ปริมาณรังสีที่ได้รับจากการตรวจรักษาทางรังสีวิทยาหลอดเลือดระบบประสาท

ปริมาณรังสีที่ได้รับจากการตรวจรักษาทางรังสีวิทยาหลอดเลือดระบบประสาทRadiation dose to patient in NeuroInterventional radiology

คง บุญคุ้ม*              ป.รังสีเทคนิค
จุฑา ศรีเอี่ยม*          ป.รังสีเทคนิค
ธันยาภรณ์ สุวรรณสิทธิ์** พย.บ.
ยุพิน จงศักดิ์สกุล**   พย.บ.
เอนก สุวรรณบัณฑิต* วท.บ.รังสีเทคนิค

* ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
** งานการพยาบาลรังสีวิทยา ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

 

คง บุญคุ้ม, จุฑา ศรีเอี่ยม, ธันยาภรณ์ สุวรรณสิทธิ์, ยุพิน จงศักดิ์สกุล, เอนก สุวรรณบัณฑิต. ปริมาณรังสีที่ได้รับจากการตรวจรักษาทางรังสีวิทยาหลอดเลือดระบบประสาท. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550 ; 1(2) : 38-45

  

บทคัดย่อ
การรักษาโรคทางหลอดเลือดระบบประสาทและบริเวณศีรษะและลำคอ รวมไปถึงประสาทไขสันหลังเป็นหัตถการทางรังสีร่วมรักษาที่สำคัญ ใช้เวลาในการตรวจนาน สิ่งที่มาต้องพิจารณาด้วยเสมอก็คือปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยจะได้รับ การศึกษานี้พบว่า หัตถการทางรังสีร่วมรักษาใช้เวลา fluoroscopic time : FT เฉลี่ย 24.08 นาที โดย FT ต่ำสุดมีค่าเท่ากับ 0.42 นาทีสำหรับหัตถการ IR for venous malformation in extremities region และ FT สูงสุดมีค่าเท่ากับ 83.03 นาที สำหรับหัตถการ INR for dural AVM แต่หัตถการที่ผู้ป่วยได้รับรังสีเฉลี่ยสูงสุดได้แก่หัตถการ INR for aneurysm โดยผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ย 3344.96 mGy และยังเป็นหัตถการที่ผู้ป่วยได้รับรังสีต่อรายสูงสุดที่ปริมาณ 6573.97 mGy หรือเท่ากับ 6.57 Sv ซึ่งเป็นปริมาณรังสีที่ทำให้เกิดผลทางรังสีต่อเนื้อเยื่อได้

บทนำ
รังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษา (Interventional Radiology) เป็นส่วนหนึ่งของงานรังสีวินิจฉัยที่มีเป้าหมายในการให้การรักษาแก่ผู้ป่วยผ่านทางหลอดเลือด โดยมีหลายหัตถการ เช่น การใช้สารอุดหลอดเลือดที่ผิดปกติ การอุดหลอดเลือดเพื่อลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้อก่อนการผ่าตัด การอุดหลอดเลือดเพื่อห้ามเลือด และการขยายหลอดเลือดตีบตัน เป็นต้น ซึ่งการรักษาผ่านทางหลอดเลือดนี้เป็นที่นิยมในการรักษาโรคทางหลอดเลือดที่สำคัญ ได้แก่ arteriovenous malformation (AVM), arteriovenous fistula (AVF), carotid carvenous fistula (CCF), aneurysm, vascular malformation (VM) , meningioma, arteriostenosis, epistaxis และ spinal cord arteriovenous malformation (spinal AVM) เป็นต้น

การทำหัตถการกระทำกันใน Interventional Radiology Suite ซึ่งประกอบด้วยเครื่องเอกซเรย์หลอดเลือด (digital subtraction angiography machine) ซึ่งในปัจจุบันได้มีการพัฒนาเข้าสู่ยุคของ flat panel detector system ซึ่งทำให้ได้ภาพทางรังสีที่ดีกว่าภาพจาก Image intersifier และมีระบบในการตรวจวัดปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับที่ผิวหนัง (skin dose) เพื่อการติดตามว่าปริมาณรังสีที่ได้จากเครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดต่อรายมีปริมาณเท่าใด

เครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดโดยทั่วไปจะมีอุปกรณ์กรองรังสีภายใน (inherent filtration device) ได้แก่ 0.1 mm.Cu + 1.0 mm.Al สำหรับ selected exposure prefilter และ 0.4 mm.Cu + 1.0 mm.Al สำหรับ selected fluoro prefilter และประมาณการปริมาณรังสีรั่วไหล (Isokerma map) จากแห่งกำเนิดไม่เกิน 0.87 mGy/hr ที่ระยะ 1 เมตรในทุกทิศทาง1 ดังภาพที่ 1-2 สำหรับระนาบตรง (frontal plane for AP and Lateral) และภาพที่ 3 สำหรับระนาบด้านข้าง (lateral arc) โดยเป็นการวัดที่ 100KV isokerma map at 100cm in uGy/uGy x m2 ซึ่งถือได้ว่าปริมาณรังสีรั่วไหลน้อยมาก

สำหรับประเด็นปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจากรังสีร่วมรักษาระบบประสาท ได้มีงานวิจัยของ พิไลพรฉัตราธิกุล (2542) ได้ศึกษาไว้ โดยพบว่าปริมาณรังสีที่ได้รับจากวิธีรังสีร่วมรักษาทางระบบประสาทมีปริมาณสูงสุดที่ตำแหน่ง temporal region ซึ่งมีปริมาณสูงถึง 2,432.8 mSv. ขณะที่บริเวณ Gonad region ได้รับเพียง 0.04 mSv. ซึ่งปริมาณรังสีที่จะก่อให้เกิดผลทางรังสี (deterministic effect) ได้นั้นจะต้องมีปริมาณ 3000 mSv โดยจะทำให้เกิดอาการผมร่วง (epilation) ได้ อย่างไรก็ตามงานวิจัยนี้กระทำมาเกินกว่า 5 ปี และเทคโนโลยีทางด้านการป้องกันอันตรายจากรังสีและการตรวจวัดปริมาณรังสีได้มีวิวัฒนาการดีขึ้น ดังนั้นจึงควรที่จะมีการวิจัยปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยจะได้รับจากหัตถการทางรังสีร่วมรักษา เพื่อให้เป็นบริบทของปัจจุบันยิ่งขึ้น

 

วัตถุและวิธีการ
การวิจัยเป็นการศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) ในผู้ป่วยที่มารับการรักษาผ่านทางหลอดเลือดทั้ง Neuro
Interventional radiology จำนวน 100 ราย โดย เครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดชนิด 2 ระนาบ Phillips Allura Xper ซึ่งมีระบบวัดปริมาณรังสี Air Kerma แบบอัตโนมัติ ซึ่งตั้งค่าเอกซเรย์อัตโนมัติที่ 80 kVp , automatic Calculated mAS

ผลการวิจัย
การศึกษาจำแนกกลุ่มตัวอย่างออกตามประเภทของหัตถการได้ 9 กลุ่ม ได้แก่

1. diagnostic neuroradiology
2. Interventional Neuroradiology for CCF
3. Interventional Neuroradiology for aneurysm
4. Interventional Neuroradiology for brain arteriovenous malformation
5. Interventional Neuroradiology for dural arteriovenous malformation
6. Interventional Radiology for venous malformation in head and neck region
7. Interventional Radiology for venous malformation in extremities region
8. Vertebroplasty
9. other Interventional Neuroradiology

และได้ทำการเก็บสถิติจำนวนการถ่ายภาพ (series) , จำนวนภาพ (image) , ปริมาณรังสีที่ได้จากแต่ละระนาบของการถ่ายเอกซเรย์ (plane) รวมไปถึงปริมาณรังสีรวม และเวลาในการ fluoroscopy ด้วย ดังแสดงตามตาราง 1

ประเภทหัตถการ	จำนวนผู้ป่วย	สถิต	no.series AP	no.images AP	no.series Lat	no.images Lat	Rad dose AP (mGy)	Rad dose Lat (mGy)	Rad dose Total	Fluoro time
Diagnosis	43	mean sd max	5.84 1.82 11.00	164.93 89.49 418.00	4.95 2.07 11.00	85.37 33.73 158.0	401.92 209.41 1059.38	198.90 123.45 616.73	600.81 309.75 1658.95	19.01 11.82 46.59
INR for CCF	5	mean sd max	13.00 6.48 23.00	270.00 176.35 536.00	11.40 8.38 23.00	163.40 127.02 350.00	803.24 580.26 1747.74	411.28 373.85 1022.71	1214.52 954.06 2769.88	23.04 16.74 50.07
INR for Aneurysm	3	mean sd max	16.67 6.35 24.00	557.00 189.86 765.00	13.33 5.86 20.00	194.00 75.35 281.00	1559.62 1259.23 3009.97	1785.34 1557.04 3563.97	3344.96 2799.73 6573.97	50.35 16.05 68.53
INR for brainAVM	6	mean sd max	22.33 4.92 31.00	300.00 72.02 388.00	26.33 3.86 34.00	368.00 52.43 473.00	1281.82 334.64 1896.60	898.83 81.27 939.19	2180.65 319.21 2835.79	35.81 15.08 66.34
INR for duralAVM	4	mean sd max	24.00 5.48 32.00	603.50 458.29 1281.00	16.25 10.97 24.00	294.75 202.85 457.00	1833.70 694.20 2426.22	826.36 597.65 1613.42	2660.06 1221.67 3977.42	40.93 28.86 83.03
INR for venous malformation (Extremities)	14	mean sd max	19.21 7.41 32.00	161.57 48.17 243.00	0.00 0.00 0.00	0.00 0.00 0.00	40.77 57.58 220.90	0.00 0.00 0.00	40.77 57.58 220.90	0.42 0.28 1.02
INR for venous malformation (H&N)	8	mean sd max	16.88 11.43 35.00	189.50 119.96 380.00	14.38 11.99 32.00	158.38 129.88 343.00	428.06 218.35 708.03	244.02 220.32 672.74	672.07 413.53 1252.54	1.19 2.12 6.40
Vertebroplasty	7	mean sd max	3.14 1.57 6.00	192.57 58.02 188.00	1.86 1.68 5.00	19.71 25.32 67.00	126.93 103.94 265.78	242.04 302.47 851.07	268.97 397.67 1116.85	5.18 2.47 9.53
otehr INR	10	mean sd max	11.11 7.88 29.00	180.00 113.03 416.00	8.67 7.04 20.00	150.44 144.31 417.00	510.10 275.06 937.50	495.80 475.55 1237.03	1005.80 739.41 2174.53	16.71 9.97 35.08

สรุปผลการวิจัย
จากการวิเคราะห์แยกประเภทตามหัตถการ พบว่า การถ่ายภาพด้วยระนาบ AP นั้นหัตถการ INR for dural AVM มีการถ่ายภาพเฉลี่ยสูงสุด (24.0 series) และเป็นการถ่ายภาพทางรังสีที่มีจำนวนภาพ AP สูงสุดเช่นกัน (603.50 ภาพ) เมื่อเทียบกับหัตถการ Diagnositc (5.84 series, 164.93 ภาพ) สำหรับการถ่ายภาพด้วยระนาบ Lat นั้นหัตถการ INR for brain AVM มีการถ่ายภาพเฉลี่ยสูงสุด (26.33 series) และเป็นการถ่ายภาพทางรังสีที่มีจำนวนภาพ Lat สูงสุดเช่นกัน (368.00 ภาพ) เมื่อเทียบกับหัตถการ Diagnositc (4.95 series, 85.37 ภาพ)

เมื่อวิเคราะห์ปริมาณรังสีเฉลี่ยสูงสุดที่ได้รับจากหัตถการทางรังสี พบว่า INR for dural AVM ทำให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ยสูงสุดจากการถ่ายภาพ AP ที่ 1833.70 mGy และ INR for Aneurysm ทำให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ยสูงสุดจากการถ่ายภาพ Lat ที่ 1785.34 mGy และเป็นหัตถการที่ผู้ป่วยได้รับรังสีรวมสูงสุดที่ (3344.96mGy) เมื่อเทียบกับหัตถการ diagnostic (AP = 401.92 mGy, Lat = 198.90 mGy, total = 600.81 mGy) อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่า INR for Aneurysm เป็นหัตถการที่ให้ปริมาณรังสีสูงสุดต่อรายด้วย (AP = 3009.97 mGy, Lat = 3563.97 mGy, total = 6573.97 mGy) และ IR for venous malformation in extremities region เป็นหัตถการที่ให้ปริมาณรังสีต่ำสุดต่อราย (AP = 40.77 mGy, Lat = 0 mGy, total = 40.77 mGy)

หัตถการที่มี Fluoroscopic time : FT เฉลี่ยสูงสุด ได้แก่ INR for Aneurysm (50.35 นาที) และหัตถการที่มี FT เฉลี่ยต่ำสุดได้แก่ IR for venous malformation in extremities region (0.42 นาที) อย่างไรก็ตามหัตถการที่มี FT ต่อรายสูงสุดได้แก่ INR for dural AVM (83.03 นาที) เมื่อเทียบกับหัตถการ diagnotic ซึ่งมี FT เฉลี่ย 19.01 นาที

 
วิจารณ์ผล
เมื่อเทียบกับหัตถการ diagnostic แล้ว หัตถการทางรังสีร่วมรักษาบางชนิด เช่น IR for venous malformation จะใช้ fluoroscopic time น้อยกว่ามาก เนื่องจากเป็นการใช้ fluoroscopy เพื่อตรวจสอบตำแหน่งเท่านั้น จึงทำให้เป็นหัตถการที่ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีน้อยที่สุด ส่วนหัตถการ INR for dural AVM เป็นหัตถการที่ใช้ fluoroscopic time สูงสุด แต่กระนั้น INR for Aneurysm กลับเป็นหัตถการที่ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ยสูงสุด และเป็นหัตถการที่ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีต่อรายสูงสุดอีกด้วย โดยได้รับปริมาณรังสี 6573.97 mGy ซึ่งเทียบปริมาณรังสีได้เท่ากับ 6573.97 mSv ซึ่งเท่ากับ 6.57 Sv ซึ่งนับว่าสูงมาก โดยเป็นปริมาณรังสีที่มากกว่า threshold dose สำหรับการเกิด transient erythema (2Gy) แต่ยังน้อยกว่า threshold dose สำหรับการเกิด permanent epilation (7Gy)

สรุป
หัตถการทางรังสีร่วมรักษาส่วนใหญ่ทำให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีสูงกว่า threshold dose สำหรับการเกิด transient erythema และในบางหัตถการ เช่น Interventional Neuro Radiology for Aneurysm นั้นผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีสูงถึง 6.57 Gy ซึ่งเข้าใกล้ permanent epilation threshold dose ดังนั้นในการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยก่อนการทำหัตถการควรจะต้องให้ข้อมูลถึงผลทางรังสีที่ผู้ป่วยอาจจะได้รับจากการทำหัถตการด้วยทุกครั้ง ซึ่งจะเป็นการย้ำเตือนต่อบุคลากรทุกฝ่ายให้มีการวางแผนการใช้รังสีอย่างระมัดระวังเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีน้อยที่สุดเท่าที่เป็นไปได้


บรรณานุกรม

1. Allura Xper EP-Workmate integration for Allura Xper FD20/10. Phillips Manual, 2006
2. พิไลพร ฉัตราธิกุล, อรรถโกวิท สงวนสัตย์, ประพัฒน์ ลาภเจริญกิจ และสถาพร กล่อมแก้ว. ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับจากวิธีรังสีร่วมรักษาทางระบบประสาท. วารสารรังสีเทคนิค, 2542; 24(1-3) : 13-22
3. von Boetticher H. and Hoffmann W. A model and reference data for retrospective dose assessment of organ dose (red bone marrow, lymphatic system) in diagnostic radiology and nuclear medicine, 1946-1995. Health Physics, 2007 ;92(4) : 315-330
4. radiation and your patient: a guide for medical practitioners. http://www.icrp.org
5. Cardella J., Faulkner K. ,Hopewell J. International Commission on Radiological Protection : Information abstracted from ICRP Publication 85. slide presentation, http://www.icrp.org