การอุดเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอกมดลูกชนิดไม่อันตราย

การอุดเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอกมดลูกชนิดไม่อันตราย

Uterine Fibroid Embolization

 

สมจิตร จอมแก้ว          ป.รังสีเทคนิค
พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ       วท.บ.รังสีเทคนิค
เอนก สุวรรณบัณฑิต     วท.บ.รังสีเทคนิค
เกิดศิริ ธรรมนำสุข        พย.บ.
สุธิดา กัลย์วงศ์            พย.บ.

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

สมจิตร จอมแก้ว ,พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ  ,เอนก สุวรรณบัณฑิต  , เกิดศิริ ธรรมนำสุข , สุธิดา กัลย์วงศ์. การอุดเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอกมดลูกชนิดไม่อันตราย.วารวารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(1): 73-83 

 

บทคัดย่อ

เนื้องอกมดลูกชนิดไม่อันตราย (Uterine Fibroid, Uterine Fibroid Myoma) เป็นโรคที่พบได้บ่อยในประชากรหญิง แต่เดิมแนวทางการรักษาที่สำคัญก็คือการผ่าตัด อย่างไรก็ตามในระยะหลังการรักษาโดยการอุดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้องอกเป็นที่ได้รับความนิยม และเกิดหัตถการนี้จำนวนมากขึ้น หลักการและกระบวนการต่างๆ เป็นเรื่องที่มีงานวิจัยออกมาอย่างต่อเนื่อง ในประเทศไทยเองก็มีการทำหัตถการนี้เช่นกัน การเข้าใจถึงโรค และขั้นตอนจึงเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างยิ่ง

 

เนื้องอกมดลูกชนิดไม่อันตราย (Uterine Fibroid, Uterine Fibroid Myoma) เป็นโรคที่มีอัตราการพบในประชากรหญิงสูงถึง 20-50% โดยมีพยาธิสภาพเป็นกล้ามเนื้อเรียบที่จุดแหล่งกำเนิด (Smooth muscle) มีลักษณะเป็นก้อนเนื้อ (Predominantly benign) และอาจเกิดร่วมกับความผิดปกติทางการสืบพันธุ์ได้ โดยหากเป็นกลุ่มที่ไม่แสดงอาการก็ไม่จำเป็นที่จะต้องรักษา

Uterine Fibroid สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่
1. Intramural เป็นกลุ่มที่พบบ่อยและมีการพัฒนาที่ผนังของมดลูก
2. Subserosal เป็นกลุ่มที่มีการพัฒนาที่ผนังด้านนอกของมดลูก
3. Submucosal เป็นกลุ่มที่พบน้อยและยุ่งยากที่สุด โดยมีการพัฒนาที่ขอบด้านในของมดลูก

จากการวิจัยต่างๆ พบว่า Uterine Fibroid มีอัตราการเกิดเพิ่มขึ้นในสตรีอายุระหว่าง 35 – 49 ปี โดยการวิจัยหลายชิ้นแสดงว่า Uterine Fibroid มักเกิดในสตรีชาวอัฟริกัน -แคริเบียน โดยเชื่อว่าเป็นผลมาจากพันธุกรรมและฮอร์โมน

 

อาการของโรค Uterine Fibroid ได้แก่
1. มีการตกเลือดผิดปกติที่โพรงมดลูก (Abnormal vaginal bleeding : menorrhagia)
2. มีอาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน (Pelvic pain)
3. มีแรงกดดันในอุ้งเชิงกราน (Pelvic pressure from large fibroid on bladder, bowel, kidneys)
4. ทำให้เป็นหมัน หรือเกิดการแท้งได้ (Infertility, spontaneous abortion)

การวินิจฉัย Uterine Fibroid สามารถกระทำได้โดยกระบวนการตรวจต่างๆ ได้แก่
1. Physical exam (bimanual-abdomen)
2. Ultrasound
3. MRI
4. Hysterosalpingography
5. CT
6. Hysteroscopy

 

ทางเลือกในการรักษา (Choice of Treatment)
ทางเลือกในการรักษา แบ่งออกได้เป็น 5 แบบ ได้แก่

1. การจัดการตามอาการ (Symptoms management) ได้แก่ การให้ NSAID และการรักษาโดยการให้ฮอร์โมน (Hormone Therapy)
2. การผ่าตัด ได้แก่Hysterectomy และ Myomectomy
3. Endometrial ablation
4. Thermal ablation of uterus fibroid แบ่งออกได้เป็น 2 วิธี ได้แก่
4.1 percutaneous insertion of laser fibers
4.2 focused US
5. Uterine Fibroid Embolisation (UFE)

 ปลายช่วงปี 1970 มีการทำการอุดเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอกมดลูกชนิดไม่อันตราย (Uterine Fibroid Embolization) เป็นกระบวนการในการรักษาเพื่อใช้ในการควบคุมการไหลของเลือดภายหลังการผ่าตัด ต่อมาในปี 1995 เรวินาและคณะ (Ravina et al,1995) ได้ตีพิมพ์บทความแสดงผลของกระบวนการรักษานี้ในการรักษาโรค Uterine Fibroid โดยได้ทำ UFE ในผู้ป่วยหญิง 7,000 ราย พบว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการแสดงได้ถึง 80-94% โดยก่อให้เกิดอาการแทรกซ้อนเพียงเล็กน้อย จึงก่อให้เกิดเป็นกระแสใหม่ในการรักษา UFE เนื่องจากมีความรวดเร็วและปลอดภัยสูงกว่าวิธีการรักษาแต่เดิม และจากการสำรวจของ Society of Interventional Radiology ในปี 2000 (อ้างใน Rajan,2005) พบว่าได้มีการทำ UFE ไปกว่า 10,000 procedures ทั่วโลก เนื่องจากมีการวางมาตรฐานในกระบวนการรักษาที่แน่ชัดและประสบความสำเร็จสูงถึง 90% โดยมีภาวะแทรกซ้อนเพียง 2-7%

Uterine Fibroid Embolization (UFE) เป็นการรักษาที่ได้รับความนิยมเพราะเป็นการรักษาที่ไม่รุนแรง(less invasive) เนื่องจากไม่ใช่การผ่าตัด ซึ่งกระทำโดยรังสีแพทย์ด้านรังสีร่วมรักษา ซึ่งจะทำหัตถการทางรังสี โดยการสอดผ่านหลอดสวน (catheter) เข้าไปลึกลงสู่หลอดเลือดแดงที่เข้าไปเลี้ยงก้อนเนื้อโดยตรง (uterine arteries) และทำการอุดหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกทั้ง 2 เส้น โดยใช้สารอุด เช่น gelfoam , particles ที่ขนาด 100-250 µm ซึ่งจะทำให้ก้อนเนื้อขาดเลือดไปเลี้ยง และเนื้อเยื่อตาย (necrosis) ไปเอง

 

ข้อบ่งชี้ในการทำ UFE

1. ผู้ป่วยมักจะได้รับการส่งต่อมาโดยสูตินารีแพทย์
2. ผู้ป่วยที่มีอาการที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น หรือเป็นผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรับการผ่าตัด

ข้อห้ามในการทำ UFE
1. มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือมีข้อห้ามอื่นในการทำการตรวจหลอดเลือดทางรังสี
2. มีการติดเชื้อ
3. มีพยาธิสภาพอื่นของมดลูก เช่น endometriosis, adenomyosis, cancer
4. ผู้ป่วยมีความต้องการที่จะมีบุตร (stated by The American Colleg-e of Obstetrics and Gynecology) และปฏิเสธทางเลือกอื่น

การประเมินก่อนการทำ UFE

1. Pelvic US TA/TV or MRI
2. การตรวจปฏิเสธมะเร็ง (Excluding malignancy)
3. การตรวจทางสูตินารีแพทย์ (Gynaecological examination)
4. การตกลงวิธีการรักษาและกระบวนการกับรังสีแพทย์ด้านรังสีร่วมรักษา
5. อธิบายกระบวนการให้ผู้ป่วยทราบ
6. ให้ผู้ป่วยศึกษาข้อมูลผ่านแผ่นพับเกี่ยวกับการรักษา
7. ผู้ป่วยลงนามในใบยินยอมรับการรักษา

การใช้อุปกรณ์ในการตรวจนั้นจะต้องเตรียมอุปกรณ์คล้ายการตรวจทางรังสีหลอดเลือดทั่วไป ดังนี้
1. Angiographic Basic Set
2. Introducer Sheath Fr.6
3. Angiographic Catheter Fr.5

3.1. Bern ของ Boston Scientific
3.2. OmniTMFlush ของ AngioDynamic Inc
3.3. RIM ของ Cook Incorporation

4. Guide wire .035
5. Particle e.g. Ivalon, BeadBlock ของ Terumo ขนาด 700-1200 µm
6. AngioSeal (Vascular Closer device) for 6F

เทคนิคในการตรวจเส้นเลือด
การตรวจหลอดเลือด UFE จะทำการตรวจเส้นเลือดที่สำคัญ ได้แก่

1. Bifurcation
2. Left and Right uterine arteries
3. ovarian arteries

Arteries	Vol	FR	PR
Bifurcation	20	10	150
uterine a.	Manual injection
test	Manual injection
embolization	Manual injection
Post Uterine a.	Manual injection
Post Bifurcation	20	10	150

Rajan (2005) รายงานถึงอัตราการไม่สามารถอุดเส้นเลือดได้เนื่องจากอาการทางคลินิกและกายวิภาคของเส้นเลือดสูงถึง 15% โดยส่วนใหญ่เป็นผลจากการส่งเลือดไปเลี้ยงร่วมของ ovarian artery และยังเกิดจากความผิดพลาดเชิงเทคนิคทำให้เกิด arterial spasm จึงไม่สามารถที่จะอุดเส้นเลือดได้อย่างเต็มที่ ส่งผลให้ไม่เกิดการตายของก้อนเนื้อ

การดูแลด้านวิสัญญีระหว่างการทำ UFE

1. การระงับความรู้สึกแบบรู้สึกตัว (conscious sedation) เช่น Lumbar blocked หรือการให้ดมยาสลบ (general anesthesia)
2. ผู้ป่วยต้อง NPO 4-6 ชม.เพื่อให้กระเพาะว่าง (gastric emptying)
3. การตรวจสอบสิทธิและข้อกำหนดในด้านวิสัญญี

หากทางวิสัญญีเลือกการระงับความรู้สึกแบบรู้สึกตัว (conscious sedation) จะต้องมีการจัดการความเจ็บปวด โดยจะต้องมีการประเมินความเจ็บปวด ดังนี้
1. ตรวจดูสัญญาณชีพ (Monitor vital signs)
2. การดูแลด้านความสะดวกสบายของผู้ป่วย (Comfort and reassuring patient)
3. การลงบันทึก (Documentation)
4. หากผู้ป่วยมีอาการปวดจะต้องมีการให้ยาระงับ ซึ่งได้แก่

4.1 Hypnovel IV (Midazolam)
4.2 Diamorphine IV
4.3 Zofran IV (Ondansetron)
4.4 Paracetamol infusion

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการรักษา
1. การพักฟื้นหลังการรักษา (recovery)
2. การจัดการความเจ็บปวดต่อเนื่อง (continue pain management) เนื่องจากผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวดมากในช่วง 2 ชม.แรกหลังการทำหัตถการ และจะลงลงใน 6-8 ชม. ต่อมา และจะดีขึ้นเรื่อย ในอีก 12 ชม. รวมเวลาที่ต้องจัดการความเจ็บปวดเป็น 24 ชม. แต่อาจมีบางรายที่ต้องใช้เวลา 2-3 วันก็ได้ โดยการจัดการความเจ็บปวดอาจให้ยา Diclofenac 50mg oral ทุก 8 ชม., Tramadol 50mg oral ทุก 6 ชม. และ Anti-emetic. Zofran or Cyclizine
3. การให้ยาระงับอาเจียน (Anti-nausea medication)
4. การให้นอนราบ 6-8 ชม. ( bed rest)
5. ให้คำอธิบายแก่ผู้ป่วยถึงวิธีการปฏิบัติตัว รวมไปถึงพยาบาลประจำหอผู้ป่วยด้วย

 

อาการแสดงที่อาจเกิดภายหลังการทำ UFE

1. Pyrexia, nausea and vomiting (flu-like illness)
2. Pelvic pain
3. อาจเกิดต่อเนื่อง 24-48 ชม หรือมากถึง 7 วันได้
4. หากผู้ป่วยมี large and multiple fibroids ก็อาจมีอาการแสดงที่ไม่ค่อยดีนัก

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้ในการทำ UFE
1. Groin haematoma
2. Pelvic pain
3. Uterine infection leading to hysterectomy 0.5 - 2%
4. Fibroid impaction
5. Premature ovarian failure (menopause) 1 - 5%
6. uterine necrosis
7. Non-target organ ischaemia
8. pulmonary embolism and iliac artery thrombosis 0.25%
9. infection and sepsis

การจำหน่ายผู้ป่วย UFE

1. Femoral instruction site care
2. Contact number
3. Follow-up appointment
4. Pain control
5. Anti-emetic
6. Shower
7. Nothing in vagina for 2-3 weeks (no sexual intercourse, no tampon)

ข้อดีในการทำ UFE
1. ทำการรักษา UF ได้โดยตรง (Treats all fibroid simultaneously)
2. ทำให้เกิดการตายถาวร โดยไม่มีการฟื้นคืน (Permanent infarction without regrowth)
3. เป็นการรักษาที่รุนแรงน้อย (Minimally invasive)
4. ผู้ป่วยสามารถเลือกรักษาตัวต่อด้วยการรักษาวิธีอื่น (Preserve options for other therapies)
5. เป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพในการควบคุมการตกเลือด (Effective in controlling bleeding)
6. ช่วยลดปริมาตรของมดลูกลงได้อย่างชัดเจน (Significant uterine volume reduction)
7. ใช้เวลาในการพักฟื้นไม่นาน (Shorter recovery times)
8. มีผลการรักษาสำเร็จทางคลินิก 80-94%
9. ช่วยลดปริมาตรก้อนเนื้อลงได้เฉลี่ย 41-64%
10. มีรายงานการตั้งครรภ์ได้ของสตรีที่มารับการรักษา UFE

สรุป
การรักษาเนื้องอกมดลูกชนิดไม่อันตรายด้วยการอุดหลอดเลือดแดงนั้นเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพและให้ผลลัพธ์ที่ดีในการรักษา โดยมีภาวะแทรกซ้อนไม่มาก หากแต่การติดตามยังเป็นการติดตามในระยะเวลาที่สั้น ดังนั้นจึงควรที่จะมีการติดตามผลการรักษาในระยะยาวต่อไป

บรรณานุกรม

1. นรา แววศร. บทบาทของรังสีร่วมรักษาในการรักษาโรคมะเร็งทางสูตินรีเวช เอกสารการประชุมสมาคมรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2547
2. Dheeraj Rajan. Uterine Artery Emboliza-tion Failures, Recurrences,
Complications, Effect on Fertility. Lecture for TSVIR, 2005
3. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Uterine artery embolization for fibroids, 2003
4. Ryan, JM et al (2002) – Simplified Pain-Control Protocol after Uterine Artery embolization, Radiology 2002; 224:610-613
5. Siskin, GP et al. Outpatient Uterine Artery Embolization for Symptomatic Uterine Fibroids: Experience in 49 patients, JVIR, 2000, 11:305-311
6. Walker, WJ . Uterine Artery Embolization for Symptomatic Fibroids: Clinical Result in 400 Women with Imaging Follow-up
7. Spies JB, Ascher SA, Roth AR. et al. Uterine artery embolization for leiomyomata. Obestet Gynecol 2001; 98(1): 29-3

[มยุรี ทิพย์รัตน์]

อยากทราบราคาการฉีดสารuaeที่เนื้องอกในมดลูกและเวลานอนโรงพยาบาลกี่วัน

[เอนก]

ราคาอยู่ประมาณ 35000-50000 บาท ขึ้นกับต้องใช้อุปกรณ์พิเศษร่วมตรวจหรือไม่ พักโรงพยาบาลประมาณ 3 วันครับ

[อังคณา]

ดิฉันได้ผ่าตัดเนื้องอกในมดลูก ประมาณ 1 ปี และพบว่ายังมีก้อนเนื้อเหลืออีก 9 cms. คุณหมอได้ให้เข้าผ่าอีกครั้งแต่ ดิฉันยังไม่อยากผ่าค่ะ ดิฉันสนใจวิธีการ UAE จะต้องเตรียมตัวยังไงบ้าง (อายุ 40 ปี แต่งงาน แต่แยกกันอยู่ ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์๗

ขณะนี้ มีค่าใช้จ่ายเท่าไหร่คะ และสามารถใช้บัตรของเมืองไทยประกันชีวิต หรือประกันสังคมได้มั้ยคะ (ขณะนี้ ใช้ประกันสังคมของ รพ. โสธรเวช ฉะเชิงเทรา ทางเจ้าหน้าที่ห้องพยาบาลได้ให้เปลี่ยนเป็นของโรงพยาบาลรัฐ และให้ส่งตัวไปที่กรุงเทพ ฯ ค่ะ )

ขอบคุณค่ะ

[เอนก]

ลองปรึกษาที่ศิริราชก็ได้ครับ ว่าเป็นชนิดที่รักษาด้วยวิธีอุดหลอดเลือดได้หรือไม่ เพราะว่าถ้าเป็นก้อนเนื้องอกบางชนิด ต้องผ่าตัดอย่างเดียว แต่ถ้าได้ ค่าใช้จ่ายก็สามารถเบิกประกันสังคมกับชดเชยด้วยประกันชีวิตได้

[เมย์]

เป็นเนื้องอกปีกมดลูก 2 ข้างเลยคะ ขนาด 5.3 cm กับ 3 cm ใช้วิธีนี้ได้มั้ยคะ

[เอนก]

ต้องตรวจว่าเป็นชนิดไม่ร้ายแรง และมีเลือดเลี้ยงก้อนเนื้อนี้จากเส้นเลือดหลักครับ ก็จะใช้วิธีนี้ได้ ปรึกษาสูตินรีแพทย์ก่อนเพื่อขอความเห็นและทางเลือกในการรักษาที่ดีที่สุดครับ

[จตุรพร โล่โชตินันท์]

อยากทราบว่าที่เชียงใหม่ มีที่รักษาโดยวิธี UAE ไหมค่ะ?

[เอนก]

ที่ รพ.มหาราช (สวนดอก) แผนกเอกซเรย์ มีรับรักษาครับ