หลักการเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาล

Nursing Diagnosis

Nursing Diagnosis(ข้อวินัจฉัยทางการพยาบาล) คือการกำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลซึ่งเป็นปัญหาที่เป็นอยู่ในปัจจุบันของผู้ป่วยหรืออาจเกิดขึ้นได้ในอนาคต

การเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลต้องประกอบไปด้วย 4 ขั้นตอน คือ

1. การจับประเด็นของปัญหา

2. การแปลความหมายของข้อมูล

3. กำหนดเป็นข้อวินิจฉัยการพยาบาล

4. ตรวจสอบความตรงและความถูกต้อง

ลักษณะของข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ดี คือ

1. มีความสัมพันธ์กับสาเหตุของปัญหา

2. ระบุความต้องการการพยาบาลได้ชัดเจน

3. เที่ยงตรง แม่นยำตามความเป็นจริง

4. กะทัดรัด ชัดเจน ได้ใจความ

ตัวอย่างการเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลเบื้องต้น

ข้อมูลของผู้ป่วย

      ผู้ป่วยหญิงไทยวัย 27 ปี เคยเข้ารับการรักษาอาการทางจิตมาครั้งที่แล้วด้วยอาการ เอะอะโวยวาย อาละวาด ขว้างปาข้าวของ ถือมีดใว้ในมือ กลัวเสียงแว่วว่าแม่เลี้ยงจะมาฆ่า(บิดาและมารดาของผู้ป่วยแยกทางกันผู้ป่วยอยู่บ้านกับบิดาและแม่เลี้ยง) เข้ารับการรักษาแพทย์ให้ยาไปรับประทาน ผู้ป่วยไม่ยอมรับประทานยามา 2 ปี

      ครั้งนี้1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยหวาดกลัวแม่เลี้ยง หนีออกจากบ้านไปที่โรงพักบอกให้ตำรวจพาไปส่งสถานสงเคราะห์แห่งหนึ่ง ตำรวจได้โทรบอกให้มารดาผู้ป่วยไปรับตัวกลับบ้าน พอมารดามาถึงก็ได้พาผู้ป่วยมาส่งที่โรงพยาบาลเพื่อรักษาอาการทางจิต ผู้ป่วยร้องไห้ คิดฆ่าตัวตาย ขณะอยู่โรงพยาบาลผู้ป่วยแยกตัวอยู่คนเดียว มีสีหน้าเฉยเมย มีอาการง่วงซึม

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลตามลำดับความสำคัญ

1.อาจเกิดพฤติกรรมทำร้ายตัวเองเนื่องจากมีความรู้สึกว่าตนเองไร้ค่า

ข้อมูลสนับสนุน

s: ผู้ป่วยบอกว่า " อยากตายอยู่ไปก็ไม่มีใครรัก "

o: ผู้ป่วยแยกตัวอยู่คนเดียว มีสีหน้าฉยเมย

2. แบบแผนการนอนหลับแปลปรวนเนื่องจากการถูกรบกวนจากผู้ป่วยอื่น

ข้อมูลสนับสนุน

s: ผู้ป่วยบอกว่า " ไม่ได้นอนเพราะมีผู้ป่วยมาอยู่ใหม่แล้วเขาเอะอะ อาละวาด แล้วก็มานั่งอยู่ที่เตียงเรา"

o: ผู้ป่วยมีสีหน้าไม่สดชื่นง่วงตลอดทั้งวัน

3. ไม่สามารถอยู่ร่วมกับครอบครัวได้เนื่องจากมีความบกพร่องในการปรับตัว

ข้อมูลสนับสนุน

s: ผู้ป่วยบอกว่า " ไม่อยากกลับไปอยู่บ้านพ่อกลัวแม่เลี้ยง"

o: จากประวัติผู้ป่วยหนีออกจากบ้านไปอยู่สถานสงเคราะห์บ่อยครั้ง

4. ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเนื่องจากอยากกลับบ้าน

ข้อมูลสนับสนุน

s: ผู้ป่วยบอกว่า " อยากกลับบ้าน หายดีแล้ว เลิกอาละวาดแล้ว อยากกลับไปอยู่กับแม่ "

o: ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล

5. เสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรคเนื่องจากขาดความรู้ในการรับประทานยาจิตเวช

ข้อมูลสนับสนุน

s: ผู้ป่วยบอกว่า " ไม่อยากกินยา กินแล้วมีแต่ง่วง"

o: จากประวัติผู้ป่วยรับปรทานยาไม่ต่อเนื่องขาดการรับประทานยามา 2 ปีแล้วมีอาการ