สารบัญ
ตอนที่ หัวข้อ
1.0 แผนผังการปฏิบัติงาน
4.0 ขอบเขต
5.0 ความรับผิดชอบ
6.0 คำจำกัดความ
7.0 ระเบียบปฏิบัติ
- ระเบียบปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง
9.0 เอกสารอ้างอิง
10.0 การเก็บเอกสาร
|
1. แผนผังการปฏิบัติงาน
แพทย์จำหน่ายผู้ป่วย
อาการทุเลา ชนิดการจำหน่าย Refer,ไม่สมัคร
ใจอยู่,Dead
พยาบาลผู้ดูแลสรุปแฟ้ม
พยาบาลผู้ดูแลสรุป
เบิกยาตามการรักษา พาญาติไปห้องยา
ของแพทย์ เพื่อ clear ค่ารักษา
พาญาติรับยา
และ clear
ค่ารักษา จำหน่าย Refer / ไม่สมัครใจ ใจอยู่ / Dead ตรวจสอบอุปกรณ์ภายในห้อง
ก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
ให้คำแนะนำและให้สุขศึกษา
ก่อนกลับบ้าน Follow
up
ผู้ป่วยกลับบ้านได้
-
วัตถุประสงค์
เพื่อใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติการจำหน่ายผู้ป่วย
ให้ถูกต้องครบถ้วนและเป็นมาตรฐานเดียวกัน
-
ดัชนีชี้วัด
อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติในด้านบริการมากกว่า 95
%
-
ขอบเขตเริ่มตั้งแต่แพทย์สั่งจำหน่ายผู้ป่วย
ทีมการพยาบาลเตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้านด้านร่างกาย จิตใจ เศรษฐกิจสังคมแก่ผู้ป่วย/ญาติ พร้อมจัดเตรียมเอกสารและเบิกยา
จนกระทั่งผู้ป่วยกลับบ้าน หรือส่งต่อ / ขอย้าย /
เสียชีวิต
-
ความรับผิดชอบ
- แพทย์
ตรวจประเมินอาการและสั่งจำหน่ายผู้ป่วย
- พยาบาลหัวหน้าเวร
มอบหมายงานดูแลการปฏิบัติงานของทีมการพยาบาลในแต่ละเวร
จัดให้มีการสอนการช่วยเหลือตนเองให้กับผู้ป่วย
และ/หรือญาติผู้ป่วยบางรายที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้
- ทีมการพยาบาล ดูแลให้การพยาบาลและปฏิบัติงานตามที่ได้รับมอบหมายในแต่ละเวร
- พยาบาลผู้ดูแล ให้การพยาบาล
สอน สาธิต และให้คำแนะนำการดูแลตนเองให้กับผู้ป่วย และ/หรือญาติเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่องที่บ้าน
- พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้
ปฏิบัติงานตามที่ได้รับมอบหมาย ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยขณะรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล
เตรียมความพร้อมอุปกรณ์ทางการพยาบาล
-
คำจำกัดความ
- แพทย์เวร หมายถึง
แพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยที่ตึกผู้ป่วยในชาย
ตึกผู้ป่วยในหญิง ตึกพิเศษ และห้องคลอด รวมทั้งดูแลผู้รับบริการที่หน่วยฉุกเฉิน ตามเวลาที่กำหนด
- แพทย์ผู้ดูแล หมายถึง
แพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลรักษาผู้ป่วยตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาจนกระทั่งจำหน่าย
- พยาบาลหัวหน้าตึก หมายถึง พยาบาลวิชาชีพที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลควบคุมการปฏิบัติงานของทีมการพยาบาลในตึกผู้ป่วยใน
- พยาบาลหัวหน้าเวร หมายถึง พยาบาลวิชาชีพที่ได้รับมอบหมายให้เป็นหัวหน้าเวร
- ทีมการพยาบาล หมายถึง พยาบาลหัวหน้าเวร พยาบาลผู้ดูแล
พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้
- พยาบาลผู้ดูแล หมายถึง พยาบาลวิชาชีพ และ/หรือ
พยาบาลเทคนิค
- พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ หมายถึง ผู้ที่ผ่านการคัดเลือก
และได้รับแต่งตั้งจากคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล
ให้ปฏิบัติงานในตึกผู้ป่วยใน เป็นพนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้
- พนักงานทำความสะอาด หมายถึง ลูกจ้างของโรงพยาบาลหรือพนักงานบริษัททำความสะอาดตามที่ได้รับมอบหมาย
และดูแลความสะอาดทั่ว ๆ
ไปภายในตึกที่รับผิดชอบ
- พนักงานเปล
หมายถึง ลูกจ้างของโรงพยาบาล ที่ได้รับมอบหมายให้ปฏิบัติหน้าที่เคลื่อนย้าย ผู้ป่วย
-
เวชระเบียนผู้ป่วยใน (F-IPD-001) หมายถึง
ชุดเอกสารที่ใช้บันทึกข้อมูลผู้ป่วย
ประกอบด้วย
- แบบบันทึกการซื้อยาผู้ป่วยใน (
F-IPD-001.11)
- แบบแผนการให้ความรู้และฝึกทักษะผู้ป่วยก่อนจำหน่าย
(F-IPD-004)
- แบบบันทึกทางการพยาบาล ( ใบต่อ)
(F-IPD-001.2)
- แบบบันทึกทางการพยาบาล ( แรกรับ )
(F-IPD-001.1)
- แบบบันทึกประวัติและประเมินสมรรถนะผู้ป่วย
(F-IPD-001.8)
- แบบบันทึกการใช้ยา Order for one day
(F-IPD-001.3/1)
- แบบบันทึกการใช้ยา Order for continue
(F-IPD-001.3/2)
- แบบบันทึกสัญญาณชีพ ( ร.บ. 2ต. 02 )
(F-IPD-001.4)
- แบบบันทึกแผนการรักษาแพทย์ ( ร.บ. 2ต. 04 )
(F-IPD-001.5)
- ใบบันทึกประวัติและตรวจร่างกายของแพทย์
- แบบรายงานผลการชันสูตรทางคลินิก (ถ้ามี)
(F-IPD-001.6)
- แบบคำยินยอมให้ทำการรักษา
- ใบอื่นๆนอกเหนือจากนี้ได้แก่ EKG (F-EMR-012),
ใบบันทึกต่างๆจากห้องผ่าตัด(กรณีมีการผ่าตัด)
ใบรับส่งต่อผู้ป่วยจากสถานบริการอื่น
เป็นต้น
- แบบเฝ้าระวังโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
(F-ICS-001.01)
- แบบบันทึกประวัติผู้ป่วย ( รง. 501 )
(F-IPD-011.10)
กรณีมีบันทึกอาการทางสมองหรือระบบประสาทจึงจะเพิ่มใบประเมินอาการทางสมองหรือระบบประสาท
(F-IPD-001.15) ไว้
หน้าแบบบันทึกทางการพยาบาล
กรณีมี Rcecord I/O จึงจะเพิ่ม
แบบบันทึกจำนวนน้ำเข้าและน้ำออกจากร่างกาย (F-IPD-001.13
ไว้ด้านหน้า
-
จำหน่าย หมายถึง การสิ้นสุดการรักษาของผู้ป่วยในโรงพยาบาล
แบ่งได้เป็น 5
ประเภท
- จำหน่ายกลับบ้าน
- จำหน่ายโดยส่งต่อเพื่อทำการรักษาต่อสถานพยาบาลอื่น
- จำหน่ายโดยไม่ยินยอมให้รักษา
- จำหน่ายโดยเสียชีวิต
- จำหน่ายโดยหนีกลับ
-
ระเบียบปฏิบัติ
-
เมื่อแพทย์ตรวจดูอาการและวินิจฉัยโรคเห็นสมควรจำหน่ายผู้ป่วย
พยาบาลหัวหน้าเวร
รับคำสั่งแพทย์ โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การรับคำสั่งแพทย์ ”(WI-IPD-01.05)
-
พยาบาลผู้ดูแล บันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วยใน (F-IPD-001) โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง
“
การจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ”(WI-IPD-04.01)
- พยาบาลผู้ดูแลตรวจสอบยาของผู้ป่วยที่เหลือ และเบิกยาเพิ่มตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยพิมพ์เบิกยาลงในคอมพิวเตอร์ เพื่อให้ห้องยาปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติเรื่อง “ การจัดและจ่ายยาให้ผู้รับบริการ
”(SP-PHA-01)
และลงทะเบียนใน ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011)
- พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้
นำแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่ายพร้อมยาที่เหลือ
และทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
(F-IPD-011) พร้อมพาญาติหรือผู้ป่วยไปที่ห้องจ่ายยาเพื่อรับยาและชำระค่าใช้จ่าย
และให้ห้องยาเซ็นชื่อรับเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
ในทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
(F-IPD-011)
-
หลังจากญาติหรือผู้ป่วยไปรับยาเรียบร้อยแล้ว
- พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ตรวจเช็คอุปกรณ์ภายในห้องและที่เตียงครบแล้วให้
ผู้ป่วยกลับบ้านได้
-
กรณีที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้หลังจากผู้ป่วยเปลี่ยนเสื้อผ้าทีมการพยาบาลปฏิบัติดังนี้
-
กรณีวันราชการแจ้งพนักงานเปลประจำศูนย์เปล ยกเว้นตึกพิเศษใช้พนักงานทำความสะอาดประจำตึก ส่งผู้ป่วยโดยปฏิบัติตาม
“ คู่มือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ”(R-EMR-001)
- กรณีวันหยุดราชการ ตึกผู้ป่วยสามัญ
ให้พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ส่งผู้ป่วยแต่ถ้าผู้ป่วยต้องใช้เปลนอนให้ตามพนักงานทำความสะอาดประจำตึกพิเศษหรือพนักงานเปลหน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉินมาช่วย
ส่วน
ตึกพิเศษให้พนักงานทำความสะอาดประจำตึกส่งผู้ป่วย
- กรณีผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษาต่อ พยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์เวรหรือแพทย์ผู้ดูแล
ทราบ จากนั้นปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การจำหน่ายผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษา ” (WI-IPD-04.02) และปฏิบัติตาม ข้อ
7.3,7.4และ
7.5
- กรณีผู้ป่วยหนีกลับพยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์เวรหรือแพทย์ผู้ดูแล
โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “การปรึกษาแพทย์เวร” (WI-IPD-03.04) จากนั้น สรุปลงในแฟ้มเวชระเบียน ผู้ป่วยใน
(F-IPD-001) และปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การจำหน่ายผู้ป่วยหนีกลับ
” (WI-IPD-04.03)
- กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ทีมการพยาบาลปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การบริการผู้ป่วยเสียชีวิต
” (WI-EMR-01.06)
และลงในทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต (F-IPD-012) จากนั้นให้พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้นำแฟ้มเวชระเบียน(F-IPD-001)พร้อมญาติไปห้องยาเพื่อชำระค่าใช้จ่าย
- กรณีผู้ป่วยต้องส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลอื่น ทีมการพยาบาลสรุปอาการผู้ป่วยพร้อมให้ พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้นำแฟ้มเวชระเบียน(F-IPD-001)พร้อมญาติไปห้องยาเพื่อชำระค่าใช้จ่าย และปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การบริการส่งต่อผู้ป่วย
”(WI-EMR-02.04)
- กรณีผู้ป่วยที่ต้องเยี่ยมบ้าน
ให้ปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “การเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน” ( WI –
IPD – 04.04 ) และบันทึกในใบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง (F-IPD-035) และส่งใบนี้ไปยังทีมแพทย์ประจำตำบล เพื่อดำเนินการต่อไป
- ก่อนกลับบ้านให้คำแนะนำและให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยและญาติ
- ผู้ป่วยที่จำหน่ายทุกรายไม่ว่าจะกรณีอาการทุเลาแพทย์อนุญาต,ส่งต่อไปรักษาที่สถานบริการอื่น,ไม่ยินยอมให้ทำการรักษา,เสียชีวิตหรือหนีกลับ
จะลงทะเบียนดังต่อไปนี้ ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน (F-IPD-002)
, ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
(F-IPD-011) แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน (F-IPD-003) และกรณีเสียชีวิต
เพิ่มลงทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต (F-IPD-012)
- ระเบียบปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง
-
ระเบียบปฏิบัติ
8.1.1 SP
– PHA – 01 การจัดและจ่ายยาให้ผู้รับบริการ
-
วิธีปฏิบัติงาน
- WI – IPD – 01.05
การรับคำสั่งแพทย์
- WI – IPD – 04.01
การจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
- WI – IPD – 04.02
การจำหน่ายผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษา
- WI – IPD – 03.04
การปรึกษาแพทย์เวร
- WI – IPD – 04.03
การจำหน่ายผู้ป่วยหนีกลับ
- WI – IPD – 04.04
การเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
- WI – EMR – 01.06
การบริการผู้ป่วยเสียชีวิต
- WI – EMR – 02.04
การบริการส่งต่อผู้ป่วย
-
เอกสารอ้างอิง
- F – IPD – 001
แฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยใน
- F – IPD – 003
แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน
- F – IPD – 011
ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
- F – IPD – 012
ทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต
- F – IPD – 002
ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน
- F - ICS – 001.01
แบบการเฝ้าระวังโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
- F– COM– 004
สำเนาแบบสำหรับส่งผู้ป่วยไปรับการตรวจหรือรักษาต่อ
- F– COM–007
สำเนาใบรับรองการตาย
- F - OPD- 002
บัตรนัดผู้ป่วย
- F - IPD- 020
สมุดนัดผู้ป่วย
- F-CHS-003
ใบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง
- R–EMR–001
คู่มือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
-
การจัดเก็บ
ชื่อเอกสาร
|
สถานที่เก็บ
|
ผู้รับผิดชอบ
|
การจัดเก็บ
|
ระยะเวลา
|
1. แฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยใน
|
ห้องเวชระเบียน
|
เจ้าหน้าที่เวชสถิติ
|
เรียงตาม A.N.
|
5 ปี
|
2. ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
|
ตึกผู้ป่วยใน
|
เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน
|
ทุกวัน
|
อย่างน้อย 1 ปี
|
3. ทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต
|
ตึกผู้ป่วยใน
|
เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน
|
เรียงตามลำดับก่อนหลัง
|
1 ปี
|
4. ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน
|
ห้องเวชระเบียน
|
เจ้าหน้าที่เวชสถิติ
|
เรียงตามวัน เดือน ปี
|
5 ปี
|
5.แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน
|
ตึกผู้ป่วยใน
|
เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน
|
เรียงตามวัน เดือน
ปี
|
1 เดือน
|
-
ผู้มีสิทธิ์เข้าถึง
เอกสารลำดับที่ 1- 5
เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยในทุกคน