เตรียมวิทยากรสอน SIMPLE : E : Emergency Response

สวัสดีค่ะ 

วันที่ 16 17 และ 30 มิถุนายน 2552 ที่โรงพยาบาลกำหนดกิจกรรมให้ทุกคนของงานบริการพยาบาลเรียนรู้กับการพัฒนาคุณภาพ  เรื่อง  Patient Safety Goals : SIMPLE  ค่ะ 

ขอทบทวนความรู้จาก พรพ ก่อนนะคะ

Patient Safety Goals : SIMPLE

          Patient Safety เป็นปัญหา ปรากฏในรายงานวิชาการและข่าวสารทางสื่อมวลชน

          Patient Safety เป็นความท้าทาย ที่ WHO ประกาศท้าทายความสามารถของสมาชิกทั่วโลก (Global Patient Safety Challenge)

          Patient Safety เป็นความคาดหวังและความต้องการของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง

          Patient Safety เป็นปรัชญาที่จะนำไปสู่การสร้างวัฒนธรรมใหม่ของการเปิดใจ ไม่กล่าวโทษ มุ่งประโยชน์อนาคต  โดยมุ่งเน้นการปรับปรุงระบบด้วยความเข้าใจในข้อจำกัดที่เป็นธรรมชาติของคน

          Patient Safety มีคำตอบที่ผ่านการทดสอบมาแล้วจำนวนหนึ่ง ที่สามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้ทันที (Patient Safety Solution - PSS)

          Patient Safety Solution 5 หัวข้อ จะถูกนำไปปฏิบัติและพัฒนาต่อเนื่องในประเทศพัฒนาแล้ว 7 ประเทศ ในเวลา 5 ปีข้างหน้าภายใต้โครงการ High 5s

          Patient Safety Goals – PSG เป็นเป้าหมายความปลอดภัยที่เชิญชวนให้พิจารณานำไปสู่การปฏิบัติอย่างจริงจัง ควบคู่กับการติดตามผล

          SIMPLE คืออักษรย่อของหมวดหมู่ใหญ่ๆ สำหรับ Patient Safety Goals เพื่อความง่ายในการจดจำ และรองรับเป้าหมายหรือความท้าทายใหม่ๆ ที่จะมีมาในอนาคต

          S = Safe Surgery (2nd Global Patient Safety Challenge)

          I = Infection Control (Clean Care ใน 1st Patient Safety Challenge)

          M = Medication Safety

          P = Patient Care Process

          L = Line, Tube, Catheter

          E = Emergency Response

ผู้เขียนได้รับมอบหมายอยู่ในกลุ่มเรียนรู้ ตัว E ค่ะ

วิทยากรในกลุ่ม มี 9 คน มี ผู้เขียน ไก่...กัญญา ภัทรานิษฐ์  สุนทราพร นิตยา จาก AE  จรี จาก ACS    บุดดี ศศิธร จากศัลยกรรม  สุกัญญา จาก ห้องคลอด รอจากกุมารอีก 1 คน

พวกเราประชุมกัน 2 ครั้ง เพื่อเตรียมงานในฐาน  Emergency   ทำ BAR  ก่อนการเรียนรู้ อยากให้น้อง ๆ เรียนรู้อะไร อย่างไร  เตรียมสื่ออะไรประกอบบ้าง น้อง ๆ ต้องมีส่วนร่วมในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ครั้งนี้กับพวกเราด้วย  แล้วคำถามหล่ะ จะมีไหม  อยากได้ของขวัญด้วยทำไงดี   

พวกเราเตรียมพร้อมด้านความรู้จาก พรพ  และประสบการณ์ด้าน Emergency  : E  มี  4E  ค่ะ

มาทบทวนด้วยกันเลยนะคะ

 Emergency Response

E 1: Response to the Deteriorating Patient (WHO PSS)

          WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions  ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Response to the Deteriorating Patient ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้

          1. เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่ที่ดูแลผู้ป่วยสามารถขอความช่วยเหลือจากบุคคลที่ได้รับการฝึกอบรมมาเป็นพิเศษ ในกรณีที่อาการของผู้ป่วยทรุดลง โดยสามารถทำได้ตลอดเวลา

          2. กำหนดเกณฑ์สำหรับการร้องขอความช่วยเหลือเพื่อตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย หรือเมื่อเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย และครอบครัวรู้สึกต้องการความช่วยเหลือ ซึ่งควรมีองค์ประกอบต่อไปนี้

·       การบันทึกสภาวะทางสรีรวิทยาเมื่อแรกรับ ได้แก่ heart rate, respiratory rate, blood pressure, level of consciousness, oxygen saturation, temperature และอาจรวมทั้ง hourly urine output และ biochemical analysis ในบางกรณี

·       จัดทำแผนการติดตามที่ระบุชัดเจนว่าจะต้องบันทึกข้อมูลใด บ่อยเท่าไร โดยพิจารณาการวินิจฉัยโรคและแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วย

·       จัดทำ multi-parameter หรือ aggregate weighted scoring system สำหรับการติดตามเพื่อให้สามารถตอบสนองเป็นลำดับขั้นได้ (graded response) รวมทั้งการมีจุดตัดหรือคะแนนที่ชัดเจนที่จะต้องขอความช่วยเหลือ

·       ใช้วิธีการสื่อสารที่เป็นมาตรฐาน เช่น SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) กับผู้ที่จะให้ความช่วยเหลือ

·       ใช้แบบบันทึกที่ได้รับการออกแบบไว้อย่างเป็นระบบเพื่อบันทึกเหตุการณ์เมื่อผู้ป่วยมีอาการเลวลง และเริ่มต้นให้ intervention

          3. สร้างความมั่นใจว่าเจ้าหน้าที่ที่ให้การดูแลผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยเฉียบพลัน มีความรู้ความสามารถที่จำเป็นในการติดตาม วัด แปลความหมาย และตอบสนองโดยทันทีอย่างเหมาะสมกับระดับของการดูแลที่กำลังให้อยู่

          4. ให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ที่อาจจะต้องขอความช่วยเหลือและผู้ที่หน้าที่ให้ความช่วยเหลือ เกี่ยวกับนโยบายและวิธีปฏิบัติในการตอบสนองอย่างเร่งด่วน

          5. วัดอัตราการเกิด cardiopulmonary arrest และอัตราการเสียชีวิตก่อนและหลังการดำเนินการตามระบบนี้  ปรับปรุงคำจำกัดความของกรณีที่สามารถป้องกันได้โดยแยกเอาผู้ปวยระยะสุดท้ายที่คาดว่าจะต้องเสียชีวิตและผู้ป่วยที่มีคำสั่งไม่ต้องช่วยฟื้นชีพออกจากการคำนวณ

          6. ประเมินผลได้และประสิทธิผลของ intervention ที่ใช้เพื่อค้นหาและรักษาผู้ป่วยที่มีอาการทรุดลง เช่น จำนวนการเรียก code ช่วยชีวิตที่ลดลง, จำนวนการย้ายผู้ป่วยเข้า ICU ที่ลดลง, จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตที่ลดลง

          7. ส่งเสริมการทบทวนและวิเคราะห์ (เช่น RCA) เหตุการณ์ที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงและไม่มีการให้ intervention ในเวลาที่เหมาะสม

          IHI[1] ได้ให้ตัวอย่าง Criteria สำหรับการขอความช่วยเหลือจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ ไว้ดังนี้

·       เจ้าหน้าที่ซึ่งรับผิดชอบดูแลผู้ปวยรู้สึกไม่สบายใจเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย

·       อัตราการเต้นของหัวใจ <40 or >130 ครั้งต่อนาที

·       ความดัน systolic <90 mmHg

·       อัตราการหายใจ <8 or >28 ครั้งต่อนาที

·       O2 saturation <90% ทั้งที่ให้ออกซิเจน

·       การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว

·       ปริมาณปัสสาวะ <50 มล.ใน 4 ชั่วโมง

          การปฏิบัติตามแนวทางเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ III หัวข้อ 4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง ข้อ (5) “ เมื่อผู้ป่วยมีอาการทรุดลงหรือเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ภาวะวิกฤติ, มีความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญกว่ามาช่วยทีมผู้ให้บริการอย่างทันท่วงทีในการประเมินผู้ป่วย การช่วย stabilize ผู้ป่วย การสื่อสาร การให้ความรู้ และการย้ายผู้ป่วยถ้าจำเป็น. ”

E 2: Sepsis (HA)

          Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 มีข้อแนะนำบางส่วนดังนี้[2]

          A. Early goal-directed resuscitation

          ให้ resuscitate ผู้ป่วย septic shock ตาม protocol ทันทีที่พบว่ามี hypoperfusion โดยไม่ต้องรอเข้า ICU และมีเป้าหมายต่อไปนี้ภายใน 6 ชั่วโมง: CVP 8-12 mmHg, MAP >-65 mmHg, urine >= 0.5mL/kg/hr, central venous O2 saturation (Scvo2) >= 70% หรือ mixed venous O2 saturation (SVo2)> 65%

          ภายใน 6 ชั่วโมงของการ resuscitate ถ้า O2 saturation ไม่ได้ตามเป้าหมาย  ให้ PRC เพื่อให้ระดับ Hct >= 30% และ/หรือ ให้ dobutamine infusion เพื่อให้บรรลุเป้าหมายดังกล่าว

          B. Diagnosis

          ให้ทำ blood culture อย่างน้อย 2 specimen ก่อนที่จะให้ antibiotic  โดยเจาะผ่านผิวหนังอย่างน้อย 1 specimen และดูดเลือดจาก vascular access device แต่ละจุด (ถ้า device นั้นสอดใส่มามากกว่า 48 ชั่วโมง)  รวมทั้งการเพาะเชื้อจากตำแหน่งอื่นๆ ที่มีโอกาสเป็นแหล่งของการติดเชื้อได้

          ถ่ายภาพรังสีหรือทำ imaging study โดยทันทีเพื่อค้นหาแหล่งติดเชื้อที่เป็นไปได้โดยพิจารณาถึงความเสี่ยงและผลได้ให้สมดุล

          C. Antibiotic therapy

          ให้ IV antibiotic ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ ภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากที่พบว่ามี septic shock  โดยเลือก antibiotic ที่คาดว่าจะมีผลต่อเชื้อที่เป็นไปได้ทุกตัว และสามารถมีความเข้มข้นในอวัยวะที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อสูงพอ

          ให้ประเมิน antibiotic regimen ทุกวัน เพื่อป้องกันการดื้อยา ลด toxicity และลดค่าใช้จ่าย  ควรใช้ combination therapy สำหรับการติดเชื้อที่ทราบหรือสงสัยว่าจะเป็น Pseudomonas infection หรือผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ  แต่ในการใช้แบบ empirical ไม่ควรใช้ combination therapy มากกว่า 3-5 วัน

          ควรให้ antibiotic เป็นเวลา 7-10 วัน หรือนานกว่านี้ถ้าผู้ป่วยมีการตอบสนองช้า ยังมีแหล่งติดเชื้อที่ยังไม่ได้เระบายออก หรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เม็ดเลือดขาวต่ำ

          เมื่อพบว่าอาการของผู้ป่วยมิได้เกิดจากการติดเชื้อ ให้หยุดการใช้ antibiotic ทันทีเพื่อป้องกันการติดเชื้อดื้อยาหรือผลข้างเคียงจากยา

          D. Source control

          ควรค้นหาและวินิจฉัยการติดเชื้อในบางตำแหน่งเป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องทำการผ่าตัดเพื่อควบคุมแหล่งติดเชื้อแบบฉุกเฉิน เช่น necrotizing fasciitis, diffuse peritonitis, cholangitis, intestinal infarction โดยควรวินิจฉัยให้ได้ภายใน 6 ชั่วโมง  รวมทั้งแหล่งติดเชื้ออื่นๆ ที่สามารถควบคุมได้

          ถ้าสงสัยว่า infected peripancreatic necrosis เป็นแหล่งของการติดเชื้อ ให้ชะลอการให้ definitive intervention ไปจนกว่าจะมีเส้นแบ่งที่ชัดเจนระหว่างเนื้อเยื่อที่มีชีวิตกับเนื้อเยือที่ตาย

          วิธีการควบคุมแห่งติดเชื้อ ควรจะวิธีที่กระทบต่อสรีรวิทยาของผู้ป่วยให้น้อยที่สุด เช่น ใช้การเจาะดูดแทนกว่าผ่าระบายฝีหนอง

          ถ้าสงสัยว่า intravascular access device เป็นแหล่งของการติดเชื้อ ควรถอดออกทันทีหลังจากที่สอดใส่อุปกรณ์เส้นใหม่แล้ว

          E. Fluid therapy

          การใช้ fluid resuscitation จะใช้ natural/artificial colloids หรือ crystalloids ก็ได้  โดยมีเป้าหมายที่ CVP >= 8 mmHg (หรือ >=12 mmHg ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ)

          แนะนำให้ใช้ fluid challenge technique ถ้า hemodynamic (arterial pressure, heart rate, urine output) ของผู้ป่วยดีขึ้นเรื่อยๆ

          ควรลดอัตราการให้สารน้ำถ้าพบว่า CVP เพิ่มขึ้นโดยที่ไม่มี hemodynamic improvement

          F. Vasopressors

          รักษาระดับ mean arterial pressure ที่ระดับ >= 65 mmHg เพื่อให้สามารถคง autoregulation ใน vascular bed ต่างๆ ได้ 

          ยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกคือ norepinephrine หรือ dopamine ทาง central catheter  หากไม่ได้ผลแนะนำให้ใช้ epinephrine เป็นอันดับต่อมา (ไม่ควรใช้ epinephrine, phenylephrine, vasopressin ในช่วงแรกๆ)

          ผู้ป่วยที่ต้องใช้ vasopressor ควรได้รับการใส่ arterial catheter โดยเร็วที่สุดที่เป็นไปได้ เพื่อให้สามารถวัด arterial pressure ได้

          G. Inotropic therapy

          แนะนำให้ใช้ dobutamine infusion ถ้ามี myocardial dysfunction

          H. Corticosteroids

          แนะนำให้ใช้ IV hydrocortisone สำหรับ septic shock ในผู้ใหญ่เมื่อความดันโลหิตไม่ตอบสนองต่อ fluid resuscitation และ vasopressor therapy  ไม่ควรใช้ dexamethasone ถ้ามี hydrocortisone 

E 3: Acute Coronary Syndrome (HA)

          เป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการลดและป้องกันการเสียชีวิตหรือภาวะ แทรกซ้อนจากโรคหลอดเลือดหัวใจ มีจุดเน้นที่

          1. การค้นหาและประเมินผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรวดเร็ว ด้วยอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยอาการเจ็บหน้าอกที่ชัดเจน การตรวจคลื่นหัวใจและแปลผลอย่างแม่นยำ และการใช้ biochemical cardiac marker ที่เหมาะสม

          2. การให้การรักษาที่ทันท่วงทีและมีประสิทธิภาพ เช่น การให้ยาละลายลิ่มเลือดหรือการทำ reperfusion therapy อย่างถูกต้องในเวลาที่เหมาะสม การให้การรักษาที่ลดอัตราตายตาม evidence-based (aspirin, beta-blocker, antithrombotic) และ secondary prevention

          3. การตัดสินใจอย่างรวดเร็วในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังที่มีศักยภาพ

          สถานพยาบาลต่างๆ ในระบบบริการต่างมีศักยภาพและบทบาทที่แตกต่างกันในการดูแลผ็ป่วยกลุ่มนี้  จำเป็นต้องมีการประสานงานเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลและส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่เหมาะสมโดยมีแนวทางการดูแลที่สอดคล้องกัน  รายละเอียดสามารถศึกษาได้จากแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดซึ่งชมรมและสมาคมที่เกี่ยวข้องจัดทำขึ้นร่วมกับ สปสช.[3]

และ ACC/AHA Guidelines for Management of Patients with STEMI 2004[4] 

E 4: Maternal & Neonatal Morbidity (HA)

          เป้าหมายของการดูแลผู้รับบริการกลุ่มนี้คือการลดและป้องกันการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารก โดยมีจุดเน้นอยู่ที่ภาวะตกเลือดหลังคลอด, ภาวะพิษแห่งครรภ์ และภาวะพร่องออกซิเจนในทารกแรกเกิด (birth asphyxia)

          แนวทางที่สามารถประยุกต์ได้ในผู้ป่วยทั้ง 3 กลุ่มคือการค้นหาที่ไวพอในกลุ่มเสี่ยงสูง การติดตามการติดตามประเมินอย่างใกล้ชิด และการดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพในเชิงรุก

[1]

http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/RapidResponseTeams.htm

[2]

http://www.survivingsepsis.org/

[3]

http://www.thaiheart.org/phpBB2/download.php?id=1

[4]

http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/Guideline1/index.pdf

เป็นไงคะ  4E จาก พรพ

จากนั้น พวกเราทบทวนการทำงานที่ผ่านมา เพื่อนำมาประกอบยกตัวอย่างกับน้อง ๆ

และตอนนี้ขอเวลาทำโจทย์คำถามประกอบในแต่ละ E ก่อนนะคะ

บันทึกเท่านี้ก่อนนะคะ

กัญญา

[ประกาย~natachoei ที่~natadee]

มาร่วมให้กำลังใจคะพี่ไก่

ไก่จะไปร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เรื่อง SHA กับโรงพยาบาลอื่น ๆคะ ได้หนังสือเชิญมาแล้วคะ

[ไก่...กัญญา]

สวัสดีค่ะน้องไก่   ประกาย~natachoei ที่~natadee

• ขอบคุณที่แวะมาให้กำลังใจก่อนไปช่วยงาน SHA
• วันนี้ผ่านพ้นไปด้วยดีค่ะ มีการเรียนรู้ SIMPLE  8 ฐานๆละ 8 รอบ เสียงหายไปเลยค่ะ
• ฝากกอดแม่ต้อยและน้องพอลล่า
• วันหน้าพี่ขออาสาไปช่วยเล่าการสร้างเสริมสุขภาพด้านอุบัติเหตุและฉุกเฉินด้วยนะจ๊ะ 
• ขอบคุณค่ะ