เรียนรู้เรื่อง CQI และตัวชี้วัด

CQI ต้องตอบสนองต่อเป้าหมายของหน่วยงาน

วันที่ 9-11 สิงหาคม 2548 พรพ.ได้จัดอบรมในหลักสูตร HA302 ซึ่งเป็นหลักสูตรต่อยอดจากบันไดขั้นที่ 1 สู่บันไดขั้นที่ 2 และการเชื่อมต่อกับ HPH โดยสองวันแรกจะมุ่งเน้นการต่อยอดสู่บันไดขั้นที่ 2 ซึ่งมีหัวใจสำคัญ ได้แก่

1 การทบทวนคุณภาพอย่างต่อเนื่อง อย่างเป็นธรรมชาติ ด้วยความเข้าใจ ไม่ยึดติดกับรูปแบบ แต่สามารถแสดงอานิสงส์คือคุณภาพที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้ รวมทั้งการต่อเชื่อมไปสู่การพัฒนาระบบงานที่เกี่ยวข้อง และการอาศัยเหตุการณ์ที่ทบทวนนั้นจุดประกายให้คิดถึงโอกาสพัฒนาในเรื่องอื่นๆ ที่มีความใกล้เคียงกัน เช่น กรณีมารดาตกเลือดหลังคลอด ควรกระตุ้นให้ทีมงานวิเคราะห์โอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดและระหว่างคลอดทั้งหมด
2 การวิเคราะห์ตัวตนของแต่ละหน่วยงานโดยอาศัย unit profile ซึ่งจะช่วยให้หน่วยงานเข้าใจว่าหน่วยงานของตนมีเป้าหมายอะไร จะวัดความสำเร็จของหน่วยงานได้อย่างไร กระบวนการสำคัญที่จะทำให้บรรลุเป้าหมายอย่างมีคุณภาพและปราศจากความเสี่ยงมีอะไร สิ่งใดที่ทำได้ดีแล้ว สิ่งใดที่จะต้องพัฒนาต่อ จากการวิเคราะห์นี้จะนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องและการวางระบบประกันคุณภาพ
3 การใช้ตัวตามรอยทางคลินิก (clinical tracer) มาสรุปกระบวนการและผลลัพธ์ของการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคที่สำคัญ ทั้งในด้านสิ่งที่ทำได้ดีแล้ว และสิ่งที่เป็นโอกาสพัฒนา ซึ่งการตามรอยคุณภาพนี้จะดูทั้งกระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการพัฒนาคุณภาพ และระบบงานที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
4 การนำมาตรฐานโรงพยาบาลมาใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาระบบงานที่สำคัญ โดยมุ่งเน้นในส่วนที่สามารถปฏิบัติได้ไม่ยาก

คำถามหนึ่งที่มักจะถูกถามบ่อยๆ คือจะพัฒนาอย่างไรให้ง่ายที่สุด เป็นคำถามที่ถามง่ายแต่ตอบยาก ได้ให้หลักการเบื้องต้นไปสองข้อคือ
1 เป็นตัวของตัวเองให้มากที่สุด อย่าทำตามแบบคนอื่นโดยไม่เข้าใจเหตุผลที่อยู่เบื้องหลัง อย่ากังวลว่าที่ปรึกษา/ผู้เยี่ยมสำรวจต้องการอะไร แม้ที่ปรึกษาจะให้คำแนะนำในการปรับปรุง ก็ควรพิจารณาด้วยตนเองอีกครั้งหนึ่งว่าเหตุผลของคำแนะนำนั้นคืออะไร ศักยภาพของ รพ.ที่จะปฏิบัติตามมีเพียงใด ซึ่ง รพ.จะรู้ตัวเองได้ดีกว่าที่ปรึกษา แต่ทั้งนี้ต้องเปิดใจกว้างพิจารณาเหตุผลของคำแนะนำ
2 ใช้เหตุการณ์จริงเป็นหลักสำคัญในการทำงาน อย่ายึดแต่กรอบมาตรฐานหรือทฤษฎี เอาสิ่งที่ไม่พึงประสงค์มาเป็นจุดเริ่มต้นในการทบทวนเพื่อหาโอกาสพัฒนา แล้วขยายความครอบคลุมไปสู่เรื่องที่เกี่ยวพันกัน ในการประเมินผลก็ประเมินจากสิ่งที่สัมผัสได้จริงว่าเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร

ในการประชุมครั้งนี้ได้สร้างความชัดเจนเกี่ยวกับตัวชี้วัดให้แก่ผู้เข้าประชุม ด้วยการนำเสนอตัวอย่างตัวชี้วัดที่มีการใช้กันอยู่ และใช้วิธีตั้งคำถามเพื่อหาคุณค่าจากตัวชี้วัด เช่น ถ้าทีมกำหนดว่าตัวชี้วัดในเรื่องการเยี่ยมบ้านได้แก่ ร้อยละของครัวเรือนที่ได้รับการเยี่ยมบ้านอย่างน้อย 1 ครั้ง และ
ร้อยละของกลุ่มเป้าหมายเฉพาะที่มีภาวะเสี่ยงที่ได้รับการเยี่ยมบ้าน ตัวชี้วัดนี้ก็เป็นเพียงสถิติปริมาณงานที่เกิดขึ้น แต่ยังไม่สามารถวัดคุณภาพของงานที่ทำได้ ถ้าจะพัฒนาตัวชี้วัดให้ไปถึงขั้นคุณภาพของงาน คำถามที่เราควรถามตัวเองได้แก่ เราเยี่ยมบ้านไปเพื่ออะไร ? คุณค่าของการเยี่ยมบ้านคืออะไร ? อะไรคือความต้องการ/ความคาดหวังของครัวเรือน ? เรานำข้อมูลจากการเยี่ยมบ้านมาทำอะไรต่อ ? ก็จะได้คำตอบว่าคุณค่าสำคัญของการเยี่ยมบ้านคือการตอบสนองต่อปัญหาที่พบได้อย่างเหมาะสม เราก็หาวิธีว่าจะวัดระดับการตอบสนองต่อปัญหาอย่างไร

ปัญหาอีกประการหนึ่งคือการวัดในสิ่งที่วัดยาก เป็นเรื่องที่มีความเป็นนามธรรมสูง ทางผู้เข้าประชุมได้ยกตัวอย่างเรื่องความตระหนักในเรื่องความเสี่ยง คำแนะนำที่ให้ก็คือให้จัดระดับความตระหนักอย่างง่ายๆ ที่เราสามารถประเมินเจ้าหน้าที่ได้ด้วยความรู้สึก โดยเริ่มจากการจัดกลุ่มที่อยู่ปลายสุดทั้งสองข้างว่ามีลักษณะอย่างไร กลุ่มที่มีความตระหนักสูงสุดคือผู้ที่เต็มใจร่วมมือกับการป้องกันและรายงานอุบัติการณ์ จะรายงานทุกครั้งทั้งเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแล้วและเหตุการณ์เกือบพลาด รวมทั้งเข้ามาจัดการอย่างแข็งขันเมื่อเกิดอุบัติการณ์ขึ้น กลุ่มที่มีความตระหนักต่ำสุดคือกลุ่มที่ไม่สนใจว่าหน่วยงานจะมีมาตรการอย่างไร ไม่ใส่ใจที่จะปฏิบัติตามมาตรการดังกล่าว ไม่ใส่ใจต่อการสอดส่องค้นหาโอกาสเกิดและไม่ใส่ใจต่อการรายงาน เมื่อแยกกลุ่มที่สุดโต่งได้แล้วก็มาดูว่ากลุ่มที่อยู่ตรงกลางๆ พอจะแบ่งออกได้เป็นอีกกี่กลุ่ม อย่างน้อยน่าจะมีกลุ่มที่อยู่ตรงกลางอีกหนึ่งกลุ่ม ก็จะได้ระดับของความตระหนักเป็นสามระดับ ถ้าแบ่งกลุ่มที่อยู่ตรงกลางได้เป็นสองกลุ่ม ก็จะได้ระดับทั้งหมดเป็นสี่ระดับ จากนั้นให้ช่วยกันประเมินด้วยความรู้สึกว่าสมาชิกแต่ละคนอยู่ในกลุ่มใดบ้าง หรือจะประเมินรวมๆ เอาโดยประมาณก็ได้ว่ามีสมาชิกอยู่ในแต่ละกลุ่มในสัดส่วนเท่าใด ตัวเลขนี้ก็จะเป็นข้อมูลพื้นฐานสำหรับการติดตามว่าเมื่อพัฒนาไปแล้วสัดส่วนของสมาชิกที่มีความตระหนักในระดับต่างๆ เปลี่ยนแปลงไปอย่างไร ทั้งนี้โดยไม่ต้องกังวลว่าการวัดของเราจะเหมือนกับของที่อื่นหรือไม่

การวัดเป็นหัวใจสำคัญของการพัฒนา หัวใจของการวัดคือการวัดที่สอดคล้องกับเป้าหมายของการพัฒนา ซึ่งควรจะสอดคล้องกับ purpose ของหน่วยงาน และพันธกิจขององค์กร สิ่งที่ควรพิจารณาในการทำ CQI ของหน่วยงานก็คือ
1 อะไรคือเป้าหมายหรือวัตถุประสงค์ของกิจกรรม CQI เป้าหมายหรือวัตถุประสงค์นั้นสอดคล้องกับเป้าหมายของหน่วยงานและองค์กรหรือไม่
2 ตัวชี้วัดของกิจกรรม CQI นั้นสามารถสะท้อนเป้าหมายของกิจกรรม CQI หรือไม่
3 มีการนำตัวชี้วัดไปใช้ประโยชน์เพื่อการเรียนรู้และพัฒนาต่อเนื่องอย่างไร
4 เมื่อทำกิจกรรม CQI เสร็จสิ้นแล้ว ควรกลับไปทบทวนเปรียบเทียบกับเป้าหมายของหน่วยงานอีกครั้งหนึ่งว่า นอกจากเรื่องนี้แล้ว มีเรื่องอื่นที่ควรทำเพื่อบรรลุเป้าหมายของหน่วยงานในเรื่องนี้อะไรอีกบ้าง เช่น ถ้าทำเรื่องการปรับปรุงการให้สารละลายทางหลอดเลือดดำแก่ผู้ป่วย เพื่อให้เป็นไปตามมาตรฐานการดูแล ก็ควรจะถามว่านอกจากเรื่องนี้แล้ว มีมาตรฐานการดูแลอะไรอีกที่ควรจะนำมาพัฒนาให้เกิดการปฏิบัติอย่างจริงจัง ถ้าตอบว่ามีอีก 100 เรื่อง ก็ต้องมาทบทวนดูว่าวิธีการทำกิจกรรมที่ผ่านมานั้นมีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะทำได้อีก 100 เรื่องในเวลาที่ไม่นานเกินไปหรือไม่

คำถามเชิงเหตุและผลเป็นสิ่งที่ควรฝึกปฏิบัติบ่อยๆ ในการทำกิจกรรม CQI คำถามที่ใช้เริ่มต้นและใช้มากที่สุดคือ “ทำไม” เช่น ถ้าทีมบอกว่าทำเรื่อง IV สายรุ้งเพื่อให้มีการเปลี่ยนสายให้สารสะลายทุก 72 ชั่วโมง โดยมีตัวชี้วัดคือร้อยละของความตระหนักของพยาบาล และอัตราการติดเชื้อที่หลอดเลือดดำ
คำถาม “ทำไมจึงทำเรื่องนี้”
คำตอบ “ที่จริงเรื่องนี้ไม่ได้เป็นปัญหา เราไม่เคยมีการติดเชื้อ เป็นข้อเสนอแนะจากผลงานวิจัย”
คำถาม “ผลงานวิจัยนั้นเป็นของใคร”
คำตอบ “เป็นผลงานวิจัยของนักศึกษาปริญญาโท”
คำถาม “มีความน่าเชื่อถือเพียงใด มีผลงานยืนยันหลายชิ้นหรือไม่ มีข้อแนะนำจากหน่วยงานระดับชาติสนับสนุนหรือไม่”
คำตอบ “ยังไม่ได้ไปทบทวนดู”
คำถาม “สรุปว่ากิจกรรมนี้มีเป้าหมายคือเพื่อตอบสนองต่อมาตรฐาน ถ้าอย่างนั้นจะวัดที่ compliance ของการปฏิบัติตามมาตรฐานโดยตรงเลยได้หรือไม่”
คำตอบ “ไม่น่าจะต้องวัด เพราะแนวทางปฏิบัติที่กำหนดไว้ บีบบังคับให้มีการเปลี่ยนสายเมื่อครบกำหนดอยู่แล้ว ถ้าไม่เปลี่ยนก็จะต้องมีคนเห็นสีที่ไม่สมควรเหลืออยู่และไปเปลี่ยนจนได้”
คำถาม “ถ้าอย่างนั้นการวัดความตระหนักจะมีประโยชน์อะไร ถ้าไม่เคยมีการติดเชื้อเกิดขึ้น การวัดอัตราการติดเชื้อจะมีประโยชน์อะไร”
คำตอบ “ไม่น่าจะมีประโยชน์มากนัก”
คำถาม “ถ้าจะทำเรื่องนี้ให้ง่ายที่สุด ใช้เวลาน้อยที่สุด และได้ผลตามที่ต้องการ ควรทำอย่างไร”
คำตอบ (เปิดกว้างให้คิดหาวิธีการที่เรียบง่ายที่สุด โดยไม่ต้องยึดขั้นตอนและรูปแบบของการทำกิจกรรม CQI)

---