ประชุมร่วมกับ อาจารย์แพทย์พยาบาล เรื่องตัวชี้วัด โรงเรียนแพทย์ (ตอนที่ 7)

ทักษะ

ส่วนคำที่หก คือ “ทักษะ” เรามีปัญหากันมากในทางปฏิบัติ คือเรามักจะยัดเยียดทักษะของเราให้กับผู้ป่วย ลองมาคิดถึงตัวอย่างเปรียบเทียบ เช่น มีหญิงสาวคนหนึ่งในชุดกระโปรงใส่รองเท้าส้นสูง มือซ้ายถือจานขนมเค้ก มือขวาถือไอศกรีม เดินมาตามทางเท้า ทันใดนั้นปลายรองเท้าส้นสูงพลัดติดลงในช่องตะแกรงระบายน้ำ เธอกระเย้อกระแหย่ง พยายามดึงรองเท้าส้นสูงขึ้นอย่างยากลำบาก ถามว่าถ้าท่านเดินผ่านมาพบจะช่วยหญิงสาวคนนี้อย่างไร ผลส่วนใหญ่ที่ตอบออกมาตอบถูกทุกคน คือ ช่วยถือขนมเค้กกับไอศกรีม แล้วให้ผู้หญิงคนนั้นค่อย ๆ ดึงเท้าขึ้นมาเอง แต่ในทางปฏิบัติกรณีของผู้ป่วยเรากลับทำตรงกันข้าม เราพยายามบริการและทำให้แก่ผู้ป่วยตลอดเวลา แม้กระทั่งในบางสิ่งบางอย่างที่ถ้าทำให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้เอง เรียนรู้ได้เอง จะก่อประโยชน์ในสร้างสุขภาพของตนเองเป็นอย่างมาก  เราทำให้แก่เขาตลอดเวลา พอผู้ป่วยออกจากรพ.ไปก็ไปอยู่ในวงจรที่พาสู่ความเจ็บป่วยเดิม  เหมือนการที่หญิงสาวคนเดิมกลับมาตกท่อที่เก่าแล้วรอให้เรามาช่วยเหมือนทุกครั้ง นี่คือสิ่งที่เกิดขึ้นจริง แสดงว่าแม้เราเข้าใจในหลักการ แต่เราเอาไปทำไม่ได้หรือลืมนำไปปฏิบัติ การที่เราจะไปดึงขาผู้หญิงคนนี้สิ่งที่จะเกิดขึ้นคือช่วยได้สำเร็จ หรือข้อเท้าแพลง หรือถ้าเขาล้มลงไปของกินในมือก็จะตกหล่นเสียหายทั้งหมด และในบางกรณีน่าก็เป็นต้นตอของการร้องเรียนเยอะแยะมากมายทั้งที่เราพยายามทำให้อย่างดีที่สุดแล้ว  ดังนั้นการ empowerment จริง ๆ มีประโยชน์ เราไม่ใช่เจ้าของชีวิตผู้ป่วย ตรงนี้คือประเด็น แต่ถ้าเรามีความสามารถจริง ๆ เราคุ้นเคยกับอุบัติการณ์เช่นนี้เหตุการณ์เช่นนั้น เราอาจให้คำแนะนำว่าควรทำอย่างไร ซึ่งนั่นคือ การแสดงหน้าที่ผู้สนับสนุนด้วยความเชื่อมั่นในศักยภาพของมนุษย์  มนุษย์ทุกคนย่อมมีทักษะในการแก้ปัญหาของตนเอง แต่สิ่งที่ขัดขวางคืออุปสรรค สิ่งที่เราทำให้ได้คือการสนับสนุนและคลี่คลายอุปสรรค หรือทำให้เขาเข้าใจว่าวิธีการใดสามารถใช้คลี่คลายอุปสรรคให้เขาช่วยตนเองได้

การดูแลแบบองค์รวม

จากรูป สิ่งที่ต้องเข้าใจคือ การส่งเสริม รักษา ป้องกันและฟื้นฟู ไม่ใช่ ความหมายของการดูแลแบบองค์รวม ซึ่งลูกศิษย์ของเราส่วนหนึ่งเข้าใจไปอย่างนั้น  ที่จริงแล้ว การส่งเสริม รักษา ป้องกันและฟื้นฟู ทั้งหมดนี้คือ การบริการเชื่อมโยง บูรณาการ เชื่อหรือไม่ว่าบางแห่งพอผู้ป่วยอาการทุเลาแล้ว  PCT ก็จัดการเสมือนเอาผู้ป่วย pack ลง chart แล้วส่ง chart ออกไปให้ Home health care ให้ตามออกไปเยี่ยมบ้านตาม checklist ตามหน้าที่  เมื่อเสร็จแล้วก็ส่งข้อมูลกลับมาที่รพ. ปรากฏว่าไม่มีคนรับ เราจึงมักไม่เจอ chart หรือรายละเอียดในการเยี่ยมบ้านใด ๆ ที่ใช้ประกอบการดูแลผู้ป่วยนอก หรือแม้แต่เมื่อมาเป็นผู้ป่วยในอีกครั้ง ของผู้ป่วยนั้นๆ มาเป็นประโยชน์เลย
            ผู้ป่วยที่ บ้าน, ER, ward จึงมีสภาพเป็นผู้ป่วยคนละคนโดยสิ้นเชิง นี่คือสิ่งที่เกิดขึ้น เราทำงานแบบแยกส่วนจริง ๆ โดยภาพของกระบวนการจะดูเหมือนการผสมผสาน  ทีมที่เยี่ยมบ้านจะไม่รู้อะไรนอกเหนือไปจาก checklist เมื่อดูเสร็จแล้วเขียนโน้ตอะไรกลับมาก็ไม่มีคนอ่าน สิ่งที่คุณหมอแนะนำ อาจไม่ตรงหรือแม้แต่ขัดแย้งกับสิ่งที่ทีมเยี่ยมบ้านที่เห็นของจริง ได้แนะนำอธิบายไว้ที่บ้าน  นี่ก็เป็นประเด็นที่อาจารย์อาจจะต้องหนักใจในการสอนลูกศิษย์เพราะต้องยอมรับว่า อาจารย์รร.แพทย์ก็ไม่ค่อยได้มีโอกาสได้เห็นผู้ป่วยที่บ้านเช่นกัน  ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่าส่วนที่แก้ไขได้ยากที่สุดคือ ลูกศิษย์มักจะมองว่า องค์รวมเป็นกิจกรรม เป็น checklist แต่อันที่จริงแล้ว ผู้รู้เคยให้คำนิยามของการดูแลแบบองค์รวม ไว้อย่างน่าสนใจ คือ ผู้ให้บริการ เกิดความเข้าใจ ยอมรับ รับรู้ว่าทำไมผู้ป่วยคนนี้ (ชุมชนนี้) จึงเป็นเช่นนั้น ทำไมผู้ป่วยรายนี้ (ชุมชนนี้) จึงป่วย  อะไรคือรากเหง้าของปัญหาที่แท้จริง  แม้จะเป็นเรื่องที่ยาก  แต่ที่จริงแล้วไม่ได้หมายความว่าเราจะต้องรู้ไปเสียทุกเรื่อง แค่ว่าเรารู้มากขึ้นกว่า อาการและสภาวะของโรค รู้ให้ถึง ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ จิตวิญญาณเท่าที่สัมผัส สอบถามได้  ผู้ป่วยทุกคนก็เสมือนเป็นคนที่เรารู้จัก  น่าจะทำให้เราทำได้ง่าย ถูกต้องตรงประเด็นมากขึ้น   นั่นก็น่าจะถือเป็นสิทธิมนุษยชนที่ผู้ป่วยควรได้รับเพื่อให้เจ็บป่วยลดลงในอนาคต

            มีภาพตัวอย่างจาก อ.อำพล  จินดาวัฒนะ
<p></p>

เป็นรูปที่แสดงว่า เวลาที่เราดูผู้ป่วย  ก็ขอให้รู้จักถึงครอบครัว ชุมชน สังคม วัฒนธรรมของเขา แม้ว่าผู้ป่วยจะมารักษาทางกายแต่ให้มองลึกถึงเรื่องจิต สังคมและจิตวิญญาณ จากนั้นการให้การบริการก็พยายามให้การสร้างเสริม ป้องกัน รักษาและฟื้นฟู กล่าวคือต้องมองให้รอบด้าน และประเด็นสำคัญอย่างยิ่งคือ กระบวนการที่ใช้ต้องมุ่งสู่การเอื้อเขารับรู้ เข้าใจ ทำได้เอง คือ ก็คือกระบวนการ empowerment นั่นเอง

            ในมุมมองการสร้างเสริมสุขภาพ เราคงต้องถามตัวเองอย่างสม่ำเสมอว่า โครงการที่ทำมีเป้าหมายเพื่อสุขภาพหรือไม่ (ไม่ใช่อัตราความครอบคลุมเป็นเป้าหมาย) มีการเพิ่มพลังอำนาจหรือไม่ (หรือมุ่งบริการ ทำให้ ตลอดเวลา) มีคนเป็นศูนย์กลางหรือไม่ (ไม่ใช่จำนวนชมรมเป็นศูนย์กลาง) และในที่สุดผู้รับบริการ เข้าถึงจนพอจะทำได้เองในสิ่งที่สมควรหรือไม่  ถ้าใช่ก็ถือว่า เป็นการสร้างเสริมสุขภาพ แต่ถ้าไม่ใช่ก็เป็นเพียงกิจกรรมสนับสนุนตามกรอบนโยบายเท่านั้น

            กรณีการเต้นแอโรบิค เจ้าหน้าที่ระดมชาวบ้านมาเต้นแอโรบิคตั้งเป้าหมายไว้ 100 %ของพื้นที่รับผิดชอบ  และต้องให้มีการเต้นทุกวัน ชาวบ้านให้ความร่วมมือดีโดยเฉพาะผู้สูงอายุ ผลลัพธ์ที่ได้ออกมา ภายหลังจากหลายๆที่ กลับพบว่า
-          ผู้สูงอายุ ต้องมารพ.เพราะปวดข้อ ปวดหลัง ปวดเอว จากความไม่พร้อม หรือโรคข้อ โรคเก๊าส์ที่เป็นอยู่
-          ความรู้สึกที่ไม่คุ้นเคย จำท่าเต้นไม่ได้ เร็วไป เกินแรงแต่จำใจเข้าร่วม
-          การถูกเรียกร้องให้มาร่วมกิจกรรม ที่เหมาะสมกับการไปร่วมแสดงบทบาทของเจ้าหน้าที่ แต่กลับเป็นเวลาไม่เหมาะสม  สำหรับครอบครัว เช่น ตอนเย็นที่ต้องจัดเตรียมอาหารแก่ลูกหลาน
-          ต้องจ้างครูฝึก เงินไม่พอ สถานที่ไม่เหมาะสม เช่น จะไปเต้นกันวัดก็ไม่ดูไม่ค่อยดี
-          บางที่ทำได้ดี  เจ้าหน้าที่ก็ฉวยโอกาส  กลายเป็นที่ศึกษาดูงาน วันๆต้องเต้นโชว์บ่อยครั้ง สิ้นเปลือง   และกลับกลายเป็นภาระ

ในหมู่บ้านหนึ่งทางภาคเหนือ  สุดท้ายชาวบ้านตกลงใจไม่ใช้การเต้นแอโรบิค แต่เปลี่ยนเป็นการฟ้อนเจิง ซึ่งเป็นวัฒนธรรมพื้นบ้าน คุ้นเคยกันดีตั้งแต่เด็ก มีการพัฒนาผสมผสานเข้ากับแอโรบิค เป็น “ฟ้อนเจิงแอโรบิค” เพื่อให้เจ้าหน้าที่สามารถรายงานผลงานแก่จังหวัดได้  การนัดหมายใช้เป็นเวลาราษฎร  แถมยังส่งครูฝึกออกไปสอนหมู่บ้านหรือตำบลข้างเคียง  จะฟ้อนในวัดก็ดูดีเข้ากับวัฒนธรรม นี่เป็นตัวอย่างที่ ประชาชนของเราสามารถนำมาปรับใช้ได้ให้เข้ากับวัฒนธรรมและความต้องการของชุมชน แต่แล้วในที่สุดก็ยังถูกรบกวนจากราชการเนื่องจากความโดดเด่น สุดท้ายก็ถูกขอดูงานมากขึ้นไปอีก ต้อง การเต้นโชว์ตามงานประเพณีต่าง ๆ จน บางครั้งสิ้นเปลืองมากขึ้น
<p> </p>

[สุดารัตน์ พิมหาญ]

เป็นบทความที่ให้ข้อคิด และแนวปฏิบัติสำหรับบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆได้เป็นอย่างดีเลยค่ะ

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

• เห็นด้วยค่ะ
• ยกตัวอย่างผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง กินยาเองเป็นประจำ
• ต่อมาผู้ป่วยเป็นมะเร็งมาให้ยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยมีสติสัมปชัญญะดีทุกอย่าง  ระหว่างมานอนโรงพยาบาล ผู้ป่วยควรรับประทานยาประจำ คือยาเบาหวาน และยาความดันโลหิตเองหรือไม่
• เราก็มาถกเถียงกันใหญ่ ว่าอยู่ ร.พ. เป็นหน้าที่ของ ร.พ. ต้องรับผิดชอบ
• หรือจะให้ผู้ป่วยรับประทานยาประจำของตัวเองดี