ต้องทั้งดี และเป็นธรรม
ต้องทั้งดี (Goodness) และเป็นธรรม (Fairness) เป็นการพูดถึงความสมดุล ของการพัฒนาโดยเฉพาะที่จะนำไปในบันทึกนี้คงหนีไม่พ้นเกี่ยวกับเรื่องบริการสาธารณสุข อย่างไรที่เรียกว่าดี และอย่างไรที่เรียกว่าเป็นธรรม ซึ่งแท้ที่จริงย่อมมีนิยามความหมายที่แตกต่าง ผมคงไม่กล่าวถึงไปทั้งหมด แต่จะกล่าวในประเด็นที่เป็น “ดี” และ “เป็นธรรม” ในสายตาชาวบ้านมากกว่า เอาง่าย ๆ อย่างที่พยายามพัฒนาคุณภาพให้ได้ตามมาตรฐาน จนเป็นที่พึงพอใจของชาวบ้าน น่าจะเรียกว่า “ดี” ส่วน “เป็นธรรม” คือพอหยวน ๆ(ถัว)กันได้ อะไรที่ควรจะต้องได้ก็ต้องได้ตามความจำเป็นที่เกิดขึ้นจริง ๆ
ที่อยากนำเสนอเพราะจะเห็นว่าทั้ง 2 ส่วนที่กล่าวข้างต้น ภาพความจริงในปัจจุบันของระบบบริการสาธารณสุขในประเทศของเรา ยังขึ้นอยู่กับตัวผู้จัดบริการเองเสียเป็นส่วนใหญ่ คนกลางยังทำหน้าที่ได้ไม่ชัดเจนนัก ไม่ว่าจะเป็น สปสช. ประกันสังคม หรือกรมบัญญชีกลาง หรือหากได้ดำเนินการอยู่แล้วก็ยังพบเห็นความบิดเบี้ยว ไม่มีสมดุลของบริการที่ดี (Goodness) และเป็นธรรม (Fairness) ชัดเจนนัก ทั้งนี้เพราะมีความเกี่ยวข้องกับทรัพยากรสาธารณสุขอันมีอย่างขาดแคลน (Scarcity) อย่างชัดเจน ทีนี้เมื่อได้ทุ่มเททรัพยากรลงไปข้างใด ข้างหนึ่งแล้วก็จะเสียสมดุลทันที กล่าวคืออีกด้านหนึ่งก็จะถูกลดความสำคัญลง ดังนั้นการทุ่มเททรัพยากรเพื่อพัฒนาจึงต้องพิจารณาในส่วนนี้ด้วย
ลองมาดูตัวอย่างที่พอจะทำให้เห็นภาพชัด ๆ ครับ เช่น โรงพยาบาลแห่งหนึ่งได้รับจัดสรรงบประมาณทั้งหมดต่อปี 20 ล้านบาท หากนำงบประมาณนั้นมาใช้เพื่อพัฒนาคุณภาพบริการโดยเร่งดำเนินการให้ผ่านตามมาตรฐานภายในปีเดียว งบประมาณทั้งหมดถูกเจียดเพื่อการนี้ในสัดส่วนที่มากพอสมควรเพื่อให้ทันกับเงื่อนเวลาที่กำหนดขึ้นมาผูกมัดตัวเองเกินไป ก็ต้องไปบดบังเอาจากสิทธิประโยชน์อันพึงได้ของชาวบ้าน เป็นผลให้ไม่ได้รับตามที่ต้องได้ ก็จะทำให้สูญเสียคามเป็นธรรมไป หรือกลับกันหากคำนึงถึงความเป็นธรรมที่ชาวบ้านต้องได้รับแล้วเลยเถิดไปถึงที่ “ควรได้รับ” ก็เป็น”ต้องได้รับ” ซึ่งข้ามพ้นความเป็นธรรมไปอีก งบประมาณก็เหลือไม่เพียงพอในการใช้เพื่อพัฒนาคุณภาพบริการ ก็เสียสมดุลอีก
ที่นำเสนอมาก็เพียงจะชี้ว่าการพัฒนาคุณภาพเพื่อให้เกิดบริการที่ดีและบริการที่เป็นธรรมก็ต้องอาศัยเงื่อนเวลาที่เหมาะสมสอดคล้องกับทรัพยากรที่มีอยู่ด้วย โดยเฉพาะประเด็นงบประมาณที่ได้มาเพราะจะพูดกันไปแล้วส่วนใหญ่ไม่สามารถกำหนดวงเงินนั้นได้เอง สิ่งที่กำหนดได้จึงเป็นเงื่อนเวลาที่เหมาะสม ทั้งนี้ก็เพื่อความสมดุลของบริการทั้งดี (Goodness) และเป็นธรรม (Fairness) โดยไม่มีใครเดือดร้อน และขอยืนยันว่าไม่ใช่ไม่เห็นด้วยกับการพัฒนาคุณภาพบริการ โดยส่วนตัวเห็นด้วยมาก แต่ไม่อยากเห็นภาพของการละเลยความเป็นธรรม เพียงเพื่อที่จะทำทุกอย่างให้ผ่านการรับรองโดยเร็วเท่านั้น เชื่อลึก ๆ ว่าบริการที่ทั้งดี (Goodness) และเป็นธรรม (Fairness) จะเป็นบริการที่พึงประสงค์ (Diserable) ของประชาชนมากกว่าเพียงอย่างใด อย่างหนึ่งเท่านั้น
ความเห็น (12)
Dr.Ka-poom
หากแต่ขาดการหันกลับมามองตน..ว่าอยู่ ณ ตรงไหนของคุณภาพที่ควรจะเป็นอยู่ ก็ยากแท้ที่จะผ่านการยืนยันได้ว่า..องค์กรนั้นมีคุณภาพอย่างแท้จริง..และนี่คำถามที่ว่า เราหลงทางกันหรือไม่ กับการพยายามผลักดันองค์กร ของเราให้ได้รับการผ่านการประเมิน..เพราะหากเราลืมที่จะยึดสภาพแห่งความเป็นจริงแท้ แต่กลับไปตกแต่งตามที่เห็นว่าจะสวยงาม..นั่นก็ไม่สามารถเรียกได้อย่างเต็มภาคภูมิใจได้ว่าเรามี "คุณภาพที่แท้จริงภายใต้จิตวิญญาณแห่งความเป็นองค์กร"
การมุ่งไปที่ว่ามาตรฐานนี้..สอดคล้องตามความต้องของผู้รับบริการหรือไม่ ภายใต้ความจำเป็นของสุขภาพที่เกิดขึ้น และจริยธรรมของผู้ให้บริการ โดยคำนึงถึงความสามารถที่แท้จริงว่าจะจัดบริการได้ไหมในขณะที่ทรัพยากรสุขภาพมีความขาดแคลน ทั้งนี้ไม่สูญเสียความเป็นธรรม เป็นบริการที่พึงประสงค์ (Diserable) ครับตามทัศนะของผม
ขอบคุณ คุณ Dr.Ka-poom ที่ติดตามและได้ร่วม ลปรร.อย่างสม่ำเสมอ ให้กำลังใจและแรงใจผมได้ดีจริง ๆ ครับ
ศิลา วรบรรพต
การรับรองมาตรฐานขององค์กร เป็นสิ่งที่ดีและสมควรที่ทำให้ทุกๆ องค์กรผ่านครับ เพราะอย่างน้อยที่สุด ประชาชนที่ไปรับบริการควรจะได้รับบริการที่ได้มาตรฐาน เหมือนกัน เท่าเทียบกัน การทำให้ได้ตามมาตรฐานเป็นการรับรองว่า "เรา" ได้ให้บริการ"คุณ" ได้อย่างดีที่สุดเท่าที่จะทำได้แล้ว ไม่สามารถจะทำให้ดีกว่านี้ได้อีก
ปัญหาของการรับรองมาตรฐานองค์กร คือ การมุ่งที่จะให้มี คำประกาศว่า "ผ่านมาตรฐาน....." เพียงอย่างเดียว โดยไม่ได้สนใจตัวมาตรฐานอย่างแท้จริง ไม่ได้ผ่านมาตรฐานอย่างแท้จริง เป็นเพียงการทำข้อสอบผ่านเท่านั้น
หากระบบสาธารณสุขจะมองมาตรฐานให้เห็นคุณค่าของมาตรฐานจริงๆ แล้ว ประชาชนจะอุ่นใจ และการฟ้องร้องก็จะน้อยลง เพราะเราทำดีที่สุดแล้วตามมาตรฐานที่มี...
การมุ่งพัฒนาคุณภาพนั้นเห็นด้วยเป็นอย่างมากครับ แต่ที่รู้สึกขัด ๆ ก็คือการพยายามทำโดยไม่สนใจสภาพความเป็นจริง แข่งกับเวลาที่ถูกกำหนดโดยเงื่อนไขภายนอกเกินไป (ตึง) ทำให้ทรัพยากรเกือบทั้งหมดถูกทุ่มเทลงไปอย่างหลับหูหลับตา สุดท้ายก็จะทำให้สูญเสียสมดุลระหว่างบริการที่ดีและบริการที่เป็นธรรมไปนะครับ
สนับสนุนที่คุณศิลา วรบรรพต กล่าวไว้ด้วยครับ
คำว่าคุณภาพ กินความหมายที่กว้างมาก บ้างก็ว่าคือการตอบสนองความต้องการหรือความคาดหวังของผู้ป่วยและผู้รับผลงาน...บ้างก็แย้งว่าแล้วจะตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยซึ่งดูเหมือนจะไม่มีที่สิ้นสุดได้อย่างไร...ไม่ว่าใครจะให้ความหมายว่าอย่างไร แต่จะต้องอยู่ภายใต้บริบท(Context)ของรพ.นั้น ซึ่งบริบทของแต่ละ ร.พ.ย่อมมีความแตกต่างกัน นอกจากนี้แล้วอาจารย์อนุวัฒน์ ศุภชุติกุลท่านได้กล่าวไว้ว่า "คุณภาพที่ยั่งยืนคือการทำจนเป็นวัฒนธรรม ทำเป็นเรื่องปกติประจำ จนวัฒนธรรมนั้นกลับมาหล่อหลอมทุกคนในองค์กร" ...แต่บางครั้งผู้ปฏิบัติไม่เข้าใจแนวคิดของการพัฒนาคุณภาพที่แท้จริง ทำให้มีการตีความหมายผิดเพี้ยนไป เมื่อมีการเยี่ยมสำรวจเพื่อมองหาหลักฐาน ร่องรอยของความตั้งใจในการพัฒนาจากผู้เยี่ยมสำรวจ...ทีมงานโรงพยาบาลนั้นๆมักพยายามสร้างหลักฐานที่มักคาดเดาเอาเองว่า...จะต้องมีอย่างนั้นอย่างนี้ เพื่อตอบโจทย์ที่ไม่ถูกต้องว่าผู้เยี่ยมสำรวจต้องการเห็นอะไร หรือจะทำอย่างไรให้มีหลักฐานการพัฒนาคุณภาพที่ชัดเจน สุดท้ายเป็นภาระงานที่ไม่คุ้มค่า เพราะไม่สามารถนำไปสู่ผลงานที่มีคุณภาพ แต่กลับกลายเป็นเรื่องน่าเบื่อหน่าย เป็นเรื่องขัดแย้ง และบ่อยครั้งที่เป็นเรื่องตลก
คุณภาพมีด้วยกันหลายมิติเช่น ประสิทธิภาพ(Efficiency) ประสิทธิผล(Effectiveness) การเข้าถึง(Accessibility) ความปลอดภัย(Safety) ศักยภาพ(Competency) ฯลฯ ซึ่งถ้าจัดให้เป็นหมวดหมู่ดูง่ายก็อาจจะจัดได้เป็น...คุณภาพด้านคลินิก คุณภาพด้านการจัดการ และคุณภาพด้านบริการ...
โดยส่วนใหญ่พอพูดถึงการพัฒนาคุณภาพเรามักจะใช้ความพึงพอใจของผู้รับบริการมาเป็นตัวชี้วัด จึงมักจะไปลงทุนในเรื่องของอาคารสถานที่และเทคนิคการให้บริการเพื่อให้เกิดความประทับใจและได้รับความพึงพอใจสูงขึ้นซึ่งความเป็นจริงแล้วความพึงพอใจก็เป็นส่วนหนึ่งที่ไม่ใช่ส่วนใหญ่...ผู้เยี่ยมสำรวจท่านหนึ่งเคยแนะนำว่าโรงพยาบาลเป็นองค์กรที่ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะแตกต่างกับองค์กรอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับชีวิต(พูดให้เข้าใจง่ายก็คือความเป็น ความตายนั่นเอง) ดังนั้นความปลอดภัยจึงถือเป็นเรื่องที่สำคัญ...จึงควรเน้นให้ความสำคัญกับตัวชี้วัดทางด้านคลินิกมากว่าทางด้านบริการ...สำหรับความเห็นส่วนตัวแล้วยังคิดว่าการพัฒนาคุณภาพยังเป็นเรื่องที่จำเป็นอย่างยิ่ง เพียงแต่อาจจะต้องทบทวนทำความเข้าใจหลักการและแนวคิดเพื่อปรับค่านิยมในองค์กรนิดหน่อยก็น่าจะไปได้...มาตรฐานต่างๆไม่ว่าจะเป็น HA HA&HPH TQA หรืออะไรต่างๆเป็นเพียงกระบวนการในการประเมินเท่านั้น " ถ้าหน่วยงานของเรามีคุณภาพจริงไม่ว่าจะใช้ข้อสอบไหนมาวัด ก็ต้องผ่านอยู่แล้ว"...เหมือนที่น.พ.เฉิดพันธุ์ ผอ.รพ.หนองบัวระเหว จ.ชัยภูมิได้กล่าวไว้อย่างภาคภูมิใจ
ขอบคุณมากสำหรับคำถามของคุณชายขอบ...นับเป็นกลไกสำคัญอย่างหนึ่งที่จะกระตุ้นให้เกิดการเรียนรู้...ให้ผู้แสดงความคิดเห็นได้มีโอกาสขบคิด นำประสบการณ์ของตนเองเข้ามาเชื่อมโยงกับแนวคิดทำให้เกิดการแยกแยะ มองหาจุดร่วม ทำความเข้าใจกับจุดต่าง ก่อให้เกิดความเข้าใจลึกซึ้งขึ้นเป็นลำดับ(แต่ยังไม่ถึงกับเกิดผลึกแนวคิดที่เป็นแก่นกลาง)..จึงขออธิบายในฐานะผู้ปฏิบัติ(อาจไม่ใช่นักปฏิบัติ)
หัวใจสำคัญของการพัฒนาคุณภาพฯคือผู้ป่วย/ผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง(Client center) การทำงานเป็นทีม(Team) และการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง(Continuous Quality Improvement)จึงเห็นได้อย่างชัดเจนว่าการพัฒนาคุณภาพจึงไม่ใช่เรื่องของใครคนใดคนหนึ่ง(ตรงกับที่คุณชายขอบเข้าใจ)และต้องทำอย่างต่อเนื่องจนเป็นวัฒนธรรม...QRTจังหวัดก็เป็นเพียงกลุ่มพี่เลี้ยงที่คอยช่วยเป็นที่ปรึกษาในขณะที่เรา(ทั้งรพท.และรพช.)กำลังเรียนรู้และพยายามที่จะเดินไปพร้อมกัน ซึ่งตรงนี้ก็ขอชมเชยทีมQRTที่สามารถแสดงบทบาทได้เด่นชัดขึ้น...แต่ด้วยเหตุผลของความแตกต่างด้วยแนวคิดหรือสาเหตุอื่นๆ(อาจเป็นเพราะสิ่งแวดล้อมและวัฒนธรรมการเรียนรู้ในที่แตกต่างกัน)ที่เรามักเรียกว่าบริบทนั้น..อาจทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำกันบ้าง...แต่นั่นไม่ใช่ปัญหา...เพราะในความคิดเห็นส่วนตัวแล้วไม่กังวลเลยว่ารพ.ที่ผ่านการประเมินบันไดขั้นที่ 1(รพท.และรพช.ทั้งหมด) และอีก 3 แห่งที่กำลังรอผลการประเมินขั้นที่ 2จะไม่เข้าใจหัวใจของการพัฒนาคุณภาพฯ..แต่ที่ยากที่สุดนั่นก็คือการตอบโจทย์ให้ได้ว่าเราจะทำจนเป็นวัฒนธรรมและวัฒนธรรมนั้นกลับมาหล่อหลอมคนในองค์กรได้อย่างไร...่สำหรับความคิดเห็นส่วนตัวแล้วดิฉันคิดว่า...นั่นคือบทพิสูจน์ที่คนในองค์กรต้องขบคิดและพยายามเสาะหากลยุทธ์มาปรับใช้...ส่วนเมื่อไหร่นั้น(ซึ่งตรงกับคำถามของคุณชายขอบ)คำตอบก็คือ...จนกว่าองค์กรเหล่านั้นสามารถที่จะสะท้อนบทพิสูจน์เหล่านี้ให้เห็นเป็นตัวชี้วัด..ไม่ว่าจะวัดในเชิงกระบวนการ หรือตัวชี้วัดเชิงผลลัพธ์ก็ตาม เมื่อบรรลุตัวชี้วัดก็จะได้การรับรอง ...แต่ทั้งนั้นการรับรองก็หาใช่เป้าหมายสูงสุดของการพัฒนาคุณภาพไม่...หากแต่เป้าหมายที่แท้จริงนั่นก็คือ"การเดินบนเส้นทางคุณภาพฯที่ไม่มีจุดสิ้นสุด" นั่นเอง...ไม่ทราบว่าพอจะตอบคำถามได้แล้วหรือยัง?
ขอบคุณมากสำหรับคำถามของคุณชายขอบ...นับเป็นกลไกสำคัญอย่างหนึ่งที่จะกระตุ้นให้เกิดการเรียนรู้...ให้ผู้แสดงความคิดเห็นได้มีโอกาสขบคิด นำประสบการณ์ของตนเองเข้ามาเชื่อมโยงกับแนวคิดทำให้เกิดการแยกแยะ มองหาจุดร่วม ทำความเข้าใจกับจุดต่าง ก่อให้เกิดความเข้าใจลึกซึ้งขึ้นเป็นลำดับ(แต่ยังไม่ถึงกับเกิดผลึกแนวคิดที่เป็นแก่นกลาง)..จึงขออธิบายในฐานะผู้ปฏิบัติ(อาจไม่ใช่นักปฏิบัติ)
หัวใจสำคัญของการพัฒนาคุณภาพฯคือผู้ป่วย/ผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง(Client center) การทำงานเป็นทีม(Team) และการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง(Continuous Quality Improvement)จึงเห็นได้อย่างชัดเจนว่าการพัฒนาคุณภาพจึงไม่ใช่เรื่องของใครคนใดคนหนึ่ง(ตรงกับที่คุณชายขอบเข้าใจ)และต้องทำอย่างต่อเนื่องจนเป็นวัฒนธรรม...QRTจังหวัดก็เป็นเพียงกลุ่มพี่เลี้ยงที่คอยช่วยเป็นที่ปรึกษาในขณะที่เรา(ทั้งรพท.และรพช.)กำลังเรียนรู้และพยายามที่จะเดินไปพร้อมกัน ซึ่งตรงนี้ก็ขอชมเชยทีมQRTที่สามารถแสดงบทบาทได้เด่นชัดขึ้น...แต่ด้วยเหตุผลของความแตกต่างด้วยแนวคิดหรือสาเหตุอื่นๆ(อาจเป็นเพราะสิ่งแวดล้อมและวัฒนธรรมการเรียนรู้ในที่แตกต่างกัน)ที่เรามักเรียกว่าบริบทนั้น..อาจทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำกันบ้าง...แต่นั่นไม่ใช่ปัญหา...เพราะในความคิดเห็นส่วนตัวแล้วไม่กังวลเลยว่ารพ.ที่ผ่านการประเมินบันไดขั้นที่ 1(รพท.และรพช.ทั้งหมด) และอีก 3 แห่งที่กำลังรอผลการประเมินขั้นที่ 2จะไม่เข้าใจหัวใจของการพัฒนาคุณภาพฯ..แต่ที่ยากที่สุดนั่นก็คือการตอบโจทย์ให้ได้ว่าเราจะทำจนเป็นวัฒนธรรมและวัฒนธรรมนั้นกลับมาหล่อหลอมคนในองค์กรได้อย่างไร...่สำหรับความคิดเห็นส่วนตัวแล้วดิฉันคิดว่า...นั่นคือบทพิสูจน์ที่คนในองค์กรต้องขบคิดและพยายามเสาะหากลยุทธ์มาปรับใช้...ส่วนเมื่อไหร่นั้น(ซึ่งตรงกับคำถามของคุณชายขอบ)คำตอบก็คือ...จนกว่าองค์กรเหล่านั้นสามารถที่จะสะท้อนบทพิสูจน์เหล่านี้ให้เห็นเป็นตัวชี้วัด..ไม่ว่าจะวัดในเชิงกระบวนการ หรือตัวชี้วัดเชิงผลลัพธ์ก็ตาม เมื่อบรรลุตัวชี้วัดก็จะได้การรับรอง ...แต่ทั้งนั้นการรับรองก็หาใช่เป้าหมายสูงสุดของการพัฒนาคุณภาพไม่...หากแต่เป้าหมายที่แท้จริงนั่นก็คือ"การเดินบนเส้นทางคุณภาพฯที่ไม่มีจุดสิ้นสุด" นั่นเอง...ไม่ทราบว่าพอจะตอบคำถามได้แล้วหรือยัง?