ผิดอีกแล้ว...เพราะ sample ไม่มีชื่อ มีแต่ Bar Code
เช้าวานนี้ทางหน่วยเคมีคลินิกรับมือกับ sample 700 ราย/4.5 ชั่วโมง ในจำนวนนั้นเป็นกระป๋องฉี่เสียเกิน 50 ราย เวลายิงบาร์โค้ดแล้วตั้งเรียงระนาบเดียวจะไม่มีพื้นที่ทำงาน เราต้องตั้งไว้เป็น "Condo" แบบนี้ก่อนจะให้เบอร์
น้องอ๋งซังเป็นผู้ค้นพบว่ามี sample 2 รายจากคนไข้คนเดียวกันที่มีผลโปรตีนต่างกันมาก คืออันหนึ่งมีค่าปกติ ขณะที่อีกรายค่าสูงกว่าเป็นหลายเท่าจึงต้องตามไปดูที่ต้นตอกระป๋องฉี่แล้วพบว่า Bar Code ของ 2 กระป๋องนี้ใกล้เคียงกันมาก 
พอยิงบาร์โค้ดซ้ำเพื่อตรวจสอบแล้วพบว่า ใบของ sample ที่มีอยู่นั้นเป็นของผู้ป่วยรายที่ 1 ทั้ง 2 ใบ 
ซึ่งพวกเราคงยิงอ่านบาร์โค้ดทั้งจาก tube เลือดและกระป๋องฉี่ เนื่องจากระบบบาร์โค้ดปัจจุบัน ไม่ว่าเราจะยิงอ่านจาก sample ใด เครื่องก็จะพิมพ์ใบ request ของทุก sample ที่สั่งตรวจ ทำให้เราจะมีใบ request เกินหากยิงอ่าน sample ต่างชนิดของคนไข้คนเดียวกัน
ในกรณีนี้เรายิงอ่านบาร์โค้ด tube เลือดไปก่อนแล้ว ดังรูป รายนี้มี 2 บาร์โค้ด: 1.ของ tube เลือดคือ O43196 ส่วน 2. ของกระป๋องฉี่คือ O43197 โดยที่ยังไม่ได้รับกระป๋องฉี่ อาจเป็นเพราะยังเก็บไม่ได้ ซึ่งเป็นเหตุการณ์ปกติ เราจะตั้งใบ request รอไว้ หากแต่วันนี้มี sample มากมาย เราคงจะยิงอ่านบาร์โค้ดของ sample O43197 อีกครั้ง ทำให้มีใบ request ของกระป๋องฉี่อันนี้ 2 ใบ แต่เราไม่ได้ยิงอ่าน กระป๋องที่ 2 ที่มีบาร์โค้ด O41396 เนื่องจาก sample มากอาจหลงหูหลงตาไป ถ้าสังเกตบาร์โค้ดให้ดีจะเห็นว่า ปัญหามาจากเลขที่ใกล้เคียงกันมาก สลับที่เฉพาะ 31 กับ 13 ทำให้เราใช้ใบที่เหลืออยู่ของรายที่ 1 คู่กับกระป๋องที่ 2 ได้โดยไม่ทันสังเกตให้ถ้วนถี่ (เนื่องจากงานเยอะมาก อย่างที่บอก และ sample ไม่มีชื่อ ดูกันแต่ตัวเลขเท่านั้น แม้จะดูเหมือนเป็นการแก้ตัวก็ตาม)
จากสิ่งที่เกิดขึ้น ทำให้เราเห็นว่า
1. หากมี sticker รายละเอียดของผู้ป่วยติดอยู่ที่ sample ทุกราย โอกาสที่เราจะทำผิดลักษณะนี้จะน้อยลงถึงไม่เกิดเลย เพราะการอ่านชื่อคน แม้ในเวลางานมากๆก็ยังมีโอกาสผิดน้อยกว่าดูเฉพาะตัวเลข ปัจจุบัน sample ทุกรายจาก OPD เจาะเลือดไม่มี sticker ชื่อผู้ป่วย มีแต่แถบบาร์โค้ดเท่านั้น
2. หากสามารถทำให้เครื่องอ่านบาร์โค้ด พิมพ์เฉพาะใบของ sample นั้นๆ แทนที่จะพิมพ์เป็น set ของการ request ทั้งหมด จะทำให้เราไม่มีใบ request ซ้ำซ้อนจนเกิดการสลับกับ sample ของรายอื่นเช่นนี้ นอกจากนั้นยังเป็นการประหยัดกระดาษ ที่ปัจจุบันหากคนไข้มี sample 3 ชนิด คือ tube ตรวจ sugar, tube clotted blood ธรรมดา, กระป๋องฉี่ แล้วเรายิงอ่านบาร์โค้ดโดยไม่ได้ตรวจสอบว่ามาจากคนเดียวกัน (ทำได้เมื่อมีชื่อผู้ป่วยติดอยู่เท่านั้น) เราจะได้ใบ request ทั้งหมด 3 x 3 = 9 ใบ โดยใช้จริงเพียง 3 ใบอีก 6 ต้องทิ้ง
บันทึกนี้ ใช้เวลาเรียบเรียงนานข้ามวัน เพราะความซับซ้อนของปัญหานั้นยากแก่การอธิบายให้คนที่ไม่เข้าใจระบบของเรา ระหว่างการแก้ไขนี้อ.ประสิทธิ์ หัวหน้าหน่วยผ่านมาทักทาย ก็ได้อธิบายให้ รับรู้ รู้สึกว่าอาจารย์จะ take action เองโดยไปคุยกับคนจัดการระบบอ่านบาร์โค้ด ผลเป็นอย่างไรจะมารายงานในภายหน้าค่ะ
การเขียนบันทึกนี้ทำเผื่อใครมีปัญหาคล้ายๆกัน มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้วิธีแก้ กับเป็นการรายงานถึงผู้เกี่ยวข้องทั้งทางตรงและทางอ้อม และที่สำคัญที่สุดคือ จะหัดเล่าเรื่องที่มันซับซ้อนให้รู้เรื่อง version แรกเขียนเอง อ่านเองแล้วไม่เข้าใจเลยค่ะ version นี้อ่านเองพอเข้าใจ แต่ยังหวั่นว่า คงจะสอบไม่ผ่านในการทำให้คนอื่นเข้าใจ ใครอยากจะกรุณาให้คะแนนความเข้าใจตามตรงบ้างก็จะขอบคุณค่ะ
