Critical Points in Acute Stroke
………………………………………………………………………………………………………………..
1.
บริบท
โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน
เป็นสาเหตุการตายอันดับสองของโลกและเป็นอันดับสามในประเทศที่กำลังพัฒนา
เป็นโรคที่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
มีอัตราการตายและอัตราการเกิดความพิการสูง
เพราะเป็นภาระต่อผู้ป่วยและครอบครัวในระยะยาว
ในอนาคตเมื่อมีกลุ่มผู้สูงอายุมากขึ้น
โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันจะเป็นโรคที่เป็นภาระของประเทศและคุณภาพชีวิตของประชาชน
มากขึ้น
โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน เป็นโรคที่ป้องกันได้
โดยการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ และเมื่อเป็นแล้วการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว
และการรักษาที่ถูกต้องอย่างทันท่วงที
สามารถลดอัตราการตายและการเกิดภาวะแทรกซ้อน ลงได้มาก
2.
ประเด็นสำคัญ
2.1
การวินิจฉัยที่รวดเร็ว
2.2 การรักษาที่ทันท่วงที ( ภายใน 3 ชั่วโมง
หลัง Onset )
2.3 การดูแลด้วยทีมสหวิชาชีพ
2.4 การจัดให้มี Stroke unit /
Stroke corner
2.5 องค์ความรู้เปลี่ยนแปลงไปมาก
3. Critical Error Points
in Acute Stroke
3.1 การคัดกรอง
และการวินิจฉัยที่รวดเร็ว ( Stroke
Fast Tract )
จัดสถานที่รองรับการคัดกรอง และการส่งตรวจให้อยู่ในบริเวณใกล้เคียงกัน
และมีการสื่อสาร
ตกลง ทำความเข้าใจ
ในการให้บริการเร่งด่วน ในผู้ป่วยที่มี Onset
ภายใน 3 ชั่วโมง
ใช้สัญญลักษณ์ ที่ตกลงกัน เช่น Stroke Care
Map , Stroke Fast Tract
3.2 ทีมที่ต้องรับทราบ
ได้แก่ OPD , ER ,เวรเปล , ห้อง LAB , ห้องตรวจ CT
Scan,หอผู้ป่วยหนัก
หอผู้ป่วยใน ห้องยา
3.3 มีการจัดชุด LAB
ในการตรวจวินิจฉัยไว้ล่วงหน้า
* การตรวจทาง
Hematology ได้แก่ CBC , PT , PTT
* การตรวจทาง Clinical Chemistry ได้แก่
Blood glucose , BUN , Creatinine , Sodium ,
Potassium , Chloride , Carbondioxide
* Imaging request ได้แก่ CT Scan , MRI
3.4
การรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน
ควรให้การรักษา
และแยกตามกลุ่ม
ผู้ป่วย ดังนี้
3.4.1 Acute period เป็นมาภายใน 3
ชั่วโมงแรก พิจารณาให้ Thrombolytic
drug
3.4.2 Intermediate period
เป็นมาภายใน 7 วัน แต่เกิน 3 ชั่วโมง
พิจารณา Admit
3.4.3
Rehabilitation period เป็นมาหลัง 7
วัน พิจารณา ดูแลฟื้นฟูสภาพที่บ้าน
3.5 การสำรอง Thrombolytic
drug ให้สะดวกต่อการใช้ ควรจัดให้มียา
Thrombolytic Agent
ใน
สถานที่ะสดวก
สามารถนำมาฉีดให้กับผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว เช่น การสำรองยาไว้ใน ICU
, Ward
และเบิกจากห้องยามาทดแทนภายหลังเมื่อใช้ไปแล้ว
3.6 การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการให้
Thrombolytic drug โดยผู้มีประสบการณ์
3.7
การให้ยาลดความดันโลหิต ผู้ป่วย
Acute Stroke แม้ว่าจะมีความดันโลหิตสูง
ก็ไม่ควรให้ยาลดความดันโลหิต ซึ่งเป็นภาวะ
Compensation ของร่างกาย และการให้ยาลดความดันโลหิต
จะทำให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี (
แนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์ )
3.8 การจัดให้มีสถานที่เฉพาะ
ในการดูแลผู้ป่วย Acute Stroke โดยการจัดเป็น
Stroke Unit /
Stroke corner
จะส่งผลดีในการดูแลผู้ป่วย
สิ่งที่ต้องจัดเตรียมให้มีใน Stroke
Unit ได้แก่
1.
มีหัวหน้าทีม และทีมสหวิชาชีพ ดูแลรับผิดชอบ
มีการมอบหมายเป็นลายลักษณ์อักษร
2. มีแนวทางการดูแล รักษาผู้ป่วย
เป็นลายลักษณ์อักษร ( Care Map )
3. มีการประชุมปรึกษาหารือ
และวางแผนการดูแล รักษาผู้ป่วยตลอดจนติดตามประเมินผลการดำเนินงาน
โดยทีมสหวิชาชีพอย่างสม่ำเสมอ
3.9
การประเมินสภาพและความพร้อมของผู้ป่วย ด้วย
Score , Scale ต่างๆ จะช่วยในการวาง
แผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม เช่น
-
Siriraj Stroke Score
เพื่อแยกระหว่าง Hemorrhage กับ Infarct
-
Glasgow Coma
Scale สำหรับการประเมิน Concious
ผู้ป่วย
-
Ranking Scale
สำหรับประเมิน Disability
3.10 การ Early ambulation
ทันทีที่ผู้ป่วยพร้อม จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้
เช่น
โรคปอดอักเสบ
การเกิดแผลกดทับ
3.11
การช่วยเหลือผู้ป่วยฝึกเดิน
จะต้องมีการประเมินความพร้อมและผู้ฝึกจะต้องมีเทคนิคที่ดี
เพื่อ
ป้องกันผู้ป่วยหกล้ม การจัดเตรียมราวจับ และกระจกให้ฝึกเดิน
ที่หอผู้ป่วย
3.12
ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนย้ายไปทำกายภาพบำบัดที่ห้องกายภาพบำบัดได้
นักกายภาพบำบัดจะต้องมาค้นหาผู้ป่วยใหม่ได้เพื่อประเมินและวางแผน
การทำกายภาพบำบัด
โดยไม่ต้องให้มีการส่งปรึกษาจะสามารถช่วยผู้ป่วยให้มี Early
ambulation
ได้เร็ว
3.13
การประเมินความพร้อมในการกลืนของผู้ป่วย
ได้แก่ ก่อนฝึกกลืน จะไม่ Force ให้ผู้ป่วย
กิน / กลืน ถ้าผู้ป่วยยังไม่พร้อม
เพราะจะทำให้ผู้ป่วยสำลักได้ และควรฝึกอย่างค่อยเป็นค่อยไป
ด้วยการหัดกินน้ำจากช้อนชาก่อน
แล้วค่อยฝึกกลืนของเหลวที่ข้นขึ้นได้
3.14 ผู้ป่วย Acute Stroke
ไม่ควรปล่อยให้มีไข้ เพราะจะเพิ่ม Brain
damage
ถ้ามีไข้ต้องรีบให้ยา
3.15 มีระบบการเตือน
ไม่ให้ลืมพลิกตัว อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
เช่น การลงบันทึก การกำหนด
ท่านอนตามเวลาที่เปลี่ยนไป ทุก 2 ชั่วโมง
เป็นต้น การจัดท่านอนอย่างถูกเทคนิค
จะสามารถ
3.16
การจัดให้มีที่นอนลมสามารถลดการเกิดแผลกดทับผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี
ส่วนการใช้ห่วงกลม
( โดนัท )
รองก้นไม่ช่วยลดการเกิดแผลกดทับแต่อาจทำให้ไปกดผิวหนังรอบๆ
ทำให้การไหลเวียน
โลหิต ไม่ดีด้วย
3.17 การใช้ของแข็งดันเท้าในผู้ป่วยที่มี
Foot drop ตลอดเวลา ไม่ช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้น
แต่จะไป
กระตุ้นให้ผู้ป่วยมี Clonus มากขึ้น การนวดเบาๆ
และจับข้อให้เคลื่อนไหวอย่างสม่ำเสมอ จะช่วย
3.18 การจัดสิ่งแวดล้อมของหอผู้ป่วย
ประกอบด้วย ป้ายเตือนการระวังพลัดตกหกล้ม
ไม้กั้นเตียง
ราวจับผนังห้อง
มีห้องน้ำภายในหอผู้ป่วยที่ไม่ไกลจากเตียง
โดยมีกริ่งสัญญาณภายในห้องน้ำ มี
ราวจับป้องกันการหกล้ม
และมีโถส้วมแบบชักโคลก
กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้เอง ญาติ
สามารถพาผู้ป่วยนั่งรถเข็นไปสรวมเข้ากับส้วมชักโคลกได้พอดี
การจัดสิ่งแวดล้อมเหล่านี้จะเป็น
ตัวอย่างของการประยุกต์ใช้
ในการจัดสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยที่บ้านในกระบวนการวางแผนจำหน่าย
3.19 การ Identify
ญาติที่จะเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้านตัวจริงให้ได้
( อาจเป็นคนละคนกับที่เฝ้าอยู่
โรงพยาบาล /
มาเยี่ยม ) และนำเข้า Home Program
ที่ถูกต้อง จะช่วยเตรียมความพร้อม
ก่อนผู้ป่วยกลับบ้านได้ดี
และมีการดูแลที่ถูกต้องอย่างต่อเนื่อง
3.20
ควรมี Home
Program ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
ตามศักยภาพที่จะสามารถทำได้
3.21
ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการวินิจฉัยสุขภาพจิต
และได้รับ Psychosupport จากแพทย์ พยาบาล หรือนักจิตวิทยา
โดยอาจเลือกใช้เทคนิค Self help group
, Supporting group , การให้คำปรึกษาเป็นวัน
เป็นต้น
3.22
ผู้ป่วยที่รอจำหน่ายทุกรายจะต้องมีการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
3.22.1 ให้การรักษาปัจจัยเสี่ยง และ
ควบคุมปัจจัยเสี่ยง
3.22.2 พิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือด หรือ
ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด
3.22.3 ให้ความรู้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
3.22.4 ให้คำแนะนำ
ในการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดอาการผิดปกติ เช่น
อ่อนแรงมากขึ้น ควรรีบมาโรงพยาบาล
3.22.5
ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง
โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันในระยะเฉียบพลัน
:
ประเด็นสำคัญในการดูแลรักษา
(
Acute ischemic stroke : Critical
points to treatment
)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.
ไม่ควรให้ยาลดความดันโลหิตในโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันในระยะเฉียบพลัน
( ประมาณ
2 สัปดาห์แรก
หลังจากเกิด
อาการ
)
ยกเว้น
มีข้อบ่งชี้เฉพาะ
เช่น
ความดันซิสโตล่า
> 220
mmHg. ความดันไดแอสโตล่า
> 120 mmHg.
,
acute
myocardial infarction , aortic
dissection , acute renal failure ,
hypertensive
encephalopathy
2. ในกรณีจำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต
ไม่ควรใช้ Nifedipine
sublingual
เนื่องจากความดันโลหิตอาจลดลงอย่างมาก
และมีผลให้สมองขาดเลือดมากยิ่งขึ้น
3.
ตวรให้
Aspirin ขนาด 160
– 300 มิลลิกรัม
ทางปากภายใน 48
ชั่วโมง
หลังจากเกิดอาการหรือหลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล
4.
ไม่ควรให้
Steroid เพื่อหวังผลในการลดภาวะสมองบวม
เนื่องจากไม่ได้ผล
และยังเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อแทรกซ้อน
5.
ควรเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองทุกราย
6.
ไม่ควรให้น้ำเกลือในรูป 5 %
glucose เพราะจะทำให้เกิดภาวะ
lactic acid คั่งในสมอง
ยกเว้นในรายที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดทุกราย
7.
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาภายใต้แนวทางหรือแผนการที่ได้รับการการวางแผนไว้ล่วงหน้า
เช่น Care map , pathway ,
Fast tract
ด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ
8.
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยหรือหน่วย
( Stroke unit )
ที่จัดไว้โดยเฉพาะ
9.
ควรพิจารณาให้
Anticoagulant
ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน
เช่น
กรณีมีสาเหตุจากโรคหัวใจหรือหลอดเลือดที่คอและพยาธิ
สภาพที่สมองมีขนาดไม่ใหญ่
ฯลฯ
10.
ผู้ป่วยควรได้รับการประเมิน
ตลอดจนพิจารณาทำกายภาพบำบัดทุกราย
11.
ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านควรตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับยาต้านเกล็ดเลือด
( Antiplatelet )
หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด
( Anticoagulant )
กลับไปรับประทานที่บ้านต่อหรือไม่
12.
ก่อนจำหน่ายกลับบ้านควรตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับคำแนะนำในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
อาการของการกลับเป็นซ้ำ
และข้อปฏิบัติตัวเมื่อกลับเป็นซ้ำแล้วหรือไม่
13.
กรณีที่ได้รับยา
Anticoagulant ก่อนให้
ผู้ป่วยกลับบ้าน
ควรตรวจให้แน่ใจว่า
อยู่ใน Therapeutic range (
1.5 – 2.5
เท่า
)
ยินดีต้อนรับสมาชิกใหม่ค่ะ
ขอบคุณสำหรับความรู้ที่มีคุณค่า ปัจจุบันที่ รพ.ศรีนครินทร์ มข.ก็มี Fast tract Stroke ค่ะ จะพบปัญหาว่าผู้ป่วยมาช้ากว่าเวลาที่กำหนด จึงเป็นที่น่าเสียดายที่ไม่สามารถให้ยาได้ค่ะ คงจะต้องมีการรณรงค์ให้ผู้ป่วยทราบมากขึ้น