อาทิตย์

มา ลปรร.

เน็ตของโรงพยาบาลที่เคยเข้าประจำเข้าไม่ได้ ขอแสดงผ่านบล็อกนี้ คิดว่าคงได้รับการตอบรับในการ ลปรร. ในวงกว้างขึ้นนะครับ

[นาย อาทิตย์ เลิศล้ำ]

โรงพยาบาลหนองกุงศรี

CQI

เรื่อง ลดอัตราการเกิด Birth Asphyxia

ความสำคัญของปัญหา

ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด ยังเป็นปัญหาสำคัญในงานอนามัยแม่และเด็กที่เป็นสาเหตุ ทำให้เกิดการตายปริกำเนิดและเกิดความพิการแต่กำเนิด ห้องคลอดโรงพยาบาล

หนองกุงศรีก็พบปัญหานี้ ซึ่งอัตราการเกิด > 35 : 1,000 การเกิดมีชีพมาโดยตลอด เช่น ปีงบประมาณ 2543 เกิด 53.41 : 1,000 การเกิดมีชีพ และเกิดความพิการทางสมอง 1 ราย

วิเคราะห์การทำงานแบบเดิม

1. ไม่เคยทบทวนโดยสหสาขาวิชาชีพ

2. บุคลากรไม่เห็นความสำคัญในการเฝ้าระวัง

3. การให้คะแนน Apgar score ยังไม่เข้าใจไม่ถูกต้อง

4. บุคลากรยังขาดทักษะการช่วยเหลือ

5. เครื่องมือยังไม่มีความพร้อมใช้ ไม่ตรวจ Check ใช้ไม่เป็น

6. ไม่รวบรวมข้อมูล Birth Asphyxia

7. ไม่คิดว่าเป็นปัญหาที่ป้องกันได้ คิดว่าเป็นเหตุสุดวิสัย

วัตถุประสงค์

เพื่อลดอัตราการเกิด Birth Asphyxia < 35 : 1,000 การเกิดมีชีพ

ระยะเวลาดำเนินการ

ระยะที่ 1 ปีงบประมาณ 2544 – 2548

ระยะที่ 2 ปีงบประมาณ 2549 – 2550

กิจกรรมการพัฒนาที่เกิดขึ้นระยะที่ 1 ( เริ่มแรก )

ปีงบประมาณ 2544

วัตถุประสงค์

ลดอัตราการเกิด Birth Asphyxia < 35 : 1,000 การเกิดมีชีพ

ด้านบุคลากร

1. สร้างความตระหนัก โดยประชุมแจ้งนโยบาย กำหนดแนวทาง

2. จัดประชุมเชิงปฏิบัติการ NCPR ปีละ 1 ครั้ง

ระบบทำงาน

1. ทบทวนการเกิดอุบัติการณ์ทุกราย โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ทั้งในและนอกโรงพยาบาล

2. ติด Flow Chart การ NCPR ไว้ในห้องคลอด

3. ติดนโยบายลด BA < 35 % ไว้หน้าห้องคลอด

4. ติดกราฟแสดงอัตราการเกิด BA ไว้หน้าห้องคลอด รายงานเปรียบเทียบทุกเดือน ตลอดปีงบประมาณ

5. ใช้ Pothogram ในการดูแลการคลอด

เวชภัณฑ์ + วัสดุทางการแพทย์

1. จัดอุปกรณ์ เครื่องมือให้เพียงพอ เช่น meconium , Aspirator

2. ตรวจ Check อุปกรณ์ + เวชภัณฑ์ทุกเวร

3. จัดหายาที่จำเป็น เช่น Nacan ไว้ในห้องคลอด

ผลการดำเนินงานปีงบประมาณ 2544

อัตรา BA = 35.50 : 1,000 การเกิดมีชีพ

โอกาสพัฒนา

1. ลดลงแต่ยังสูงกว่าเกณฑ์ตัวชี้วัดของกรมอนามัย

2. ทารกคลอดท่าผิดปกติ 3 ราย โดยไม่สามารถทราบก่อนคลอด ซึ่งระบบการป้องกันที่ดำเนินการไม่สามารถแก้ไขได้

3. บุคลากรให้คะแนน Apgar Score ไม่ตรงกัน

กิจกรรมการพัฒนาที่เกิดขึ้น ระยะที่ 1 (ปรับปรุงใหม่)

ปีงบประมาณ 2545 - 2548

ด้านบุคลากร

1. ตั้งกรรมการ MCH อำเภอ

2. ประชุมวิชาการ เรื่องการ ANC คุณภาพ

3. ประชุมเชิงปฏิบัติการ การตรวจครรภ์ให้เจ้าหน้าที่ที่รับงาน ANC ทุก สอ. ในอำเภอหนองกุงศรี

4. วางแผนการป้องกันร่วมกันในทีม MCH ระดับอำเภอ

ระบบการทำงาน (เพิ่มเติม)

1. ทบทวนอุบัติการณ์ทุกราย โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ รวมทั้งเจ้าหน้าที่จากสถานีอนามัยทุกแห่ง ในรูปคณะกรรมการดำเนินงาน MCH ระดับอำเภอ

2. ตรวจ Ultrasound ในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย เมื่ออายุครรภ์ ≥ 35 สัปดาห์ เพื่อ Confirm ท่าเด็ก

3. ติดแบบฟอร์มการให้คะแนน Apgar Score ใส่ทุก Chart

4. รายงานแพทย์เร็วขึ้น (ในระยะที่ 2 ของการคลอดครรภ์แรก 1 ชั่วโมง ครรภ์หลัง 30 นาที)

5. จัดทีม CPR ตลอด 24 ชั่วโมงประเมินความพร้อม + ทักษะของทีม NCPR โดยหัวหน้าทีม หลังเกิดเหตุการณ์จริงทุกครั้ง

เวชภัณฑ์ + วัสดุทางการแพทย์

ตรวจสอบความพร้อมใช้ทุกเวร (อุปกรณ์ + ยา สำหรับช่วยในกรณีฉุกเฉิน)

สรุปผลการดำเนินงานระยะที่ 1

อัตราการเกิด BA : 1,000 การเกิดมีชีพ

ปีงบประมาณ

2545

2546

2547

2548

24.40

14.35

15.84

25.17

ไม่พบเด็กคลอดท่าผิดปกติในมารดาที่มาU/Sก่อนคลอด

โอกาสพัฒนา

1.อัตราการเกิด BA เพิ่มขึ้นในปี 2548(25.17)

1. พบสาเหตุใหญ่ของการเกิด Birth Asphyxia 3 สาเหตุดังนี้

1.1 คลอดติดไหล่

1.2 Prolong 2 nd Stage of labor

1.3 Aspirated meconium

2. การทบทวน Case กันเอง เฉพาะในทีมอำเภอไม่สามารถตอบปัญหาได้ทุก Case เพราะมีข้อจำกัดในเรื่องความรู้ทางวิชาการ

กิจกรรมพัฒนาระยะที่ 2

ปีงบประมาณ 2549 –2550

มุ่งแก้ปัญหาตามสาเหตุ 3 สาเหตุที่สำคัญ คือ

1.Shoulder dystocia

จากการทบทวน Case พบว่า

1. เกิดในเด็กน้ำหนัก ≥ 3,500 กรัม

2. เกิดนอกเวลาราชการทุกราย

3. ทีมขาดทักษะการช่วยเหลือ เมื่อเกิดเหตุการณ์นอกเวลา (เจ้าหน้าที่LR+เจ้าหน้าที่ ER)

แนวทางป้องกัน

ด้านบุคลากร

1. ประชุมเชิงปฏิบัติการการช่วยคลอดติดไหล่เป็นทีม ประกอบด้วย เจ้าหน้าที่ LR , OR , ER พนักงานช่วยเหลือคนไข้

ระบบการทำงาน

1. สร้างแบบคัดกรองมารดากลุ่มเสี่ยง (ติด Chart เฉพาะมารดาที่คาดคะเนน้ำหนักทารก ≥ 3,500 กรัม)

2. กำหนดแนวทางปฏิบัติในกลุ่มเสี่ยง

3. ติด Flow Chart การช่วยคลอดเมื่อเกิด Shoulder dystocia

4. ประเมินการปฏิบัติตามแนวทางเมื่อเกิดอุบัติการณ์ทุกครั้ง

ตัวอย่างแบบคัดกรองเสี่ยงต่อการคลอดติดไหล่และแนวทางปฏิบัติ

ปัจจัยเสี่ยง

มี

ไม่มี

หมายเหตุ

1.คาดคะเนน้ำหนัก ≥ 3,500 กรัม

- V/C

- สายวัด...................cm

- ระดับหน้าท้อง

2.มารดาน้ำหนักเพิ่ม > 15 กิโลกรัม

3. มารดาสูง < 145 cm และคาดคะเนน้ำหนัก ≥ 3,000 กรัม

4. มารดาน้ำหนักขณะมาคลอด > 80 กิโลกรัม

5. มารดาเคยมีประวัติคลอดติดไหล่

คาดคะเนน้ำหนักในครรภ์................กรัม ผู้ประเมิน......................

หมายเหตุ ถ้ามีหนึ่งข้อถือว่ามีภาวะเสี่ยง ต้องปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติด้านล่าง

ตัวอย่างแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิด Birth Asphyxia จาก Shoulder dystosia

วิธีปฏิบัติเมื่อย้ายมารดาเข้าห้องคลอด

ทำ

ไม่ทำ

หมายเหตุ

1.ตามทีมเพื่อช่วยทำคลอดดังนี้

- พยาบาลรับเด็ก 1 -2 คน

- ผู้ช่วยเหลือคนไข้

2.แจ้งมารดา

3.จัดท่าตัดเตียงขึ้นขาหยั่ง

V

4.ให้ 5 % D / N 1,000 ml drip

2

5.ทำคลอดไหล่โดยใช่ท่า Mc.Robert ทุกราย

6.ถ้าเด็กติดไหล่ทำคลอดตาม Flow Chart การช่วยคลอดติดไหล่

หมายเหตุ ถ้ามีหนึ่งข้อถือว่ามีภาวะเสี่ยง ต้องปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติ

ผลการดำเนินงาน

1. เด็กน้ำหนักแรกเกิด ≥ 3,500 กรัม 28 ราย (กลุ่มเสี่ยง)

2. เด็กน้ำหนัก < 3,500 กรัม เกิด Birth Asphyxia 1 ราย (อยู่นอกกลุ่มเสี่ยง)

วิเคราะห์ปัญหา + โอกาสพัฒนา

1. แนวทางการคัดกรองและแนวทางปฏิบัติแก้ไขปัญหาลดลงได้

2. การคาดคะเนนำหนักทารกในครรภ์ มีความผิดพลาดประมาณ 10 %

3. ยังมีเด็กน้ำหนัก < 3,500 กรัม เกิด Shoulder dystocia ได้

2.Aspirate meconium

ความสำคัญของปัญหา

ปีงบประมาณ 2549 ถึงแม้อัตราการเกิด Birth Asphyxia โดยรวมจะลดลง แต่มีทารก Aspirated meconium เสียชีวิต 1 ราย ปลายปีงบประมาณ หลังจากนำมาทบทวนแล้วเกิดอุบัติการณ์ 1 ราย ในเดือนตุลาคม 2549

จากการวิเคราะห์ปัญหา พบว่า

1. ในทีม MCH boad ของอำเภอ มีข้อจำกัดในเรื่องความรู้ทางวิชาการ

2. บุคลากรยังขาดทักษะการช่วยเหลือเมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน

3. ไม่สามารถวินิจฉัยได้ก่อนคลอดทั้ง 2 ราย

4. มารดาคลอดเร็วทีมโดยเฉพาะแพทย์มารับเด็กไม่ทันทั้ง 2 ราย

5. แนวทางปฏิบัติยังไม่ชัดเจน

แนวทางป้องกัน

แพทย์ประจำ รพ.หนองกุงศรีทุกคน + ทีมพยาบาลจาก LR,ER,พยาบาล Refer ทุกคน ,ทีมสูติแพทย์,กุมารแพทย์และพยาบาลห้องคลอดที่ รพ.กาฬสินธุ์ ได้ร่วมประชุม ทบทวน อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นและได้แนวทางปฏิบัติดังนี้

การวินิจฉัยก่อนคลอด

1. แรกรับ Ultrasound ดูน้ำคร่ำทุกราย

2. เจาะถุงน้ำคร่ำตาม Criteria

2.1 มารดาสูง > 155 cm

2.2 ประวัติครรภ์ครบกำหนด

2.3 ปากมดลูกเปิด ≥ 4 cm

2.4 FHS 120-160 ครั้ง/นาที

2.5 เจาะถุงน้ำคร่ำโดยแพทย์เวร

3. ทำ NST ในมารดาที่มีความเสี่ยงตั้งแต่แรกรับ ดังนี้

3.1 ครรภ์เกินกำหนด

3.2 น้ำเดินก่อนเจ็บครรภ์

3.3 เด็กดิ้นน้อยลง

3.4 ฟัง FHS ไม่ชัดเจน

การช่วยเหลือขณะคลอด

1. ตามทีม NCPR ให้พร้อมก่อนเด็กคลอด ประกอบด้วย

คนที่ 1 แพทย์เวร / พยาบาลที่สามารถใส่ Tube เด็กได้ ( พยาบาลดมยา,พยาบาลที่ผ่านการประเมินทักษะใส่ Tube ได้ )

คนที่ 2 พยาบาลวิชาชีพ OR, LR ( พยาบาล Refer / ER นอกเวลาราชการ )

2. ติด Flow chart การรับเด็ก Thick meconium ไว้ในห้องคลอด

3. เตรียมมารดาก่อนคลอด เมื่อพบมารดามีภาวะน้ำคร่ำมี meconium ดังนี้

3.1 งดน้ำ – งดอาหาร

3.2 นอนตะแคงซ้าย

3.3 ให้ IV Fluid

3.4 ให้ O2 10 lite / min

ผลการดำเนินงาน ( พ.ย. 49 - ก.ย 50 )

พบมารดามี meconium ในน้ำคร่ำทั้งหมด 13 ราย เกิด Birth Asphyxia 3 ราย ติดตามเยี่ยมหลังคลอดเด็กมีพัฒนาการปกติ

3.Prolong second stage

ความสำคัญของปัญหา

ในจำนวนเด็กเกิด Birth Asphyxia จาก Prolong second stage ส่วนใหญ่ใช้เวลา > 2 ชั่วโมง และทำคลอดโดยใช้หัตถการ

แนวทางปฏิบัติ

1. ใช้ pathogram ในการดูแลการคลอดตามมาตรฐาน WHO

2. ระบบการรายงานแพทย์ให้เร็วขึ้น ในระยะที่ 2 ของการคลอด

- ครรภ์แรก และครรภ์หลัง 30 นาที

3. ทบทวนเมื่อเกิดอุบัติการณ์

การประเมินผล ( ตุลาคม 2549 – มิถุนายน 2550 )

เด็กเกิด Birth Asphyxia จาก Prolong second stage จำนวน 1 ราย

สรุปผลการดำเนินงานระยะที่ 2

ผลการดำเนินงาน

ปี2548

ปี 2549

ปี 2550

อัตราการเกิด Birth Asphyxia : พัน การเกิดมีชีพ

25.17

18.06

23.43

สาเหตุ พิการ O ราย 0 ราย

2 ราย

ท่าผิดปกติ O ราย 0 ราย

2( ANCไม่ครบ)

ติดไหล่ 3 ราย 2 ราย

1(BW 32oo)

Prolong 2 Stage

3 ราย

2 ราย

1 ราย( V/E)

Aspirate mecconium

3 ราย

3 ราย

3 ราย

อื่นๆ 2 ราย 2 ราย

O ราย

รวม 11ราย 9ราย

9 ราย

วิเคราะผลจากตาราง

1.จากตารางพบว่าการเกิด Birth asphyxia ตาม2 สาเหตุหลักโดยรวมลดลงส่วนสาเหตุจาก Aspirate mecconium ถึงแม้จะยังไม่ลดลงแต่ระดับความรุนแรงลดลงมากไม่พบว่าเด็กเสียชีวิตหรือมีความพิการทางสมอง(คลอดมี mecconium 13 ราย เกิด BA 3 ราย)

2.สาเหตุจากตัวเด็กพบ2 รายคือมีรูปร่างพิการแต่กำเนิด

3. สาเหตุจากการคลอดท่าผิดปกติ 2รายนั้นไม่ผ่านระบบ screen ตามที่ทีมงานกำหนดไว้เพราะ1 รายแวะมาคลอดท่าBreech ระหว่าง Refer ไปรพ.กาฬสินธุ์ส่วนอีก1 รายฝากครรภ์จากที่อื่นมาคลอดแฝด

ความสำเร็จที่ภาคภูมิใจ

1. เกิดวัฒนธรรมการทำงานเป็นทีมMCH

2. บุคลากรเข้าใจการทำงานโดยใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

3. ไม่เกิด BA จากการคลอดท่าผิดปกติ เพราะสามารถวินิจฉัยได้ก่อนคลอด

4. เกิดการประกันคุณภาพอัตราการเกิด Birth Asphyxia < 30 : 1,000 การเกิดมีชีพ

5. เครื่องมือ + เวชภัณฑ์มีความพร้อมใช้ตลอดเวลา อุบัติการณ์ความไม่พร้อม = 0

6. เกิดระบบการเฝ้าระวังอย่างจริงจัง

7. องค์กรเกิดการเรียนรู้ตลอดเวลา

แผนที่จะดำเนินการต่อ

ทบทวนแนวทางการดูแลในระยะคลอด

โรงพยาบาลหนองกุงศีร

CQI

เรื่องการป้องกันมารดาตกเลือดหลังคลอด

ความสำคัญของปัญหา

การตกเลือดหลังคลอดยังเป็นปัญหาที่สำคัญในงานอนามัยแม่และเด็กทั้งระดับประเทศ

วัตุประสงค์

[เพชรน้อย]

สวัสดีค่ะ

- ตามมาเรียนรู้ด้วยคนค่ะ

[นาย อาทิตย์ เลิศล้ำ]

มาทุกบล็อกเลยนะ ขอบคุณมากจริงๆ

[สิมา มาราดี]

น่ายินดีกับประชาชนในพื้นที่จังค่ะที่ทีม รพ.ของท่านมีระบบการทำงานเพื่อแม่และเด็กพัฒนาขึ้นเรื่อยๆแต่ไม่มีข้อมูลถึงปี 53 ตอนนี้ระบบงานของท่านเป็นอย่างไรแล้วบ้างคะ อยากให้ท่านเสนอแนวปฏิบัติการคลอดติดไหล่ในห้องคลอดมาหน่อยค่ะ เพราะจะได้เยนรู้ด้ดวยค่