ความเป็นไปได้ของการตรวจรังสีวิทยาหลอดเลือดผู้ป่วยนอกในบริบทไทย
OPD Angiogram is possible in Thai perspective
เอนก สุวรรณบัณฑิต วท.บ., ศศ.ม., ปร.ด.(กำลังศึกษา)
ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
เอนก สุวรรณบัณฑิต. ความเป็นไปได้ของการตรวจรังสีวิทยาหลอดเลือดผู้ป่วยนอกในบริบทไทย. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553 ; 4(2) : 124-133
การตรวจรังสีหลอดเลือด (angiogram) เป็นหัตถการทางรังสีวิทยาเพื่อการแสดงภาพของหลอดเลือดสำหรับการวินิจฉัยโรคต่างๆ ของหลอดเลือด โดยรังสีแพทย์เพื่อค้นหาพยาธิสภาพต่างๆ ของหลอดเลือด เช่น การอุดตัน การตีบ หลอดเลือดโป่งพอง หรือความผิดปกติอื่นๆ ภาพทางรังสีที่ได้จะช่วยในการวินิจฉัยและกำหนดแนวทางในการรักษาแก่ผู้ป่วย ซึ่งอาจเป็นการผ่าตัดหรือรังสีร่วมรักษาก็ได้ การตรวจรังสีหลอดเลือดนั้นสามารถตรวจได้กับเส้นเลือดในระบบหมุนเวียนโลหิตทั้งร่างกาย ได้แก่ เส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมอง ลำตัว และรยางค์ต่างๆ รวมไปถึงการตรวจเส้นเลือดดำอีกด้วย โดยทั่วไปการตรวจนี้มีความรุนแรง (invasive procedure) ดังนั้นผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้าพักในโรงพยาบาลก่อนการตรวจเพื่อการเตรียมตัวก่อนการตรวจและพักฟื้นหลังการตรวจ 1 วัน ซึ่งได้เกิดเป็นปัญหาหนึ่งในการบริหารจัดการผู้ป่วย โดยปัจจุบันโรงพยาบาลต่างๆ มีอัตราการครองเตียงเต็ม ไม่สามารถให้ผู้ป่วยเข้าพักในโรงพยาบาลได้ตามวันที่นัดตรวจ จำเป็นต้องเลื่อนนัดหมาย และทำให้การใช้ห้องตรวจรังสีวิทยาหลอดเลือดว่างลง ดังนั้นจึงได้มีแนวคิดในการตรวจรังสีวิทยาหลอดเลือดเป็นกรณีผู้ป่วยนอก โดยการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือดส่วนใหญ่ได้ปรับท่าทีไปเลือกใช้การตรวจทดแทนที่ไม่รุนแรง เช่น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด (CT angiography) หรือการตรวจสนามแม่เหล็กไฟฟ้าหลอดเลือด (MR angiography) ซึ่งไม่จำเป็นต้องนอนพักค้างในโรงพยาบาล และให้ผลการวินิจฉัยที่แม่นยำ อย่างไรก็ตามในปัจจุบันมีเพียงการตรวจรังสีวิทยาหลอดเลือดสมอง (cerebral angiography) เท่านั้นที่ยังจำเป็นต้องได้รับการตรวจด้วยวิธี angiography เนื่องจากยังเป็นมาตรฐาน (gold standard procedure) ในการวินิจฉัยหลอดเลือดสมอง
การตรวจรังสีหลอดเลือดในผู้ป่วยนอก (outpatient angiogram) ได้เริ่มมีในโรงพยาบาลตั้งแต่ปลายยุค 19801-12 โดยต้องมีการศึกษาความเป็นไปได้และความปลอดภัยของระบบการเคลื่อนย้าย (ambulatory delivery) ซึ่งได้มีการแนะนำสำหรับหัตถการทางหลอดเลือดแขนขาต่างๆ 1-12 แนวทางที่สำคัญก็คือการเตรียมผู้ป่วยก่อนการตรวจ แนวทางการติดต่อกับแผนกผู้ป่วยนอก การเข้ารับการทำหัตถการ และแนวทางการสังเกตอาการภายหลังการตรวจ ซึ่งมีรายงานหลายชิ้น ระบุถึงการที่ผู้ป่วยต้องนอนราบอย่างน้อย 1-2 ชั่วโมง15,16 เพื่อสังเกตอาการต่างๆ ได้แก่ ความดันโลหิต ชีพจร และสังเกตตำแหน่งของ puncture site เพื่อดูการหยุดของเลือด และการประเมิน neurological assessment และในรายงานบางชิ้นแนะนำว่าผู้ป่วยสามารถที่จะกลับบ้านโดยได้โดยไม่ต้องพักค้างในโรงพยาบาล หลังจากการตรวจเสร็จสิ้น 4 ชั่วโมง13 ขณะที่บางชิ้นยังคงเสนอให้เป็นที่ 6-8 ชั่วโมง2,17 อย่างไรก็ตามมีรายงานของหัตถการที่ทำการตรวจด้วย 3 Fr catheter ซึ่งทำให้แผล pucture มีขนาดเล็ก ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้เมื่อพักฟื้น 2 ชั่วโมงหลังการตรวจ16 อีกทั้งยังได้มีรายงานในหัตถการขั้นสูงเช่น carotid stenting1 ,PTA of kidneys or legs , percutaneous implantation of biliary stent10 , coronary angiography13,19 , coronary angioplasty11 ด้วย งานวิจัยหลายชิ้นนำเสนอถึงผลกำไรทิ่เพิ่มขึ้นจากผู้ป่วยนอก จากการสืบค้นในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ได้มีการทำหัตถการนี้ในผู้ป่วยนอกในประเทศสิงคโปร์ที่โรงพยาบาล Tan Tock Seng18 อย่างไรก็ตาม สิ่งที่ต้องคำนึงถึงอย่างมากก็คือภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงภายหลังการตรวจรังสีหลอดเลือด โดยมีรายงานอัตราการเกิดที่ต่ำ15,16 โดยทั่วไปภาวะแทรกซ้อนจะเกิดภายใน 2 ชั่วโมงภายหลังการตรวจ9
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่
ปัจจุบันผู้ป่วยโรคหลอดเลือดมีจำนวนเพิ่มมากขึ้น โดยผู้ป่วยที่มีความจำเป็นในการวินิจฉัยโดยการตรวจหลอดเลือดโดยตรง ซึ่งร่วมตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์หลอดเลือด (digital subtraction angiography) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการแสดงภาพเส้นเลือดที่มีรายละเอียดสูง รวมไปถึงการสร้างภาพ 3 มิติของหลอดเลือด และมีโปรแกรมการวัดขนาดและวิเคราะห์ต่างๆ ซึ่งเป็นเทคโนโลยีที่ทันสมัยและจะช่วยในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษาให้มีความถูกต้อง แม่นยำยิ่งขึ้น หากแต่ด้วยปริมาณผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น และระบบการเข้าพักในโรงพยาบาล (admission) ทำให้ไม่สามารถบริการผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ในบางครั้งผู้ป่วยที่ได้รับนัดแล้วไม่สามารถเข้าตรวจได้เนื่องจากทางโรงพยาบาลไม่มีเตียงว่างสำหรับผู้ป่วย จำเป็นต้องเลื่อนการตรวจออกไปอีก ทำให้เกิดความล่าช้าและนำไปสู่ความไม่พึงพอใจแก่ผู้ป่วย ดังนั้นแนวทางในการให้บริการด้านรังสีวิทยาหลอดเลือดในประเทศไทยจึงต้องมองมุมใหม่ผ่านการศึกษาความเป็นไปได้ของการตรวจวินิจฉัยแก่ผู้ป่วยในระบบผู้ป่วยนอก (outpatient angiogram) เพื่อรองรับผู้ป่วยที่มารอรับการรักษาและเพื่อเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพเชิงระบบในการบริการแก่ผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว และมีคุณภาพทางการแพทย์ ดังเช่นโรงพยาบาลในระดับสากล โดยมุ่งเน้นการเสริมสร้างศักยภาพของระบบการทำงานเพื่อรองรับผู้ป่วยทั่วไป
วัตถุประสงค์ของการตรวจแบบผู้ป่วยนอก
แนวทางการดำเนินการ
1. ผู้ประสานงานให้ข้อมูลเกี่ยวกับตรวจวินิจฉัยแบบผู้ป่วยนอกแก่ผู้ป่วยหรือญาติที่ได้รับการตัดสินใจให้เข้ารับการตรวจวินิจฉัยระบบหลอดเลือด
2. หากผู้ป่วยมีความประสงค์จะเข้ารับการตรวจวินิจฉัยระบบหลอดเลือดแบบผู้ป่วยนอก ซึ่งเปิดให้บริการในเวลาราชการ ผู้ประสานงานจะทำการนัดเวลาในการตรวจ แนะนำการติดต่อกับระบบผู้ป่วยนอก (OPD registration) และติดต่อกับส่วนงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง
1) การทำหัตถการทางรังสีจะให้การบริการโดยใช้ห้องห้องตรวจทางรังสีหลอดเลือดระบบประสาท (bi-plane digital subtraction angiography)
3. การทำหัตถการจะกระทำโดยทีมรังสีแพทย์ และบุคลากรของหน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือด
4. ผู้ประสานงานจะประสานกับแพทย์เจ้าของไข้ การส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดไปพักฟื้นเพื่อสังเกตอาการ 4-6 ชม. หลังจากครบตามเวลา รังสีแพทย์จะเป็นผู้ประเมินเพื่ออนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้
ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย
เกณฑ์ในการคัดเลือก (Inclusion Criteria)
การสนับสนุนจากโรงพยาบาล
การเตรียมตัวเพื่อการตรวจรังสีหลอดเลือด
สำหรับผู้ป่วยจะต้องเตรียมตัวก่อนการตรวจดังนี้
ข้อควรระวัง
จากการนำร่องโครงการ outpatient angiogram ณ หน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือด สาขาวิชารังสีวินิจฉัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ซึ่งเป็นโรงเรียนแพทย์ ตั้งแต่ปี 2007 ถึงปี 2010 พบว่ามีผู้ป่วยรับการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น หากแต่ผู้ป่วยที่ยินยอมเข้าร่วมโครงการมีจำนวนน้อยมาก คิดเป็น 1.58% เท่านั้น
|
จากผลของโครงการนำร่องนั้นผู้ป่วยไม่เลือกเข้าร่วมโครงการแม้รังสีแพทย์จะเป็นผู้ให้คำปรึกษาและแนะนำผู้ป่วยแล้ว ซึ่งอาจพิจารณาเหตุผลได้จากประเด็นการรับรู้ความเสี่ยง21 (Perceived risk) ในการมารับบริการผู้ป่วยรย่อมต้องสืบหาข้อมูลต่างๆเพื่อปกป้องความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับตนเองในการมารับบริการนั้น ซึ่งในทางจิตวิทยาสพิจารณาความเสี่ยงออกได้เป็น 6 ด้านได้แก่
1) ความเสี่ยงเชิงหน้าที่ (functional risk) เป็นความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในกระบวนการให้บริการ คือความเชื่อถือว่ารังสีแพทย์และทีมงานสามารถให้บริการตามหน้าที่ถูกต้องตามขั้นตอนพียงใด
2) ความเสี่ยงทางกายภาพ (physical risk) เป็นความเสี่ยงที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ด้วยตนเอง เช่น สถานที่ ความทันสมัยของเครื่องมือ อุปกรณ์ต่างๆ
3) ความเสี่ยงทางการเงิน (financial risk) เป็นความเสี่ยงต่อการจ่ายที่ไม่ได้คาดคิด เช่น รายจ่ายหากเกิดภาวะแทรกซ้อน หรือจำเป็นต้องเข้าพักในโรงพยาบาล ซึ่งผู้ป่วยไม่ได้วางแผนการจ่ายเช่นนั้นล่วงหน้า
4) ความเสี่ยงทางสังคม (social risk) เป็นความเสี่ยงที่เกิดจากการเลือกรับบริการจากโรงพยาบาลซึ่งมีภาพลักษณ์ที่ดีซึ่งมีความเสี่ยงน้อยกว่าโรงพยาบาลที่มีภาพลักษณ์ด้อยกว่า
5) ความเสี่ยงเชิงจิตวิทยา (psychological risk) เป็นความเสี่ยงที่ผู้ป่วยเลือกที่จะเชื่อใจ และคาดหวังความพึงพอใจจากการได้รับการตรวจวินิจฉัย
6) ความเสี่ยงด้านเวลา (time risk) เป็นความเสี่ยงต่อการสูญเสียเวลาเนื่องจากการไปรับบริการนั้นๆ ว่ามีความคุ้มค่ากับเวลาที่เสียไปหรือไม่ ได้ผลการตรวจตามที่ต้องการหรือไม่
จากปัจจัยด้านการรับรู้ความเสี่ยงทั้ง 6 ด้านจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยสามารถเชื่อมั่นได้ถึงการจัดการความเสี่ยงด้านหน้าที่ ด้านกายภาพ สังคม จิตวิทยาและเวลา ในขณะที่ความเสี่ยงทางการเงินในการจ่ายที่ไม่ได้คาดไว้ล่วงหน้าเป็นประเด็นสำคัญ เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนทางรังสีเป็นสิ่งที่อาจเกิดขึ้นได้ ดังนั้นผู้ป่วยจึงยังคงรับรู้ความเสี่ยงนี้ และทำให้ตัดสินใจไม่เลือกการเข้าร่วมโครงการ เนื่องจากหากเข้าพักในโรงพยาบาลตามระบบปกติ เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนก็จะได้รับการดูแลรักษาได้อย่างทันท่วงที และค่าใช้จ่ายต่างๆ จะทราบล่วงหน้า ทำให้การเตรียมตัวมีความพร้อมและผู้ป่วยไม่ได้รู้สึกเสี่ยง ซึ่งเมื่อพิจารณาบริบทนี้จะพบว่าสำหรับการตรวจนี้ในต่างประเทศมีความสำเร็จนั้นเหตุผลหนึ่งคือค่าห้องในโรงพยาบาลนั้นมีราคาสูง หากผู้ป่วยพักค้างในโรงพยาบาลจะมีค่าใช้จ่ายที่สูง ดังนั้นโรงพยาบาลในต่างประเทศจึงได้มีแนวทางจัดการต่อความเสี่ยงที่มีเพื่อให้ผู้ป่วยมีการรับรู้ถึงการให้ความสำคัญกับประเด็นความเสี่ยงต่างๆ และมุ่งเน้นการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยที่แตกต่างกัน โดยอาจจำแนกผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มตามความแตกต่างของการรับรู้ความเสี่ยง (the perception of risk varies) โดยแบ่งออกเป็น
ผู้ป่วยที่เป็นผู้รับรู้ความเสี่ยงต่ำจะเป็นกลุ่มหลักที่ปฏิเสธการเข้าร่วมโครงการ รังสีแพทย์ผู้ให้คำปรึกษาแม้จะได้ให้ข้อมูลของหัตถการ ความเสี่ยง และโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างละเอียดแล้วก็ตามจะต้องพิจารณาการรับรู้ความเสี่ยง (Measurement of perceived risk) ของผู้ป่วยเพื่อทราบถึงความเสี่ยงที่ผู้ป่วยยังวิตกกังวล และนำไปสู่การจัดการผู้ป่วย (case management) เป็นรายๆ ไป
การแก้ไขความเสี่ยงที่ผู้ป่วยรับรู้นี้สามารถกระทำได้โดยผ่านการควบคุมคุณภาพการให้บริการและนำเสนอข้อมูลแก่ผู้ป่วย ซึ่งควรจะนำเสนอให้ตรงกับแนวทางที่ผู้ป่วยได้ดำเนินการเพื่อป้องกันความเสี่ยงของตนเอง โดยทั่วไปผู้ป่วยมีแนวทางในการป้องกันความเสี่ยงในการรับบริการ ได้แก่
สรุป
การตรวจรังสีวิทยาหลอดเลือดแบบผู้ป่วยนอกนั้นในบริบทของสังคมไทยนั้นมีความเป็นไปได้ไม่มากนัก เนื่องจากผู้ป่วยยังรับรู้ความเสี่ยง และกระบวนการในการป้องกันความเสี่ยงของผู้ป่วยยังไม่หลากหลาย ความเชื่อมั่นต่อคุณภาพการบริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ดังเช่นโรงเรียนแพทย์ ก็ยังไม่สามารถสร้างความเชื่อมั่นแก่ผู้ป่วยได้โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีทางเลือกสูง นั้นคือเป็นผู้ป่วยกลุ่มที่เป็นผู้รับรู้ความเสียงต่ำ ดังนั้นการตรวจรังสีวิทยาหลอดเลือดแบบผู้ป่วยนอกจึงเป็นเพียงทางเลือกหนึ่งที่มีไว้สำหรับผู้ป่วยที่เป็นผู้รับรู้ความเสี่ยงสูง การแก้ไขความเสี่ยงทางจิตวิทยาเหล่านี้เป็นแนวทางสำคัญสำหรับการจัดการความเสี่ยงที่โรงพยาบาลทุกแห่งจะต้องคำนึกถึงเพื่อคุณภาพการบริการโดยภาพรวมอยู่แล้ว
เอกสารอ้างอิง
ไม่มีความเห็น