สรุปวิธีการลงบันทึกการตรวจร่างกาย Physical Examination จากการฝึกปฏิบัติ

การเขียนบันทึกภาคภาษาอังกฤษ

จะต้องประกอบไปด้วยรายละเอียดดังต่อไปนี้

Vital Signs

T… P… R… BP…

Wt… Ht…

General Appearance

- Thai male ( female) , Age

- Looking well

- Normal Growth and body build

- Cooperative

Skin / Mucous Membrane

- Not pale, no abnormal pigmentation

- No surgical scar or keloid

- Normal hair and nail

Head

- Normal shape and size

- Normal face

- Symmetrical

- No bony overgrowth

Eyes

- Normal eye movement

- No ptosis, no Squint

- Conjunctivitis not pale

- No icteric sclerae

- Pupil round and equal diameter_mm. Rt = Lt , RTL Both eyes

Fundus examination

- Normal optic disc

- No vascular abnormalities

- No A-V nipping, hemorrhage or exudates

Ear

- Normal hearing

- No abnormal looking

Otoscopy

- Ear canals are normal looking ( injected)

- No discharge

- Tympanic membranes intact

Nose

- Symmetrical

- No septal deviation(deviated to Rt,Lt)

- No visble blockage, inflammation in the nostrils

Oral cavity

- No stomatitis

- No chelosis

- No dental caries or gingivitis

- Tongue not deviated

- Pharynx not injected

- Tonsils not enlarged, not injected

Neck

- Trachea in midline

- Thyroid gland not enlarged

- Jugular veins not engorged

- Cervical LN not palpable

Breasts

- Normal development ( Tanner stage I-V)

- No mass or abnormal discharge

Chest

- Symmetrical chest wall

- Normal breathing movement

- Expansion full, Rt =Lt

- Percussion resonance,Rt=Lt

- Normal breath sound,no adventitious sunds( Crepitation,Rhonchi, Wheezing)

- Vocal resonance,Rt=Lt

CVS

- PMI at 5 th Lt ICS,MCL

- No cyanosis(central, peripheral)

- No clubbing fingers

- No heave or thrill

- Peripheral pulses are equal ( radial, Brachial, popliteal, posterior tibia, dorsalis pedis)

- No carotid bruit

- Normal S1 S2, no murmur ( Systolic injection murmur = SIM, Pansystolic murmur = PSM, Diastolic Rumbing murmur = DRM, Diastolic Blowing murmur = DBM ) […murmur grade../VI at…]

Abdomen

- No distension, no dilated veins

- Normal movement

- No scar

- Bowel sounds normal ( Increased, Decreased, Absent)

- Soft, not tender, no mass

- Liver and spleen can’t be palpated ( Liver enlarged_cm.below RCM Smooth surface, sharp edge, span_cm)

- No liver stigmata ( Parotid gland enlargement, spider nevi, testicular atrophy, Palmar erythema, gynecomastia)

- Fluid thrill negative

- Shifting dullness negative

- Normal anus, no skin tag

- Normal sphincter tone

- Empty rectum

- No tenderness, no mass

- Prostage gland normal size

- Normal fecies

Genitalia

Male

- Normal pubic hair

- Normal penis and testicular appearance

- Testes descended

Female

- Normal pubic hair

- No labia swelling, no mass, inflammation

- Normal cristoris

- No scar ( episiotomy scar at Rt/Lt)

Extremities

- No deformities, no petechiae, no rash

- No edema ( pitting edema 1+)

CNS

- Fully conscious ( drawsy, coma)

- Good orientation to time,place,person

- Normal speech, gait

- Cranial nerves:normal

- Motor grade V all extremities

- Sensory grossly intact

- Reflex 2+ all

- Babinski’s sign: neg neg

- Clonus: neg neg

- Cerebellar’s sign(finger to nose, heel to knee, diadocokynesia)

- No stiff neck, Kernig’s sign :neg

เขียนใน GotoKnow โดย นาย ศราวุธ จ้อน อยู่เกษม
ใน ครูพยาบาลกับการเรียนการสอน

คำสำคัญ (Tags): #ปฏิบัติการพยาบาลปฐมภูมิ#พย.653#การตรวจร่างกายทั่วไป#บันทึกการตรวจร่างกาย#practice#physical#examination

หมายเลขบันทึก: 24407เขียนเมื่อ 18 เมษายน 2006 21:51 น. ()แก้ไขเมื่อ 24 มิถุนายน 2012 01:08 น. ()สัญญาอนุญาต: จำนวนที่อ่าน

ความเห็น (26)

โอ๋-อโณ

เขียนเมื่อ 18 เมษายน 2006 22:11 น. ()

General Appearance

Thai male (female)

สงสัยคุณ Mr_Jod ใช้ Internet ส่งรับเมลมากไปหรือเปล่าคะ *@_@*

Mr_jod

เขียนเมื่อ 19 เมษายน 2006 12:18 น. ()

ขอบคุณ โอ๋-อโณ มากนะครับ.จึงขอแก้ไข Thai mail ( femail) เป็น Thai male ( female)

โอ๋-อโณ

เขียนเมื่อ 19 เมษายน 2006 22:09 น. ()

คุณ Mr_Jod น่าจะเข้าไปแก้ไขบันทึกนี้ของตัวเองโดยตรง แล้วก็ลบข้อคิดเห็นออกได้เลยค่ะ จะได้เก็บไว้เป็นบันทึกให้ความรู้ดีๆได้ โดยไม่ต้องมีข้อคิดเห็นที่ไม่เกี่ยวข้องติดอยู่