แน่ใจหรือว่า สิ่งที่ทำ คือ palliative care
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ให้ผมไปบรรยายสำหรับบุคลากรในเครือข่ายสถานพยาบาลที่ทำงานด้าน palliative care ๒ เรื่อง คือ Advance Care Plan กับ เป้าหมายของ Palliative Care
เรื่อง Advance Care Plan ที่กำลังมาแรงตอนนี้ ผมเขียนถึงไว้แล้ว ที่นี่
ส่วนเรื่องเป้าหมายของ Palliative Care ซึ่งมีความสำคัญมากเช่นกัน โดยเฉพาะตอนนี้โรงพยาบาลและศูนย์มะเร็งหลายแห่งได้เริ่มทำเรื่องนี้กันมาระยะหนึ่งแล้ว จึงได้เวลาที่ควรจะต้องมาทบทวนกันเสียทีว่า สิ่งที่ดำเนินการไปนั้น ตรงกับหลักการหรือ เนื้อ ของ palliative care มากน้อยแค่ไหน หรือจะเป็นเพียงแค่ น้ำ
ผมจึงขอตั้งคำถามกับทุกคนรวมทั้งตัวเอง ว่า แน่ใจหรือว่า สิ่งที่ทำ คือ palliative care
บางคนคิดว่า palliative care คือ การดูแลที่ตรงข้ามกับ curative treatment เมื่อไม่รู้จะรักษาคนไข้อย่างไรแล้ว ก็หาแพทย์หรือพยาบาลที่พูดเพราะๆหน่อย มานั่งกุมมือคุยกับคนไข้ ไม่ต้องทำอะไรมาก และเลยเถิดคิดไปถึงตัวเลขค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาลที่ลดลง สถานพยาบาลบางแห่งก็ดำเนินโครงการ palliative care ในลักษณะกิจกรรมเดี่ยว เช่น กิจกรรมจิตอาสาเพื่อนข้างเตียงคนไข้ การนิมนต์พระสงฆ์มาโปรดคนไข้ในสถานพยาบาล หรือ การแพทย์ทางเลือก/ผสมผสาน เท่านั้น
ที่กล่าวมาข้างต้นเป็นความจริงเพียงส่วนเดียว หรือ เป็นเพียงมุมเดียวของ palliative care หากดำเนินการเพื่อเป็นจุดเริ่มต้นของระบบบริการด้านนี้ในสถานพยาบาล ก็นับเป็นสิ่งที่ดีมาก ที่สามารถดึงจุดแข็งหรือใช้ทรัพยากรที่ตนเองมีอยู่เป็นจุดเริ่มต้นได้ แต่เมื่อดำเนินงานไปได้ระยะหนึ่งแล้ว การดูแลคนไข้หรือกิจกรรมนั้นเพียงอย่างเดียวคงไม่เพียงพอ เพราะหัวใจของ palliative care อยู่ที่การให้คนไข้และครอบครัวเป็นศูนย์กลาง จึงควรมีทางเลือกให้คนไข้มากกว่ากิจกรรมเดี่ยว และควรพิจารณาในภาพรวมว่า การดูแลรักษาคนไข้แต่ละราย และระบบบริการด้านนี้ของสถานพยาบาลมีองค์ประกอบของ palliative care ครบถ้วนแล้วหรือยัง
สำหรับประเทศไทย ซึ่งระบบบริการด้านนี้ยังอยู่ในระยะเริ่มต้น จึงควรพิจารณาจากองค์ประกอบขั้นต่ำสุดของ palliative care ที่องค์การอนามัยโลกได้กำหนดไว้ว่าอย่างน้อยต้องมี ๓ เรื่อง [1] คือ
๑. การบรรเทาความปวด
๒.การช่วยเหลือด้านจิตใจ
๓.การมีส่วนร่วมของครอบครัวคนไข้
การดูแลรักษาคนไข้แต่ละราย และระบบบริการด้านนี้ของสถานพยาบาล จะต้องแสดงให้เห็นว่า มีองค์ประกอบทั้ง ๓ เรื่องนี้หรือไม่ ดำเนินการอย่างไร และความช่วยเหลือหรือกิจกรรมต่างๆนั้นเพื่อองค์ประกอบเรื่องใด เช่น การนวดเพื่อบรรเทาความปวด จิตอาสาเพื่อการรับฟังปัญหา ความรู้สึกและความกังวลของคนไข้แล้วให้ความช่วยเหลือ หรือ การให้ข้อมูลและรับฟังมุมมองเรื่องการรักษาของคนไข้และครอบครัว เป็นต้น
เมื่อสถานพยาบาลดำเนินการจนมีความพร้อมทั้งบุคลากรและทรัพยากรแล้ว ควรขยายองค์ประกอบทั้ง ๓ เรื่องให้ครอบคลุมมากขึ้น ดังนี้
๑. การบรรเทาความปวด ควรรวมถึงอาการทุกข์ทรมานทางกายอื่นๆ ควรรู้ว่าคนไข้แต่ละรายทุกข์ทรมานกับอาการใดมากที่สุด ซึ่งต้องให้ความสำคัญและให้การดูแลรักษาเป็นลำดับต้นๆ จะต้องแสดงให้เห็นว่า ได้ดูแลรักษาอย่างไร ผลเป็นอย่างไร สถานพยาบาลมีบุคลากรและยาสำหรับการดูแลรักษาอาการต่างๆครบถ้วน เพียงพอหรือไม่ เช่น ยาระงับปวดมอร์ฟีนชนิดรับประทาน เป็นต้น
๒. การช่วยเหลือด้านจิตใจ ควรรวมถึงด้านสังคม และจิตวิญญาณหรือปัญญาทั้งของคนไข้และครอบครัว จะต้องแสดงให้เห็นว่า ปัญหาต่างๆเหล่านี้ได้รับความสนใจ ประเมินและให้ความช่วยเหลือสนับสนุนอย่างไร ผลเป็นอย่างไร สถานพยาบาลได้เตรียมบุคลากรให้มีประสบการณ์และจัดทรัพยากรสำหรับเรื่องเหล่านี้อย่างไร
๓. การมีส่วนร่วมของครอบครัว ควรรวมถึงตัวคนไข้เองด้วย ซึ่งความจริงแล้วเป็นคนสำคัญที่สุด โดยเฉพาะแผนการดูแลรักษาตนเองล่วงหน้า หรือ advance care plan ซึ่งต้องแสดงให้เห็นว่า มีผู้รับรู้ ให้ความสำคัญ ปฏิบัติตามหรือไม่ และผลเป็นอย่างไร สถานพยาบาลได้เตรียมบุคลากรและทรัพยากรสำหรับเรื่องนี้อย่างไร
การดำเนินการตามองค์ประกอบที่กล่าวมา ก็เพื่อเป้าหมายสูงสุดของ palliative care ซึ่งก็คือ คุณภาพชีวิตที่ดีระดับหนึ่งตามสภาพของคนไข้และครอบครัวในแต่ละระยะ ตามคำนิยาม palliative care ขององค์การอนามัยโลก [2] ที่หมายถึง การจัดการที่มุ่งเพิ่มคุณภาพชีวิตของคนไข้ที่กำลังเผชิญความเจ็บป่วยที่คุกคามถึงชีวิตและครอบครัว โดยการป้องกัน และบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆให้ ทั้งจากการวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ การประเมินอย่างแม่นยำ การดูแลรักษาความปวดและปัญหาอื่นๆ ทั้งทางกาย จิต สังคม และปัญญาอย่างครบถ้วน
เอกสารอ้างอิง
[1] World Health Organization. National cancer control programmes: Policies and Managerial Guidelines; 2002.
[2] World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. 2002 [cited 2011]; Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
ความเห็น (31)
ผมใช้คำว่า การดูแลผู้ป่วยที่ตายแน่ๆ
หรือ dead man walking total care
@ ศุภรักษ์ 
งั้นก็คนไข้ทุกคนน่ะสิครับ
@ พี่เต็ม ใจจริงอยากจะ campaign ทั้งสามด้านในทุก รพ. ไม่ว่าจะมีหรือไม่มี palliative care ด้วยซ้ำไป และเลยไปถึงเรื่อง advance care planning หรือการพูดคุยเรื่อง goal of care ในทุกๆ case ด้วยครับ
ที่เป็นงั้นเพราะว่า ผมไม่คิดว่าที่ไทยจ่ายยา opioid น้อยกว่า global mean 6 เท่า จะเกิดจากกลุ่มคนไข้ terminal เท่านั้น แต่เป็นการละเลยเรื่อง symptom control ด้วยไหม ข้อมูลเรื่อง what we teach in medical school อาจจะ back up hypothesis นี้หรือไม่
เรียนอาจารย์หมอที่นับถือ
- ปัจจุบันชอบใช้คำพูด "องค์รวม" แต่ไม่แน่ใจว่าทำได้จริงหรือเปล่า เพราะงานกระดาษเยอะมาก เวลามีการนิเทศก็นิเทศกระดาษ คุณภาพการให้บริการจึงไม่ค่อยเต็มร้อยค่ะ
- ก็เคยได้ยินแค่เนี่ยครับ
บางคนคิดว่า palliative care คือ การดูแลที่ตรงข้ามกับ curative treatment เมื่อไม่รู้จะรักษาคนไข้อย่างไรแล้ว ก็หาแพทย์หรือพยาบาลที่พูดเพราะๆหน่อย มานั่งกุมมือคุยกับคนไข้ ไม่ต้องทำอะไรมาก และเลยเถิดคิดไปถึงตัวเลขค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาลที่ลดลง สถานพยาบาลบางแห่งก็ดำเนินโครงการ palliative care ในลักษณะกิจกรรมเดี่ยว เช่น กิจกรรมจิตอาสาเพื่อนข้างเตียงคนไข้ การนิมนต์พระสงฆ์มาโปรดคนไข้ในสถานพยาบาล หรือ การแพทย์ทางเลือก/ผสมผสาน เท่านั้น
- มาแซวครับ
- จริงๆแล้วเรื่องการให้ความช่วยเหลือด้านจิตใจ สังคมและจิตวิญญาณก็น่าสนใจนะครับ
- ขอบคุณครับ
- ชื่อน่ากลัวจังครับ
- ถ้าคนไข้หรือญาติแอบมาได้ยินคงอึ้งนะครับ
- ที่ผมอ้าง เป็น palliative care ของมะเร็ง บริบทจึงเน้นเรื่องความปวด แต่ non cancer ผมก็ยังเห็นว่า เราก็ยังละเลยการดูแลรักษาอาการ อยู่มาก
- วันนี้ผมเจอคนไข้ไม่ถ่ายมาอาทิตย์นึงแล้ว ขอโทษ ....ขี้เกือบจะเรียงมาถึงกระเพาะ อยู่แล้ว
- เห็นด้วยครับ เดี๋ยวนี้เราเน้นเอกสารมากไป เขียนกันจนไม่อยากอ่านแล้ว
- องค์รวม เดี๋ยวนี้ ผมไม่ค่อยกล้าพูด เพราะกลัวคนจะคิดว่าผมเป็นนักการเมือง คือ พูดหรูแต่ทำไม่ได้ ๕๕๕
หากทั้ง 3 ข้อ ทำงานได้ครบถ้วนและสัมพันธ์กัน ความเจ็บป่วย (คนไข้ทุกข์กาย ญาติทุกข์ใจ) ต้องหายได้อย่างแน่นอนครับ (ทุกคนสบายใจ)
- ใช่ครับ ประเด็นจิตสังคมปัญญา เป็นหนึ่งในสามประเด็นหลักท่ีต้องจัดการให้คนไข้และครอบครัวครับ
- แต่ประเด็นนี้ มีจุดอ่อนตรงที่ ไร้เจ้าภาพเป็นตัวเป็นตน จึงเกิดสภาพ ต่างคนต่างทำ แนะนำขัดแย้ง ครับ
- อาจารย์เน้นประเด็นสำคัญให้เลยนะครับ มันต้องสัมพันธ์กันด้วย
- ขอบคุณครับ
ขอบพระคุณที่ให้ความกระจ่างแก่จิตใจ......
หนูคงยังต้องแอบเรียนรู้กับอาจารย์ต่อไปนะคะ
ประเด็นที่ 1 และ 3 ปฏิบัติได้ในการทำงานปกติและทุกวันนี้ ทั้ง แพทย์ และพยาบาลดูแลกันมากขึ้นนะค่ะในมุมมองของตัวเอง
โดยเฉพาะอย่างยิ่งข้อหนึ่ง เรื่องการจัดการอาการเพราะเห็นชัดเจนและเป็นสาเหตุที่ผู้ป่วยกลับมาหาเราแต่ปัญหาคือการจัดการกับ
ปัญหาที่พอดีกับอาการ เช่น การปรับยาในขนาดที่เหมาะสม การต้องใช้ ออกซิเจนหรือปล่าวกรณีหอบเหนื่อยสำหรับเรื่องการขับ
ถ่ายเป็นประเด็นที่ลืมบ่อยเหมือนกันค่ะต้องยอมรับเหมือนกันจะนึกได้กรณีที่ผู้ป่วยกระสับกระส่ายแล้วหาสาเหตุไม่ได้ในผู้ป่วยที่ไม่
รู้สึกตัวหรือใส่ท่อหายใจ
ประเด็นที่ 2 จะเป็นปัญหาที่ต้องใช้เวลานานในการค้นหาปัญหา บางปัญหาต้องใช้หลายองค์ประกอบในการแก้ไข ต้องใช้พลังภาย
ในของผู้ดูแลมากเลยเป็นปัญหาที่ได้รับการดูแล น้อย
อิทัปปัจจยตา ค่ะ
- ไม่ต้องแอบหรอกครับ
- เป็นการเรียนรู้ร่วมกัน
ประเด็นแรก
- ในฐานะแพทย์ ผมรู้สึกว่า เป็นความรับผิดชอบของแพทย์มากๆเลย เราก็ยังทำได้ไม่ดีครับ เรากำลังพยายามผลักดันเรื่องนี้ในกลุ่มโรงเรียนแพทย์อยู่
- ผลสำรวจจาก extern ทั่วประเทศกำลังจะออกมาครับ เห็นแล้วหนาว คงต้องสังคายนาเรื่องนี้ยกใหญ่
ประเด็นที่สอง
- ผมว่าบ้านเราทำได้ดี มีต้นทุนทางสังคมดี และมีพยาบาลที่ใส่ใจ ผมห่วง ๒ เรื่องในประเด็นนี้ คือ ต่างคนต่างทำ กับ การเอาสิ่งที่เราชอบหรือคิดว่าดีไปยัดใส่คนไข้
ประเด็นที่สาม
- สำหรับเองผมคิดว่า นี่เป็นประเด็นที่ตกหล่นมากที่สุด โชคดี ตอนนี้มีกระแสกม.มาให้เกาะ เราจึงต้องฉวยโอกาสครับ ช่วยๆกันหน่อยนะครับ
แม้จะเป็นระยะสุดท้ายแต่...ถ้าเขายังมีหว่ง..และยังมีความหวังว่าจะอยู่ต่อได้
เราก็ต้องให้เขาหวังต่อไปใช่ไหมค่ะ..แล้วเราจะบอกเขาอย่างไร........
หนูไม่รู้ว่าเขาเตรียมใจไว้แค่ไหน..ไม่กล้าถาม..และไม่มีใครกล้าบอก
ถ้าวันนั้มาถึงหนูไม่อยากให้เขาหมดลมหายใจทั้งที่ยัง......มีห่วงกังวล
และความที่อยู่ไกลเราอาจไม่ได้..ดูใจกัน.. พรุ่งนี้หนูจะไปเยี่ยมที่กทม.
เอาเพลงสุนทราภรณ์ไปให้ฟังค่ะ...พี่เขาอยากฟัง.....คงทำได้แค่นั้น
- แล้วถ้าสมมุติว่ามันไม่เป็นอย่างที่หวัง เขายังอยากจะทำอะไรหรือหวังอะไรรองลงมาบ้างมั้ยครับ
- ผมว่าเราน่าจะถามได้
พรุ่งนี้...หนูจะลองถามค่ะ
ขอบคุุณมากๆนะคะ..หนูได้
แรงบันดาลใจจากงานเขียน
ของอาจารย์และอจ.สกล
เป็นวิทยาทานจริงๆค่ะ....
- แนะนำว่า อย่าตั้งใจจะไปถามคำถามนี้ อย่าตั้งใจว่าจะไปช่วยเขา
- ขอให้ไปเป็นเพื่อน ฟังให้มากๆนะครับ แล้วเมื่อมีจังหวะเวลา ค่อยหยอดคำถามแนวนี้ครับ
- ขอบคุณครับ ที่เห็นประโยชน์
- สวัสดีค่ะ อาจารย์หมอเต็ม
- อยากเชิญอาจารย์ พาทำ Cops palliative ตามกิจกรรมที่บันทึกน้องมะปรางค์อ่ะค่ะ
- http://www.gotoknow.org/blog/pr4u/440915
- เพราะอยากเริ่มงานนี้ ที่โรงบาลพี่แดงน่ะค่ะ
- ขอบคุณค่ะ
- สวัสดีครับพี่แดง
- ผมคุยเรื่อง CoP Palliative Care กับน้องมะปรางแล้ว แต่เนื่องจากตอนนี้ ผมยังอยู่ในสถานะนินจา...คือ ผลุบๆโผล่ๆ ไม่สม่ำเสมอใน G2K จึงกลัวทำแล้วจะไม่ต่อเนื่อง ถ้ามีผู้ใดสนใจจะนำกลุ่ม รวบรวม ผมก็ยินที่เข้าร่วมนะครับ
- ต้องรอให้ผม หมดภาระ ปีหน้าเสียก่อน ผมรับปากกับน้องมะปรางไปแล้วว่าจะดูแลตรงนี้ให้ เพราะ อยากทำมากกก และเป็นงานที่นั่งทำอยู่กบบ้านได้ครับ
- ตอนนี้ พี่มีอะไรจะให้ผมช่วย ก็บอกได้นะครับ ผมว่าพี่เริ่มไปแล้ว เพียงแค่เราติดตามและปรับ ก็จะไปได้สวยครับ ผมเชื่อในพื้นฐานและภูมิปัญญาของคนไทย
จะรอ อาจารย์ค่ะ
จริงด้วย ครับ เราทุกคน เป็น dead man walking
งั้น การศึกษา
1 เรื่องการปล่อยวาง
2 การ ไม่ ยึดมั่นถือมั่น
3 การนึกถึงเรื่องดีๆ ในอดีต
4 การสั่งเสีย
5 การขอโทษ
6 การให้อภัย
7 การขอบคุณ
8 การทำสิ่งที่ คาใจ
9 การสัมผัสทางกาย โอบกอด นวด
10 การฝึกสมาธิ แบบต่างๆ
ที่ผม ให้ คนไข้ใกล้ตายทำ
ผมก็ และ คนทุกคน ในโลกนี้ ควรทำด้วย ว่าแล้ว ไปกอดลูก และ ให้ภรรยานวดดีกว่าอิๆ
- มาเป็นรายการเลยนะครับ
- ขอบคุณครับที่สรุปให้
อาจารย์ค่ะถ้าได้ลงเต็มตัวในเรื่อง CoP Palliative Care อย่าลืมหนูนะค่ะ
ขอบคุณค่ะ
อาจารย์ค่ะถ้าได้ลงเต็มตัวในเรื่อง CoP Palliative Care อย่าลืมหนูนะค่ะ
ขอบคุณค่ะ
เห็นด้วยกับหลักการทั้งสามคะ
๑. การบรรเทาความปวด
๒.การช่วยเหลือด้านจิตใจ
๓.การมีส่วนร่วมของครอบครัวคนไข้
คิดว่าตัวชี้วัดของงาน Palliative น่าจะเป็น = Quality of care / Cost
น่าจะมีใครช่วยสรุปเป็นมาตรฐานเดียวกันคะว่า อะไรบ้างนับเป็น Quality of care อะไรบ้างนับเป็น Cost
แต่ละหน่วยจะได้ประเมิน เปรียบเทียบ กันได้
(หรืออาจมีแล้ว แต่หนูตกข่าวคะ)
ส่วนที่อยากฝากให้ช่วยกันคิดคะ คือ จุดเปลี่ยนผ่านจาก curative เป็น palliative ทำอย่างไรให้ราบรื่นไร้ตะเข็บ
เพราะมิฉะนั้น แพทย์หรือพยาบาลที่ทำงานด้านนี้ จะกลายเป็นสัญลักษณ์เป็นยมทูตอะไรอย่างนั้นคะ
ฐาณิญา วิสารวัฒนา
ขอสมัครมาร่วมสนทนากับทีมด้วยนะคะ...ถือว่าขอร่วมเรียนรู้ด้วยคน.....ขอบคุณค่ะ
เป็นบันทึกของอาจารย์ที่ต้องกลับมาอ่านหลายรอบเพราะกลัวตัวเองหลงประเด็น
ขอบคุณอจ.ค่ะที่แบ่งปันความดีงามให้รับรู้
เริ่มset palliative care ที่รพ.เป็นรพช.30เตียง
ใช้แบบประเมินอาการESAS (Edmonton symptom assessment system)
มองอาการผู้ป่วยทุกด้านค่ะ ไม่ได้มองpainอย่างเดียว
(ขอแลกเปลี่ยนนะคะ)