ภาวะแทรกซ้อนของหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การดูแลสตรีตั้งครรภ์และติดเชื้อไวรัสเอดส์ที่เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด นพ.สันทิต  บุณยะส่ง  พบ. วว.สูตินรีเวชกรรม                                                                                                                ศูนย์อนามัยที่ 1 กรมอนามัย            

 ในปัจจุบันมีโครงการเข้าถึงยาต้านไวรัสเอดส์ของกระทรวงสาธารณสุข  ทำให้ผู้ติดเชื้อไวรัสมีโอกาส ได้รับยาต้านไวรัสทั้งในการป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอดส์จากมารดาสู่ทารก  และเพื่อการรักษาในกรณีมีภูมิคุ้มกันต่ำ  (CD4 น้อยกว่า 200 cell/mm³)    ทำให้สตรีที่ติดเชื้อไวรัสเอด์จึงมีโอกาสที่จะตั้งครรภ์และกำเนิดบุตรที่แข็งแรง และไม่ติดเชื้อไวรัสเอดส์จากมารดามากขึ้น  อย่างไรก็ตามโอกาสที่สตรีเหล่านี้จะมีภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ก็ยังคงเหมือนกับสตรีทั่วไป เช่นกัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดและอาจมีปัญหากับการให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกได้แก่ การเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด    โดยทั่วไปแล้วการให้การดูแลรักษาสตรีเหล่านี้จะเหมือนกับสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ติดเชื้อเอดส์ทั่วไป   แต่อาจมีข้อปลีกย่อยเพิ่มเติมเกี่ยวกับวิธีการให้ยาต้านไวรัสดังนี้ หากผู้ป่วยจะดำเนินการคลอดต่อไป              อาจเนื่องจากอายุครรภ์ที่มากพอที่สถานพยาบาลที่ให้การดูแลรักษาสามารถดูแลทารกก่อนกำหนดแรกคลอดได้ หรือเป็นเพราะการดำเนินการคลอดอยู่ในช่วงที่ไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ หรือเพราะมีข้อห้ามในการให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์ทำให้ไม่ได้ให้ยายับยั้งการแข็งตัวของมดลูก(Tocolytic drug) พิจารณาให้ยา Nevirapine( NVP) 200mg 1 เม็ดเพียงครั้งเดียว และ zidovudine (AZT) 300 mg. ทุก 3 ชั่วโมงจนกระทั่งทารกคลอด    และในทารกแรกเกิดให้ NVP Syrup 2 mg./kg. ครั้งเดียวทันทีที่ทารกสามารถรับประทานยาน้ำได้พร้อมกับ    AZT syrup  2mg/kg. ทุก 6 ชั่วโมง  ในทุกกรณีไม่ว่ามารดาจะได้ยาต้านไวรัสแบบใดก็ตาม เช่น  ถ้ามารดาได้ NVP ครั้งเดียวก่อนคลอด หรือได้ NVP จากยาสูตร  GPOvir ขององค์การเภสัชที่กินติดต่อกันขณะตั้งครรภ์ก็ตาม        แต่หากทารกมีอายุเกิน 72 ชั่วโมงแล้วงดให้ NVP เพราะไม่มีประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อไวรัสเอดส์จากมารดาสู่ทารก ¹   แต่ยังคงให้ AZT syrup เหมือนปกติ  แต่เดิมสาเหตุที่เริ่มให้ยา NVP เพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อ HIV จากมารดาสู่ทารกหลังทารกคลอดแล้ว 48 ชั่วโมงแก่ทารกที่มารดาได้รับ NVP นานเกิน 2 ชั่วโมงเนื่องจากเกรงว่าจะมีระดับยาNVP ในทารกสู่มากเกินขนาด  หากให้ยา NVP แก่ทารกหลังคลอดทันที  ซึ่งทารกจะเสี่ยงต่อการมีภาวะตับอักเสบ   และการแพ้ยา NVP  แต่การรอเวลาให้ทารกอายุ 48 ชั่วโมง  อาจทำให้ระดับยา NVP ในกระแสเลือดทารกลดต่ำลงกว่าระดับที่สามารถป้องกันการติดเชื้อเอดส์ได้เนื่องจากทารกมีอัตราการขับถ่ายNVPได้รวดเร็วกว่าผู้ใหญ่  ในทารกที่มารดาได้รับยา NVP อย่างต่อเนื่องก่อนคลอด เช่น ได้ GPOvir ในระหว่างตั้งครรภ์ตับของทารกจะมีโอกาสปรับตัวในการสร้างเอ็นไซม์ในการขับ NVP ดังนั้นโอกาสที่จะเกิดภาวะพิษก็จะน้อยลงการให้ยาแก่ทารกทันที่ที่คลอดจึงอาจเป็นทางเลือกที่ไม่เสี่ยงกับภาวะพิษจาก NVP นอกจากนี้มารดาอาจพาทารกกลับก่อนบ้านก่อนได้รับยา  หรือการให้ยา NVP มารดาไปป้อนที่บ้านทารกก็อาจได้ยาไม่ครบถ้วนและไม่ถูกต้อง                       ดังนั้นบุคคลากรสาธารณสุขผู้ดูแลต้องพิจารณาข้อดีและข้อเสียเหล่านี้ด้วยในการตัดสินใจให้ยาทันทีหรือรอจนอายุ 48 สัปดาห์            การให้ยา NVP แก่ทารกหลังคลอดนานเกิน  72 ชั่วโมงพบว่าไม่มีผลต่อการลดจำนวนทารกที่ติดเชื้อ HIV จากมารดาสู่ทารกหากผู้ป่วยได้รับการยับยั้งการคลอดด้วยยา  Tocolytic drug  เมื่อเริ่มต้นให้ยาให้ประเมินการดำเนินการคลอดหลังให้ยา 1/2-1 ชั่วโมง ถ้าไม่มีการก้าวหน้าของการคลอดและการแข็งตัวของมดลูกลดลง   อาจพิจารณาไม่ให้ทั้ง AZT และ NVP    หรือให้เฉพาะ AZT(300 mg) ทุก 3 ชั่วโมง  จนกระทั่งสามารถหยุดการดำเนินการคลอดได้แล้วจึงเปลี่ยน AZT มาเป็นทุก 12 ชั่วโมง    ถ้าหลังจากประเมิน ½-1 ชั่วโมงแล้วไม่สามารถยับยั่งการเจ็บครรภ์ได้ ให้ดำเนินการรักษาแบบไม่ได้ยา Tocolytic  คือ พิจารณาให้ยา NVP (200mg) 1 cap เพียงครั้งเดียว  และ AZT (300mg) ทุก 3 ชั่วโมงจนกระทั่งคลอดและให้ยา NVP syrup 2 mg/Kg ทุก 6 ชั่วโมงการให้ยา Dexamethasone เพื่อเพิ่มการเจริญของปอดทารก  ในมารดาติดเชื้อ HIV ที่เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด สามารถให้ได้เหมือนมารดาที่ไม่ติดเชื้อ  เนื่อจากการให้ Dexamethasone ให้เพียงระยะสั้นๆ โดยให้ 12 mg. เข้ากล้าม ทุก 12 ชั่วโมงเพียง 2 dose  จึงยังไม่มีการกดภูมิคุ้มกัน    นอกจากนี้การให้ Dexamethasone ก็อาจได้ผลดีในเรื่องการรักษาอาการ HIV Wasting Syndrome ซึ่งพบได้ 70 % ในผู้ติดเชื้อ HIV ทั้งที่ได้ยา ARVและไม่ได้^2,3  นอกจากนี้ยังได้ประโยชน์ในการทำให้อาการอ่อนเพลียในผู้ติดเชื้อ HIV ซึ่งพบได้ประมาณ 84% ดีขึ้น ^4-7       

References

1. Mirochnick M, Dorenbaum A, Blanchard S, Cunningham CK, Gelber RD, Mofenson L, Culnane M, Sullivan JL.Predose infant nevirapine concentration with the two-dose intrapartum neonatal nevirapine regimen: association with timing of maternal intrapartum nevirapine dose. J.Acquir Immune defic Syndr.2003 Jun 1;33(2):153-62. Bartlett JG. The Johns Hopkins Hospital 2002 Guide to Medical Care of Patients with HIV Infection, 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 3. Bruera E, Fainsinger RL. Clinical management of cachexia and anorexia. In Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1998. 4. Vogl D, Rosenfeld B, Breitbart W, et al. Symptom prevalence, characteristics, and distress in AIDS outpatients. J Pain Symptom Manage 18:253-62, 1999. 5. Wormser GP, Horowitz H, Dworkin B. Low-dose dexamethasone as adjunctive therapy for disseminated Mycobacterium avium complex infections in AIDS patients. Antimicrob Agents Chemother 38:2215-7, 1994. 6. Steven N, Pithie A, Wood M, Innes J. Corticosteroid therapy for AIDS patients with Mycobacterium aviumintracellulare infection. AIDS 8:136-8, 1994. 7. Dorman S, Heller H, Basgoz N, Sax P. Adjunctive corticosteroid therapy for patients whose treatment for disseminated Mycobacterium avium complex infection has failed. Clin Infect Dis 26:682-6, 1998.          

 

[นาย อำนาจ แช่มชื่น]

ดีใจครับที่เห็นข้าราชการดีๆที่สนใจพวกเราผมติดเชื้อมา16ปีแล้วคับ

ถามว่าเสียใจไหม....ก็เสียใจนะคับกับชีวิตที่กำลังจะเดินไปด้วยดี  ทุกอย่างหมดไปเพราะคำว่าติดเชื้อฯ

ผมอยู่กับความโศกเศร้ามา 2-3ปีกว่าจะมาเข้ารับการรักษา พยาบาลที่โรงพยาบาลดีมากคับ ช่วงแรกเราไม่มียา มาพบกลุ่มฯกันมาแลกเปลี่ยนกันว่าใครดูแลตัวเองแบบไหน ใครมีสมุนไพรดีๆมาบอก มีอยู่ช่วงหน่งเพื่อนมาแนะนำว่า มีคนบอกว่ากินคางคกจะดีขึ้น พี่น้องผมไปจับคางคกไว้ประมาณ100ตัวขังไว้ในโอ่งอย่างดี เอามาต้มกิน ไม่ดี้น มาปี44ไอกาสรักษาด้วยยาต้าน และได้ข้อมูลจากทางพยาบาลว่าต้องกินยาให้ดี พี่พาบาละบอกตลอดตอนมารับยา จนในที่สุดผมเชื่อสนิทว่า ยาต้านนี่ละดีที่สุดควบคุมเชื้อฯได้ พี่พยาบาลบอกวิธีการทำงานของยาต้านว่ามันควบคุมเชื้อฯอย่างไร และต้องรักษาระดับยาในกระแสเลือดให้คงที่อย่างไรเพื่อทีจะคบคุมเชื้อฯ การกินยาต้านความเชื่อ ในมุมผมมองว่าเป็นเรื่องสำคัญ เพราะภ้าเราเชื่ออะไร หรือไม่เชื่ออะไร เส้นทางของการกระทำมันก็จะตามหลังความเชื่อ แต่ก่อนที่จะเชื่อชุดข้อมูลที่เป็นข้อเท็จจริงผมว่าสำคัญไม่แพ้กัน ผมเชื่อว่ายาต้านควบคุมเชื้อฯได้ ผมเชื่อพี่พยาบาลที่เป็นคนนำสารที่เป็นประโยชน์เล่าให้ผมฟังโดยไม่มีทัศนะใดๆกับพวกเรา  ผมมีพี่แกนนำที่มาใข้อมูลตอนอยู่ที่บ้านมาเยี่ยมเพื่อทบทวนข้อมุลผม ทำให้ผมไม่ลืมเรื่องที่พี่พี่พยาบาลแนะนำ ผมกินยาม6ปีแล้วคับ ไวรัสในกระแสเลือดผมน้อยก่า50ตัว พี่เขาบอกเก่งมาก

จริงๆแล้วผมไม่เก่งเหมือนพี่เขาพูดหรอก คนที่ก่งแลละมีความสำคัญที่สุดคือ

พี่พยาบาลที่ปราถนาดี พี่ๆแกนนำกลุ่มที่คอติดตามมาเยี่ยม พี่ๆเขาเก่งทำให้ผมเชื่อว่ายานมันควบคุมเช้อฯได้และเราสามารถอยู่ได้อีกนานถ้ารากินยาดีๆตรงเวลา ผมเชื่อพี่ๆเขา ผมเชื่อว่ายารักษาผมได้ชีวิตผมเลยดีขึ้นทำงานได้

ปัจจุบันผมีงานทำแล้วคับเงินเดือนก็พออยู่ได้ ผมออกรถาขับด้วยนะ(กระบะคับ)ผ่อนมาได้ละ3ปี อีก2ปีก็หมด 

สุดท้าย ผมขอขอบุณพี่ๆที่สนใจที่มาทำงานเอดส์ทุกท่าน ท่านๆเป้นคนสำคัญคับกับพวกเรา ผมเพื่อนผมคงมีชีวิตไม่ดีแน่ ถ้าไม่มีคนให้ข้อมูลที่ดีแบบพวกพี่ๆ

ขอบคุณากๆคับ

                                                นับถือคับ

                                             PHA ลพบุรีคับ

[ฟฟฟฟฟฟฟฟฟฟฟ]

ไม่มีเงินรักษาโรคเอดสมีลูก2คนสามีก้อติดเชื้อจะอยู๋อย่างไรต่อไป จะเอายาที่ไหนมากินรักษาตัวช่วยด้วยหนูยังไม่อยากตายตอนนี้เพราะลูกอีกคนก้อไม่รู้ว่าติดเชื้อด้วยหรือปล่าวจะทำไงดีใครมีที่รับการรักษาฟรีบ้างบอกหน่อยค่ะขอเบอร์โทรทิ้งไว้ทีจะโรไปปรึกษา

ถ้าติดเชื้อมาประมาร3เดือนแล้วอยู่รักษาได้ทันไหมจะอยู่ได้อีกนานแค่ไหน

มีที่ไหนบางรักษาฟรีช่วยชี้ทางสว่างให้ทีค่ะ ขอขอบคุณผู้มีเมตตาทุกท่านค่ะ