และประสานงานกับหน่วยงานสังคมสงเคราะห์ เพื่อนำผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชต่อไป จนกระทั่งผู้ป่วยได้รับยาจิตเวช มารับประทานอย่างสม่ำเสมอ ปัจจุบันอาการทางจิตดีขึ้น สามารถกลับมาใช้ชีวิตประจำวันได้เหมือนคนปกติ สามารถออกไปซื้อของที่ตลาดได้ พบปะเพื่อนบ้านได้มากขึ้น ช่วยให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

 บทเรียนจากสถานีอนามัยนาแล รับผิดชอบประชากรในเขต ต.เสาเภา ได้เยี่ยมบ้านผู้ป่วยชายไทยอายุ 75 ปี ป่วยด้วยโรคอัมพาตครึ่งซีก และขาดการรักษาต่อเนื่องมา 3 เดือน เนื่องจากลูกคนที่ดูแล ต้องไปทำงานที่ กทม. โดยทีมเยี่ยมบ้าน ได้ตรวจร่างกายผู้ป่วยที่บ้านพบว่ามีความดันโลหิต 170/88 ชีพจร 78 ครั้ง/นาที และพบว่าผู้ป่วยยังดื่มยาดองเหล้าทุกวัน ทีมงานได้ กำหนดแผนเยี่ยมบ้านเป็นรายเดือนเพื่อจะลงไปฟื้นฟูผู้ป่วยรายนี้และให้การรักษาอย่างต่อเนื่อง โดยการเสริมพลังให้ญาติ กระตุ้นบทบาทของผู้ดูแลผู้ป่วยคนอื่น ให้เข้ามาดูแลผู้ป่วยให้มากขึ้น ประโยชน์ที่ได้รับจากลงชุมชน เพื่อเยี่ยมบ้าน คือ ทำให้เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย เข้าใจบริบทของผู้ป่วยที่บ้าน ครอบครัวผู้ป่วย และการใช้ชีวิตในชุมชนมากขึ้น และสามารถเชื่อมโยงปัญหาสุขภาพที่มีผลกระทบต่อครอบครัวผู้ป่วยได้ชัดเจนมากขึ้น

สรุปบทเรียนจากการเยี่ยมบ้าน คือ การเยี่ยมเป็นระบบทำให้ เห็นสภาพความเป็นจริงของผู้ป่วย สภาพความเป็นอยู่และสภาพแวดล้อมที่มีผลต่อความเจ็บป่วยที่ชัดเจนมากขึ้น นอกจากนี้ยังเป็นการสร้างกำลังใจที่ดีแก่ผู้ป่วย ไม่ให้รู้สึกถูกทอดทิ้ง และผู้เยี่ยมมีความเห็นอกเห็นใจผู้ป่วยมากขึ้น

 

4. ปัญหา อุปสรรค

หลังการลงตรวจติดตามการทำงานในพื้นที่ และการจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เมื่อเจอข้อบกพร่องที่เกิดซ้ำได้ ให้ค้นหาและขจัดสาเหตุ มิให้เกิดซ้ำอีก โดยการทำ Corrective Action ด้วย การทบทวนปัญหา อุปสรรคต่างๆจากการลงพื้นที่ เยี่ยมบ้านแล้วมีการประสานงานกับผู้ที่เกี่ยวข้อง มีการมอบหมายหน้าที่การทำงาน และมีแผน ปฏิบัติการ ที่ชัดเจน  และช่วยกันปรับปรุงแก้ไข ให้แก่ หน่วยบริการปฐมภูมิ ที่พบข้อบกพร่อง ตัวอย่างปัญหา ที่พบได้แก่

1. ปัญหาขาดการทำงานในลักษณะทีมสหวิชาชีพ เนื่องจากสถานีอนามัยมีเพียงเจ้าหน้าที่สาธารณสุข บางแห่งยังขาดพยาบาลวิชาชีพ หรือบุคลากรวิชาชีพอื่น

2. การศึกษาปัญหาของชุมชนในบางพื้นที่ ยังดำเนินการได้น้อย มีการใช้เครื่องมือวิถีชุมชน ในการทำงานกับชุมชน ยังไม่ครบทั้ง 7ประการ

 

5. การนำไปใช้ประโยชน์

การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้พิการในชุมชน เป็นนวัตกรรมการจัดการระบบการดูแลสุขภาพประชาชนโดยเฉพาะผู้พิการในชุมชนระดับปฐมภูมิ โดยการมีส่วนร่วมของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทุกคนในเครือข่าย และมีรูปแบบการเยี่ยมบ้านในทิศทางเดียวกันทั้งอำเภอ ช่วยให้การประสานงานระหว่างโรงพยาบาลและหน่วยบริการปฐมภูมิ ดีขึ้น ผู้ป่วยได้รับความสะดวกในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แพทย์และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เข้าใจสภาพความเป็นอยู่ที่บ้านมากขึ้น ปรับการรักษาที่มุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมากขึ้น

 

6. การพัฒนาต่อยอด

สิ่งที่ดำเนินการต่อไป คือ ให้ อสม.ที่รับผิดชอบเข้ามามีส่วนร่วมในการเยี่ยมบ้านมากขึ้น อย่างน้อย เดือนละ 1 ครั้ง โดยจัดกิจกรรมให้ อสม. ตรวจวัดความดันและระดับน้ำตาลในเลือดที่บ้าน มีการจัดทำแผนเยี่ยมบ้าน และประสานงานกับ อบต.เกี่ยวกับรายได้ของผู้ดูแล โครงการนี้สามารถส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชนได้เป็นอย่างดี ทำให้มี เครือข่ายอาสาสมัครผู้ดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการในชุมชนเกิดขึ้น เกิดความร่วมมือกันในการดูแลผู้ป่วยและผู้พิการในชุมชน ประชาชนผู้พิการและผู้ด้อยโอกาส สามารถเข้าถึงบริการได้อย่างทั่วถึง ได้รับการดูแลช่วยเหลืออย่างเป็นระบบและต่อเนื่องมากขึ้น การนำรูปแบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน(Home health care) มาใช้ เป็นทางเลือกหนึ่ง ในการให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนที่ทำให้เกิดประโยชน์แก่ทั้งผู้รับบริการและสถานบริการ โดยผู้รับบริการจะได้รับการดูแลสุขภาพที่ต่อเนื่อง มีความอบอุ่นที่ได้อยู่กับครอบครัวลดภาระ และความวิตกกังวลของครอบครัว สามารถดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย เกิดสัมพันธ์ภาพที่ดีระหว่างผู้ป่วย/ญาติผู้ดูแล กับสถานบริการและภาพลักษณ์ของโรงพยาบาลในสายตาประชาชนดีขึ้น ผู้ป่วยและผู้พิการมีความพึงพอใจและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย 

บันทึกก่อนนี้
บันทึกใหม่กว่า
· คำสำคัญ: hhc 
· หมายเลขบันทึก: 286232
· สร้าง:    · อ่าน: แสดง · ความเห็น:
7
 
· สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน
แจ้งลบ
แจ้งลบ
วอญ่า-ผู้เฒ่า-natachoei--
เขียนเมื่อ Tue Aug 11 2009 20:09:52 GMT+0700 (ICT)

สวัสดีครับคุณ สิชล ดีใจที่ได้เห็นคนทำงานคนพิการ ทีมงาน ศซพถ.(ศูนย์ประสานงานเครือข่ายเพื่อการวิจัยและพัฒนาท้องถิ่น พัทลุง ก็ขับเคลื่อนประเด็นคนพิการ ในนามคณะทำงาน"ไตรภาคี ทวีพลังคนพิการ" ยินดีร่วมแลกเปลี่ยนครับ

cmanatura
IP: xxx.128.194.101
เขียนเมื่อ Tue Aug 11 2009 22:34:51 GMT+0700 (ICT)

สวัสดีครับ คุณหมอสิชล แวะมาทัก

ให้กำลังใจครับ บางงานไม่ทำเองไม่รู้ว่ายาก ลำบาก

แต่คนที่เลือกทำงานเหล่านั้น ผมว่าเขามีสุข สุขที่ใจ

ยิ่งใหญ่ครับ ขอเป็นแรงใจ

ภาระยิ่งใหญ่รอคนกล้า...

sichol
เขียนเมื่อ Thu Aug 13 2009 13:49:15 GMT+0700 (ICT)

ขอบคุณครับ

สำหรับทุกกำลังใจที่ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้กัน

เครือข่าย สิชล

ใจดี
IP: xxx.157.203.222
เขียนเมื่อ Tue Feb 15 2011 10:38:22 GMT+0700 (ICT)

ทำบุญมากมาก ขอให้เจริญ สุขภาพแข็งแรง

วิจารณ์
IP: xxx.175.198.65
เขียนเมื่อ Thu May 05 2011 22:02:11 GMT+0700 (ICT)

เคยอ่านงานทุกชิ้นเกี่ยวกับด้านสุขภาพ

พอมาถึงหัวข้อ ปัญหา และอุปสรรค

เหมือนกันหมดทั้งประเทศ ทุกเล่ม ทุกที่ ทุกงาน คือ ขาดบุคคลากร

ประเทศเมื่อไหร่จะใส่ใจด้านนี้บ้าง

เอาเงินไปไหนหมด

บุคลากรขาด พูดกันอยู่นั่น

ไม่มีใครลงมาช่วยแก้ไขสักที

คนทำงานจิงๆมันมีสักกี่คน

สอดส่องดูแลเรื่องบุคคลากรขาดบ้าง

ไม่งั้น ตายกับตาย

ฉิบหายกันทั้งประเทศ

เพราะขาดบุคคลากรเก่งและเพียงพอในการมาดูแลพวกคนด้านสุขภาพ

หรือเอาเงินของประเทศไปไว้เผาศพพวกคนโกงกินเงินของชาวบ้าน

ไม่ต้องเผาดีกว่า เอาไปฝังดีกว่า

บาย

รุ่งศิริ
IP: xxx.122.76.243
เขียนเมื่อ Wed Jun 29 2011 19:36:47 GMT+0700 (ICT)

อยากทราบเนื้อหาในการเข้าไปให้ความรู้  ต้องให้เกี่ยวกับอะไรบ้างและระยะเวลาเท่าไหร่

ขอบคุณนะคะ

มยุรี
IP: xxx.175.4.34
เขียนเมื่อ Wed May 22 2013 14:39:43 GMT+0700 (ICT)

อยากให้ลงเนื้อหาการพัฒนาศักยภาพผู้พิการที่เป็นรูปแบบมาตรฐาน หลายๆรูปแบบ เพื่อเป็นแนวทางในการทำงาน

อนุญาตให้แสดงความเห็นได้เฉพาะสมาชิก
ไม่อนุญาตให้แสดงความเห็น
{{ kv.current_user.preferred_name }} - เพิ่มความเห็น