การพยาบาลผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก

การพยาบาลผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก

โรคไข้เลือดออก เป็นโรคที่ติดเชื้อไวรัสเดงกี โดยมียุงลายเป็นพาหะโรคไข้เลือดออก เป็นโรคที่เป็นปัญหาสำคัญทางด้านสาธารณสุขมากโรคหนึ่ง เนื่องจากเป็นโรคที่มีอัตราป่วยสูง และเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญ มีการระบาดมากในช่วงฤดูฝนส่วนมากพบในเด็ก แต่ในปัจจุบันพบได้ในทุกกลุ่มอายุและถ้าได้รับการวินิจฉัยล่าช้า ทำให้การพยากรณ์โรคไม่ดีและทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงถึงภาวะช็อกและ เสียชีวิตในที่สุด

องค์การอนามัยโลกได้จำแนก กลุ่มอาการโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดงกี ตามลักษณะอาการทางคลินิกดังต่อไปนี้

1. Undifferential Fever ( UF ) มักพบในทารกหรือเด็กเล็ก จะปรากฏเพียงอาการไข้2 - 3 วันบางครั้งอาจมีผื่นแบบ Maculopapular Rash มีอาการคล้ายคลึงกับโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัสอื่น ๆ ซึ่งไม่สามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิก

2. ไข้เดงกี Dengue Fever (DF )มักเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาจมีอาการไม่รุนแรง คือมีอาการไข้ร่วมกับปวดศีรษะ เมื่อยตัวหรือเกิดอาการแบบ Classical DF คือมีไข้สูงกะทันหัน ปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก ( Break Bone Fever ) และมีผื่น บางรายอาจมีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง ตรวจพบ Tourniquet Test Positive ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ รวมทั้งบางรายอาจมีเกล็ดเลือดต่ำได้ในผู้ใหญ่เมื่อหายจากโรคแล้วจะมีอาการอ่อนเพลียอยู่นาน โดยทั่วไปแล้วไม่สามารถวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกได้แน่นอน ต้องอาศัยการตรวจทางน้ำเหลือง / แยกเชื้อไวรัส

3. ไข้เลือดออกเดงกี Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) มีอาการทางคลินิกเป็นรูปแบบที่ค่อนข้างชัดเจนคือมีไข้สูงลอยร่วมกับอาการเลือดออก ตับโตและมีอาการรุนแรงในระยะมีไข้จะมีอาการต่าง ๆ คล้าย DF ( Dengue Fever ) แต่จะมีลักษณะเฉพาะของโรค คือมีเกล็ดเลือดต่ำและมีการรั่วของพลาสมาซึ่งถ้าพลาสมารั่วออกไปมากผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเกิดขึ้นที่เรียกว่า Dengue Shock Syndrome ( DSS ) การรั่วของพลาสมาซึ่งถือเป็นลักษณะที่เป็นเอกลักษณ์ของโรคไข้เลือดออกเดงกีสามารถตรวจพบได้จากการที่มีระดับ Hct สูงขึ้น มีน้ำในเยื่อหุ้มช่องปอดและช่องท้อง

อาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกี

หลังจากได้รับเชื้อจากยุงประมาณ 5 – 8 วัน ( ระยะฟักตัว ) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการของโรคซึ่งมีความรุนแรงต่างกันได้ ตั้งแต่มีอาการคล้ายเดงกี ไปจนถึงมีอาการรุนแรงมากจนถึงช็อก และเสียชีวิตได้โรคไข้เลือดออกเดงกี มีอาการสำคัญที่เป็นรูปแบบค่อนข้างเฉพาะ 4 ประการเรียงตามลำดับการเกิดก่อนหลังดังนี้

1. ไข้สูงลอย 2- 7 วัน

2. มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง

3. มีตับโต กดเจ็บ

4. มีภาวะการไหลเวียนล้มเหลว / ภาวะช็อก

การดำเนินของโรคไข้เลือดออกเดงกี แบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ

1. ระยะไข้ ทุกรายจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน 38.5องศาเซลเซียส ไข้อาจสูงถึง 40 – 41 องศาเซลเซียส ซึ่งบางรายอาจมีชักเกิดขึ้น โดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติชักมาก่อน หรือในเด็กที่อายุน้อยกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยมักจะมีหน้าแดง ( Flushed Face ) อาจตรวจพบคอแดง( Injected Pharynx ) ได้แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการน้ำมูกไหล หรืออาการไอ ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคจากหัดในระยะแรก และโรคทางระบบทางเดินหายใจได้ เด็กโตอาจบ่นปวดศีรษะปวดรอบกระบอกตาในระยะไข้นี้อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อยคือ เบื่ออาหาร อาเจียน บางรายอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ซึ่งในระยะแรก จะปวดโดยทั่ว ๆ ไป และอาจปวดที่ชายโครงขวาในระยะที่มีตับโต ส่วนใหญ่ไข้จะสูงลอยอยู่ 2- 7 วัน ประมาณร้อยละ 15 อาจมีไข้สูงนานเกิน 7 วัน และบางรายไข้จะเป็นแบบ Biphasic ได้ อาจพบมีผื่นแบบ Erythema หรือ Maculopapular ซึ่งมีลักษณะคล้ายผื่น Rubella ได้อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุด คือ ที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่าเส้นเลือดเปราะ แตกง่าย การทำTourniquet Test ให้ผลบวกได้ตั้งแต่ 2 –3 วันแรกของโรค ร่วมกับมีจุดเลือดออกเล็ก ๆกระจายอยู่ตามแขน ขา ลำตัว รักแร้ อาจมีเลือดกำเดาออกหรือเลือดออกตามไรฟัน ในรายที่รุนแรงอาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ซึ่งมักจะเป็นสีดำ ( Melena ) อาการเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนใหญ่จะพบร่วมกับภาวะช็อกที่เป็น อยู่นาน ส่วนใหญ่จะคลำพบตับโตได้ประมาณ วันที่ 3 – 4 นับแต่เริ่มป่วย ในระยะที่ผู้ป่วยมีไข้อยู่ตับจะนุ่มและกดเจ็บ

2. ระยะวิกฤต / ช็อก เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี โดยระยะรั่วจะมีประมาณ 24 – 48 ชั่วโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยจะมีอาการรุนแรง มีภาวะการไหลเวียนล้มเหลวเกิดขึ้น เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยังช่องปอด / ช่องท้องมาก เกิด Hypovolemic Shock ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อม ๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็วเวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่มีไข้ อาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรค ( ถ้ามีไข้ 2 วัน ) หรือเกิดวันที่ 8ของโรค ( ถ้ามีไข้ 7 วัน ) ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง เริ่มมีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็วความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง ตรวจพบ Pulse Pressure แคบเท่ากับหรือน้อยกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท( ค่าปกติ 30 – 40 มิลลิเมตรปรอท ) ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่อยู่ในภาวะช็อก ส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สึกตัวดี พูดรู้เรื่อง อาจบ่นกระหายน้ำ บางรายอาจมีอาการปวดท้องเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน ก่อนเข้าสู่ภาวะช็อก ซึ่งบางครั้งอาจทำให้วินิจฉัยโรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม ( Acute Abdomen )ภาวะช็อกที่

เกิดขึ้นนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง รอบปากเขียวผิวสีม่วง ตัวเย็นซีด จับชีพจร หรือวัดความดันไม่ได้ ( Profound Shock )ภาวะรู้สติเปลี่ยนไปและจะเสียชีวิตภายใน 12 – 24 ชั่วโมง หลังเริ่มมีภาวะช็อก หากว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาช็อกอย่างทันทีและถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ Profound Shock ส่วนใหญ่ก็จะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว ในรายที่ไม่รุนแรงเมื่อไข้ลดลง ผู้ป่วยอาจมีมือเท้าเย็นเล็กน้อยร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงทางชีพจร และความดันเลือด ซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของเลือดเนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไป แต่รั่วไม่มากจึงไม่เกิดอาการช็อก ผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อให้การรักษาในช่วงระยะสั้น ๆ ก็จะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว

3. ระยะฟื้นตัว ระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็ว ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลดส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยที่ช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบ Profound Shock ถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ Irreversibleจะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว เมื่อมีการรั่วของพลาสมาหยุด Hct จะลงมาคงที่และชีพจรจะช้าลงและแรงขึ้น ความดันเลือดปกติ มี Pulse Pressure กว้าง จำนวนปัสสาวะจะเพิ่มมากขึ้น ( Diuresis ) ผู้ป่วยจะมีความอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวมีช่วงเวลาประมาณ 2 –3วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ถึงแม้จะยังตรวจพบน้ำในช่องปอด / ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า ( Bradycardia )อาจมี Confluent Petechiae Rash ที่มีลักษณะเฉพาะ คือมีวงกลมเล็ก ๆสีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผื่นสีแดงซึ่งพบใน DF ได้เช่นกัน ระยะทั้งหมดของไข้เลือดออกเดงกี ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนประมาณ 7 – 10 วัน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. เกล็ดเลือดต่ำ มักพบต่ำกว่า 100,000 เซลล์ / ลบ. ม.ม.

2. ระดับฮีมาโตคริตสูงขึ้นจากเดิมมากกว่า หรือเท่ากับ20% เช่น เพิ่มจาก35% เป็น 42 %เป็นผลมาจากการสูญเสียพลาสมาหรือการรั่วของพลาสมา

3. เม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำกว่าปกติ (น้อยกว่า 5,000 เซลล์ / ลบ.ม.ม.) โดยPMN จะลดลงLymphocyte จะ สูงขึ้น และ ตรวจพบAtypical lymphocyteขึ้น

4. การตรวจ Liver Function Test ( LFT ) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะพบมี AST ( SGOT )เพิ่มขึ้นเล็กน้อยประมาณ 40 % มี ALT ( SGPT ) เพิ่มขึ้นด้วย โดยระดับ AST มากกว่า ALT ประมาณ 2-3 เท่า และระดับ Albumin ในเลือดจะต่ำ เป็นตัวบ่งชี้ว่ามีการรั่วของพลาสมา

5. ระดับ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เป็นปกติในระยะที่มีไข้ และลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาและระยะที่มีช็อก

6. ในระยะที่มีช็อก จะมีการเปลี่ยนแปลงใน coagulogram จะพบ partial thromboplastintime (PTT)และ thrombin time (TT)ผิดปกติได้ รายที่ช็อกนานอาจมี prothrombin time (PT)ผิดปกติได้การเปลี่ยนแปลงนี้แสดงว่า มีภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC)

7. การตรวจ chest x-ray จะพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเสมอส่วนใหญ่จะพบทางด้านขวาในรายที่มีการช็อกอาจพบได้ทั้ง 2 ข้าง

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกีได้อย่างถูกต้องในระยะแรกมีความสำคัญมากเพราะการรักษาอย่างถูกต้องรวดเร็วเมื่อเริ่มมีการรั่วของพลาสมาจะช่วยลดความรุนแรงของโรคป้องกันภาวะช็อกและป้องกันการสูญเลียชีวิตได้ จากลักษณะอาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกีที่มีรูปแบบที่ชัดเจน ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคทางคลินิกได้อย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ภาวะช็อก โดยใช้อาการทางคลินิกร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการคือ

อาการทางคลินิก

ไข้เกิดแบบเฉียบพลันและสูงลอย 2- 7 วัน, มีอาการเลือดออกอย่างน้อยพบTourniquet Test Positive ร่วมกับอาการเลือดออกอื่น ๆ , ตับโต มักกดเจ็บ , มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะช็อก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เกล็ดเลือด จะน้อยกว่า 100,000เซลล์ / ลบ.ม.ม. , เลือดข้นขึ้น (Hct เพิ่มเท่ากับหรือมากกว่า 20 %), มีเม็ดเลือดขาวลดลง

ความรุนแรงของโรค

แบ่งได้เป็น 4 ระดับ ( grade ) คือ grade I ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่ Tourniquet TestPositive และมีจุดเลือดออกเล็ก ๆ ตามผิวหนัง หรือeasy bruisinggrade II ผู้ป่วยไม่ช็อก แต่มีเลือดออก เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดาไหล อาเจียนหรือถ่ายอุจจาระเป็นเลือด /สีดำgrade III ผู้ป่วยช็อก โดยมีชีพจรเบาเร็ว , pulse pressureแคบ หรือความดันโลหิตต่ำ หรือมีตัวเย็นเหงื่อออก กระสับกระส่าย grade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง หรือ profound shock วัดความดันโลหิตและ/หรือจับชีพจรไม่ได้ และ/หรือมีเลือดออกอย่างมาก

การดูแลรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี

1. การดูแลรักษาระยะไข 

1.1 การลดไข้ แนะนำให้ใช้ยาพาราเซตามอล10 มิลลิกรัม / กิโลกรัม / ครั้ง เฉพาะเมื่อเวลามีไข้สูง 39 องศาเซลเซียส และไม่ควรให้ถี่มากกว่า 4 ชั่วโมง เมื่อไข้ลดต่ำกว่า 39 องศาเซลเซียส แล้วไม่ต้องให้ยาลดไข้ แนะนำให้เช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดา ห้ามใช้ยาแอสไพรินยาNSAID เช่น Ibuprofen เพราะอาจทำให้เลือดออกในกระเพาะอาหารได้ นอกจากนี้ยาแอสไพรินอาจทำให้เกิดอาการทางสมอง Reye Syndromeได้

1.2 อาหาร ควรให้อาหารอ่อนย่อยง่าย ถ้าเบื่ออาหารหรือรับประทานอาหารได้น้อยแนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือน้ำเกลือแร่แทนน้ำเปล่า ถ้าอาเจียนมากแนะนำให้จิบน้ำเกลือแร่ครั้งละน้อย ๆ แต่บ่อย ๆ(ควรงดรับประทานอาหารหรือน้ำที่มีสีแดง หรือสีดำ) ถ้ายังดื่มน้ำได้ และไม่มีอาการแสดงของขาดน้ำ ไม่ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

1.3 การใช้ยาอื่น ๆ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ไม่จำเป็น เนื่องจากยาบางอย่างอาจทำให้มีเลือดออกมาก หรือเป็นพิษต่อตับ ไต ได้ เช่น Domperidone , Plasil , Antibiotics

1.4 การให้สารน้ำทางหลอดเลือด ในระยะไข้สูง ควรพิจารณาให้เฉพาะผู้ป่วยที่อาเจียนมาก และมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ สารน้ำที่ให้คือ 5% D/NSS/2 สำหรับเด็กโต และ 5% D/NSS/3สำหรับเด็กอายุ น้อยกว่า 1 ปี ให้เพื่อรักษาภาวะขาดน้ำเท่านั้น ควรหยุดให้เมื่อผู้ป่วยพอจะรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำได้

1.5 ต้องให้คำแนะนำอาการที่เป็นสัญญาณอันตรายแก่ญาติ หรือผู้ปกครอง ให้รีบนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทันที เมื่อมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

- มีอาการเลวลงเมื่อไข้ลดลง

- เลือดออกผิดปกติ

- อาเจียนมาก ปวดท้องมาก

- กระหายน้ำตลอดเวลา

- ซึม ไม่ดื่มน้ำ

- มีอาการช็อก หรือ Impending Shock คือ มือเท้าเย็น กระสับกระส่าย ร้องกวนมากผิดปกติ ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย ปัสสาวะน้อยลง

- ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่น พูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ เอะอะโวยวาย

1.6 การติดตามความเปลี่ยนแปลงทางคลินิก และทางห้องปฏิบัติการ

2. การดูแลรักษาระยะวิกฤต / ช็อก

2.1 ควรจัดให้ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี อยู่บริเวณเดียวกันโดยผู้ป่วยช็อกหรือที่มีอาการไม่คงที่อยู่ใกล้กับเคาเตอร์พยาบาล เพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิด

2.2 ตรวจวัด V/S อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง ในระยะวิกฤต สำหรับผู้ป่วยช็อกควรวัดถี่กว่านั้น เช่น ทุก 5 – 15 นาที จนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการคงที่

2.3 เจาะ Hct อย่างน้อยทุก 4- 6 ชั่วโมง ระยะวิกฤต สำหรับผู้ป่วยช็อกอาการไม่คงที่มีเลือดออกมาก หรือสงสัยจะมีเลือดออกภายใน ต้องเจาะ Hct ถี่กว่านั้น อย่างน้อยทุก 1 -2 ชั่วโมง

2.4 มีแบบบันทึก V/S , Hct , Intake / Out put ของผู้ป่วย เพื่อสะดวกในการประเมินอาการและการพิจารณา ปรับ Rate ของสารน้ำทางหลอดเลือด

2.5 ควรให้ออกซิเจน ทาง Face Mask หรือ Nasal Canula แก่ผู้ป่วยช็อก หรือกระสับกระส่าย หรือมีอาการทางสมอง

2.6 ต้องทำการห้ามเลือดอย่างถูกวิธีสำหรับผู้ป่วยที่ทำให้เลือดออกมาก เช่น AnteriorNasal Packing สำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดกำเดาออก

2.7 หลีกเลี่ยงหรือห้ามกระทำหัตถการที่ทำให้เลือดออกโดยไม่จำเป็น เช่น การใส่NG.Tube การทำ Gastric irrigate or Cold lavage

2.8 การพยาบาลควรทำด้วยความละมุนละม่อม ไม่จำเป็นต้องทำ Complete Bed Bath

2.9 การดูแลเอาใจใส่ของแพทย์และพยาบาลอย่างใกล้ชิด เป็นสิ่งสำคัญที่สุดของการดูแลรักษาพยาบาล ผู้ป่วยในระยะวิกฤต

หลักสำคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วย

1. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เมื่อมีการรั่วของพลาสมา (เกล็ดเลือดน้อยกว่า100,000 เซลล์ / ลบ.ม.ม. และระดับ Hct เพิ่มขึ้น มากกว่า 20% ) ในระยะวิกฤตสามารถป้องกันภาวะช็อกได้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ที่ควรให้คือ สำหรับเด็กโตให้ Isotonic Salt Solution ที่มีส่วนประกอบใกล้เคียงกับพลาสมา เช่น5% D/NSS ,5% DLR , 5%DAR (ในการ Resuscitateผู้ป่วยที่มีProfound shockควรใช้ Solution ที่ไม่มี Dextrose ) สำหรับเด็กเล็กอายุน้อยกว่า1 ปีให้ 5% D /N/2 ( ถ้าผู้ป่วยช็อกจะให้ Isotonic Salt Solution ) และจะให้พวก Colloidal Solution ได้แก่ Plasma , Plasma Substitute เช่น Haemaccel , Plasma Expander เช่น Dextran –40 แนะนำใช้ Plasma Expander เพราะมีคุณสมบัติในการ Hold Volume ได้ดี และคุ้มค่าราคาและเป็นสารที่มี Osmolarity สูงกว่าพลาสมา 2-3เท่าสามารถขยายจำนวนได้เป็น 2- 3 เท่าของปริมาณที่ให้จึง Hold Volume ได้ดีกว่าสารที่มี Osmolarityเท่ากับหรือมากกว่าพลาสมาเล็กน้อย การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำไม่ควรให้ก่อนที่มีการรั่วเพราะถ้าให้เร็วอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้

2. การวินิจฉัยอาการช็อกให้ได้เร็วที่สุดเป็นสิ่งที่สำคัญมากในการรักษา เนื่องจากภาวะช็อกที่เป็น เวลานานจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะ Acidosis และ DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)รุนแรงซึ่งทำให้เลือดออกตามมา

3. แก้ไขภาวะ Electrolyte และ Metabolic Disturbance ที่พบป่วยบ่อยคือ Hyponatremia ,Hypocalcemia และ Hypoglycemia

4. มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกภายใน ถ้าผู้ป่วยได้รับสารน้ำปริมาณมากพอแล้ว แต่อาการยังไม่ดีขึ้น Vital Sign ยังไม่ Stable หรือชีพจรยังเร็วหรือไม่สามารถลดRateของสารน้ำทางหลอดเลือดดำลงได้เลย ทั้งที่ผู้ป่วยมี Hct ลดลงจากเดิม เช่น Hct ลดลงจาก 50 % ลดลงเป็น 45% , 40%

5. ระยะเวลาที่ให้ สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ไม่ควรเกิน 24- 48 ชั่วโมง ถึงแม้ผู้ป่วยจะมี

อาการช็อกหรือไม่ก็ตามถ้ายังไม่ดีขึ้นหลัง 48 ชั่วโมง อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน

3. การดูแลรักษาระยะฟื้นตัว

ข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว และต้องหยุดให้ สารน้ำทางหลอดเลือดดำโดยทั่วไปผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจะมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ภายในเวลา 24 – 48 ชั่วโมงหลังภาวะช็อก โดยจะตรวจพบอาการดังต่อไปนี้คือ

1. อาการทั่วไปดีขึ้น เริ่มอยากรับประทานอาหาร

2. Vital Sign Stable , Pulse Pressure กว้าง ชีพจรเต้นช้าและแรง

3. Hct ลดลงจนเป็นปกติ ในรายที่ไม่ทราบค่าเดิมให้ถือลดลงมาที่ประมาณ 38 – 40% ( ร่วมกับ ข้อ 1 , 2 และ 4 )

4. ปัสสาวะออกมาก

5. มีผื่น Confluent Petechiae Rash ซึ่งมีลักษณะเป็นสีแดงร่วมกับมีวงสีขาวกระจายตามขา แขน บางรายเป็นผื่นแดงคัน

ข้อควรปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว

1. หยุดให้ สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เมื่อปริมาณของปัสสาวะที่ออกมาก เป็นเครื่องบ่งชี้ที่ดีของการเข้าสู่ระยะฟื้นตัว

2. ให้ผู้ป่วยพักผ่อน ดูแลไม่ให้มีการกระทบกระแทก ห้ามทำหัตถการที่รุนแรง เช่นถอนฟัน การฉีดยาเข้ากล้าม

3. ถ้าผู้ป่วยยังไม่อยากรับประทานอาหาร อาจเป็นจาก Bowel ileus เนื่องจากมีPotassiumในเลือดต่ำภายหลังจากการที่มีปัสสาวะมาก แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานผลไม้ หรือ ดื่มน้ำผลไม้ อาจจำเป็นต้องให้ KCL Solution ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงการขาด Potassium อย่างชัดเจน เช่น ซึม , มี reflex ช้า(Hyporeflexia)

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย

1. Electrolyte imbalance มักจะพบในระยะวิกฤตของโรค เช่น

1.1 Hyponatremia ส่วนมากเกิดจากการที่ผู้ป่วยได้ Hypotonic Solution การรักษาถ้าไม่ชักให้ DARหรือ DLR หรือ NSS ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักต้องให้ 3% NaCl

1.2 Hypocalcemia โดยปกติผู้ป่วยจะมีค่า Ca ต่ำ แต่ไม่มีอาการ ผู้ป่วยที่มีอาการมักเป็นผู้ป่วยที่มีอาการช็อกรุนแรง , ผู้ป่วยเด็กเล็ก อายุน้อยกว่า 1 ปี , ผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน , อาการทางสมอง ,ตับวาย การรักษาให้Calcium gluconate1ซีซี / กิโลกรัม / ครั้ง(ขนาดสูงสุด 10 ซีซี / ครั้ง) diluteและให้ IV push ช้าๆ ต้องฟังเสียงหัวใจขณะให้ Calcium ด้วยทุกครั้ง เนื่องจากอาจทำให้ หัวใจหยุดเต้นได้ถ้าให้เร็วๆ

2. ภาวะ Hypoglycemia ถ้าระดับน้ำตาลต่ำ < 60 มก.% ต้องแก้ไขโดยให้ 20-50 %glucose1-2 ml./kg. IV push ควรนึกถึงภาวะตับวายในรายที่มีภาวะน้ำตาลต่ำด้วย

3. ภาวะน้ำเกิน อาจพบได้ในระยะวิกฤต หรือระยะฟื้นตัวของโรค ส่วนใหญ่ถ้าพบในระยะฟื้นตัวของโรคในช่วงที่มีการดูดซึมกลับของพลาสมาที่รั่วออกไปในช่องท้องและช่องปอดเข้าในCirculation อาจรุนแรงจนเกิด Pulmonary Edema หรือ Congestive Heart Failure ได้ผู้ที่มีภาวะน้ำเกินจะมีอาการกระสับกระส่าย อึดอัดแน่นท้องมาก หายใจเหนื่อย ชีพจรเร็วแรง ฟังปอดมีเสียงcrepitation , rhonchi หรือwheezing ต้องให้การรักษาทันทีโดยให้ยาขับปัสสาวะ furosemide 1mg. /kg./ครั้ง IV push หลังให้ยาขับปัสสาวะต้องบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที เป็นเวลา 1 ชั่วโมง เนื่องจากผู้ป่วยอาจช็อกได้

ข้อควรพิจารณาก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน

1. ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชั่วโมง โดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้

2. รับประทานอาหารได้ดี

3. อาการทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน

4. ปัสสาวะจำนวนมาก

5. Hct ลดลงจนเป็นปกติ หรือ Stable Hct ที่ 38 - 40 % ในรายที่ไม่ทราบ Baseline Hct

6. อย่างน้อย 2 วันหลังช็อก

7. ไม่มีอาการหายใจลำบากจากการที่มี Pleural effusion หรือ Ascities

8. เกล็ดเลือด มากกว่า 50,000 เซลล์ / ลบ.ม.ม.

9. ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ

ข้อแนะนำก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน

1. งดออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงการกระทบกระแทกอย่างรุนแรงเป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ หลังออกจากโรงพยาบาลเนื่องจากผู้ป่วยบางรายยังมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำกว่าปกติ

2. ถ้าผู้ป่วยมีอาการปกติให้ไปโรงเรียนได้ หรือทำงานเบา ๆ ได้เนื่องจากพ้นระยะติดต่อแล้ว

3. ถ้ามีคนในบ้านมีไข้สูงให้พามาตรวจอาการเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อไวรัสเดงกี เช่นเดียวกับผู้ป่วย

4. แนะนำให้กำจัดยุงลายและแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ทั้งที่บ้าน โรงเรียน และในชุมชน

เอกสารอ้างอิง

- กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี ฉบับปรับปรุงแก้ไขครั้งที่ 1. ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจและสุจิตรา นิมมานนิตย์ บรรณธิการ.กรุงเทพฯ. 2546.

- ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน.กรุงเทพฯ: ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย, 2547.

- พรทิพย์ ศิริบูรณ์พิพัฒนา. การพยาบาลเด็ก เล่ม 2.โครงการสวัสดิการวิชาการสถาบันพระบรมราชชนก. กระทรวงสาธารณสุข, 2544.

- กองโรงพยาบาลภูมิภาค กองสาธารณสุขภูมิภาค สำนักวิชาการสาธารณสุข.การตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาลและการส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออก.กระทรวงสาธารณสุข, 2541.

- สุจิตรา นิมมานนิตย์. โรคเด็กที่พบบ่อย.กรุงเทพฯ: บริษัทดีไซร์ จำกัด, 2535.